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Les traitements associ s au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses.

juliet
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Les traitements associ s au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses.

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Presentation Transcript

    1. Les traitements associés au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses. Antoine Baudet – Claire Wintenberger

    2. Introduction Traitement des endocardites infectieuses : Antibiothérapie adaptée prolongée, Traitement des défaillances, Chirurgie ? Autres thérapeutiques spécifiques ? Place de l’anticoagulation.

    3. Traitements médicaux ANTIBIOTIQUES +++++ Place des anticoagulants : la théorie POUR : Thromboses, emboles septiques : morbi-mortalité. CONTRE : Favorise emboles septiques ? Favorise diffusion bactérienne ? Risque hémorragique ++

    4. Place des anticoagulants curatifs ? Brusch et al, 2007 (eMedecine.com) Bénéfice/risque ? Although thrombosis is a key element of IE, anticoagulation with heparin (Coumadin) is controversial. NON : Indeed, evidence indicates patients who are anticoagulated have worse outcomes than those who are not anticoagulated. Patients who are treated with anticoagulation appear to have a higher rate of intracerebral bleeding. MAIS : If an established reason for anticoagulation (eg, deep venous thrombosis, presence of a mechanical prosthetic valve) exists, a standard regimen of anticoagulation should be followed. Anticoagulants (héparine) poursuivis si (Habib, 2001) : ACFA, Valves mécaniques, Ischémie de membre (embole artérielle), MTEV.

    5. Place des anticoagulants En PREVENTIF ??????

    6. Chirurgie ? Pourquoi opérer ? ERADIQUER le foyer infectieux, REPARER la destruction valvulaire ou périvalvulaire, PREVENIR : Les complications, La rechute de l’infection.

    7. Opérés : combien ?

    8. Pourquoi opérer ?

    9. Indications chirurgicales Hémodynamiques, Bactériologiques, Emboliques.

    10. Indications hémodynamiques Insuffisance cardiaque congestive : OAP non contrôlé par traitement médical, Choc cardiogénique. Destruction endocarde : IA massive, IM massive, Perforation septale. Obstruction valvulaire (végétation). BAV. Ischémie myocardique (compression coronaire).

    13. Indications bactériologiques Infection non contrôlée sous antibiothérapie adaptée (J7-10) : Fièvre, Persistance hémocultures + (sans foyer infectieux extra-cardiaque), Croissance végétation, Foyer inaccessible aux antibiotiques seuls : abcès, faux anévrismes, Fistulisation. Selon le pathogène : Virulents : levures, S. aureus, Résistants : bactéries multi-résistantes, Coxiella sp, Brucella sp.

    14. Indications emboliques PREVENIR les emboles septiques

    15. Indications emboliques Embolie systémique : 1/3 des cas dont 21% asymptomatiques Indication chirurgicale évaluation du risque embolique, au cas par cas. Risque embolique : Végétation > 15 mm Mobilité importante de la végétation Évolutivité sous ttt Traitement ATB < 2 sem Mitrale ou Aortique

    16. Indications emboliques Facteurs prédictifs d’embolie (analyse multivariée) Thuny, Circulation, 2005 : Taille de végétation > 15 mm (OR = 9) Végétation très mobile (OR = 2,4) Germes : Streptococcus bovis ou S. aureus Délai de survenue : dans les 15 premiers jours de prise en charge

    17. La « grosse » végétation

    18. Indications emboliques Végétation ayant embolisée : embols systémiques (attention si AVC !!!!), prévention du risque de récidive embolique. Végétations volumineuses > 15 mm, voire > 10 mm, mobile, dans les 15 1ers jours (Hoen, 2008). Embolies pulmonaires récidivantes sur endocardite tricuspide. MAIS CI en cas de : complications neurologiques graves (troubles de conscience AVC hémorragique.

    19. Cas particuliers Endocardite sur prothèse valvulaire : Morbi-mortalité importante, Indications chirurgicales plus larges : Systématique si EI précoce (< 2 mois post-op), Désinsertion de prothèse, Mêmes critères décisionnels sinon.

    20. Principes techniques 2 temps : 1 : débridement tissus nécrosés : Limiter traumatismes per-op, Prélèvements ++++ 2 : réparation/remplacement valvulaire : Plasties (valve mitrale ++), Prothèses biologiques/mécaniques.

    21. Délais ??? Précoce : + : Minimise destruction valvulaire, Patients moins graves ; - : Chirurgie septique. Tardive : - : Destruction valvulaire avancée, Patients parfois trop graves ; + : « stérile »

    25. Délais ???

    26. Délais ???

    27. Conclusion Indications chirurgicales CLAIRES en phase aigue d’endocardite infectieuse : Insuffisance cardiaque grave, Lésions para-valvulaires extensives dont abcès, Échec bactériologique sous ATB adaptée, Microbiologiques : fongiques, germes résistants. Emboliques : récidive embolique sous ATB.

    28. Conclusion Indications chirurgicales discutées : Végétation volumineuse > 15 mm, AVC embolique (risque opératoire), S. aureus. NON indications opératoires : Choc septique ou sepsis sévère, AVC volumineux avec troubles de conscience, Complications graves de pronostic très défavorable.

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