Studenterundervisning 11. semester

1. Studenterundervisning 11. semester Børne- og Ungdomspsykiatri v/1. reservelæge, dr.med., klinisk lektor Marlene B. Lauritsen

2. Opgaver og emner2. undervisning • Opgaver 6, 11, 13, 15, 16 • Lærebog: Kap. 12, 14-16 • Angst • OCD (obsessiv-kompulsiv tilstand) • Tics og Tourettes syndrom • Psykosomatiske reaktioner og somatisering samt emotionelle forstyrrelser i barndommen (diagnosticeres kun hos børn)

3. Opgave 611 år gammel pige, Lotte Anamnese: • Har lillesøster • Hjemmet beskrives som ”harmonisk” (aldrig været et ondt ord mellem forældrene!) • Far tømrersvend, mor arbejdsløs, kan være hjemme hos Lotte, når hun har det dårligt • Alderssvarende udvikling • Nem og omgængelig pige • Dygtig og pligtopfyldende elev • Modstand mod at komme afsted i skole ved skolestart • Skiftede skole i 3. klasse (to gange!)

4. Opgave 611 år gammel pige, Lotte Bekymring/problemer: • Somatiske problemer • Mavesmerter, især om morgenen, som svandt, hvis hun blev hjemme fra skole • Recidiv af mavesmerter en uges tid efter 2. skoleskift i 3. klasse • Reagerede med gråd, skrigen og opkørthed • Samspil barn og forældre • Havde det bedst, når hun kunne være i nærheden af forældrene • Svært ved at sove med lillesøster på værelse (bedst når sov hos forældre) • Blev bange, hvis forældre skulle ud om aftenen

5. Opgave 611 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 1: Abnorm separationsangst • Frygt for adskillelse fra tilknytningspersoner (Hun har det bedst med at være i nærheden af forældrene) • Karakteristisk er bl.a. • Hun er pige (piger oftere end drenge) • Debut som 7-årig (ofte i førskolealder) • Skolevægren (uden der er sociale eller indlæringsmæssige problemer) • Tanken om adskillelse fremkalder, gråd, opkørthed, psykosomatiske klager (excessiv emotionel reaktion og fysiske symptomer) • Modstand mod at sove uden forældrene

6. Opgave 611 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 2: • Overordnet overveje om der en realistisk grund eller fysisk årsag til hun ikke vil i skole - har skoleforsømmelser. • Differentialdiagnoser - anden mulig baggrund for skoleforsømmelse • Specifik fobi • (ved ikke om hun er særlig bange for noget, som hun møder i skolen) • Indlæringsvanskeligheder • (men beskrevet som faglig dygtig) • Tilpasningsreaktion • (men der ingen oplysninger om belastning hverken hjemme eller i skolen) • Depression • (men har det godt når hun får lov at være sammen med mor og far) • Adfærdsforstyrrelse med skoleskulken • (men beskrives som nem og omgængelig pige i øvrigt)

7. Opgave 611 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 3: Prognose • God (mange fungerer normalt i voksenalder) • Men ved udtalt separationsangst ses øget risiko for • Social angst • Generaliseret angst • Dependent personlighedsforstyrrelse • Depressive episoder • Bedst prognose ved • Tidlig debut og tidlig behandling • Ingen komorbiditet • Ingen disposition for psykisk lidelse i familien • Gode familieressourcer og god compliance til behandling

8. Emotionelle forstyrrelser i barndommen (F93) • Abnorm separationsangst (debut før 6-års alderen, ofte de første leveår) • Social angsttilstand (debut sjældent i tidlig barndom) • Fobisk angsttilstand i barndom (debut oftest 5-10 år) • Generaliseret angsttilstand (=F93.8, debut i barndom eller adolescens, ikke så fremtrædende autonome symptomer som voksne)

9. Nervøse og stressrelaterede tilstande (F40+41) Fobiske angsttilstande: • Agorafobi (angst for at færdes alene udenfor hjemmet) • Social fobi (debut sjældent i tidlig barndom) • Enkelfobi (angst i særlige situationer, eks. flyvning, højder lukkede rum etc.) • Panikangst (pludselig indsættende, ikke begrænset til særlige situationer, autonome sympt.) • Generaliseret angst

10. Opgave 11Søren, 11 år Anamnese: • Født 5 uger før tid, lav Apgar-score • Feberkramper i spædbarnsalderen • Som spæd nem og rolig • Blev urolig og omkringfarende, da han lærte at gå, og i børnehave • Voldsomme raserianfald • Populær blandt de andre børn i børnehave

11. Opgave 11Søren, 11 år Bekymring/problemer: • Tics i ansigt og skuldre • Senere grynten, rømmen og snøften • Emotionelle symptomer • Om aftenen angst og urolig • Svært ved at falde i søvn • Tiltagende skolevægrende • Adfærd • Ritualiseret fra 9-års alderen • Spytter, også indenfor!

12. Opgave 11Søren, 11 år Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: • Tourettes syndrom • Motoriske (først) og vokale tics 2-3 år senere • Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) • Urolig, omkringfarende siden 1-2 års-alderen • OCD • Ritualiseret – røre på bestemt måde, spytte • Skolevægren p.g.a. • Specifikke indlæringsvanskeligheder? • Mobning (belastningsreaktion) • Andre symptomer • Angstsymptomer • Raserianfald (obs epilepsi, obs begyndende adfærdsforstyrrelse)

13. Opgave 11Søren, 11 år Spørgsmål 2: Supplerende oplysninger/undersøgelser: • Anamnestiske oplysninger • Dispositioner • Tidlig udvikling- psykisk/fysisk • Flere oplysninger om tidligere sygdom (neurologiske sgd., feberkramper) • Sociale forhold • Flere oplysninger om symptomatologi: omfang, typer af tics, situationer de optræder i, koprolali, palilali • Flere oplysninger om fagligt niveau og relation til kammerater • Evt. skoleobservation • Psykologisk undersøgelse: kognitiv niveau og profil • Funktionsneurologisk undersøgelse - somatisk og motorisk undersøgelse • Diagnostisk interview (komorbiditet) • EEG-undersøgelse (udelukke epilepsi)

14. Opgave 11Søren, 11 år Spørgsmål 3: Behandling: • Psykoedukation • Pædagogisk intervention • Lille gruppe i skole, mange pauser, voksenstyring • Medicin • For Tourette: • Antipsykotika i form af Risperdal eller Abilify • (Lavdosis højpotent neurolepticum (f.eks. Orap eller Haloperidol)) • For evt. ADHD: • Centralstimulantia (kan forværre tics, derfor evt. Strattera)

15. Tourette syndrom • Multiple motoriske og vokale tics (ufrivillige bevægelser af muskulaturen), som optræder mange gange i løbet af dagen eller periodevist gennem mindst 1 år • Forårsager funktionsnedsættelse • Debut før 18-års alderen • Skyldes ikke centralstimulantia eller anden medicin eller andre medicinske tilstande (eks. Huntingtons Chorea)

16. Opgave 1314-årig dreng Anamnese: • Forældre samlevende • 2/3 børn • Bor med søskende og begge forældre • Går i 8. klasse • Tidligere fagligt godt med i skolen • Gode sociale kontakter

17. Opgave 1314-årig dreng Bekymring: • Udtalt vægttab gennem det seneste år • De sidste måneder tiltagende skoleforsømmelser • Skal udføre en række ritualer inden han forlader hjemmet • Tvangstanker vedr. bestemte fødemidler • Normalt humør • Energiløs og træt • Isoleret sig socialt

18. Opgave 1314-årig dreng Spørgsmål 1 Differentialdiagnoser: • OCD • Både tvangstanker og tvangshandlinger • Anorexia nervosa • Vægttab på 20 kg, men ikke typisk for drenge • Depression • Energiløs, træt, isolerer sig • Skizofreni • Psykotiske forestillinger? Er tankerne egosyntone eller egodystone?

19. Opgave 1314-årig dreng Spørgsmål 2 Anamnestiske oplysninger: • Disposition • Graviditet og fødsel • Tidlig udvikling og funktion • Tankernes kvalitet – er de egosyntone eller egodystone? • Anorektiske symptomer (ønske om vægttab, forvrænget kropsopfattelse, overdreven motion, evt. opkastninger) • Depressive symptomer (søvnforstyrrelser, tristhed, irritabilitet m.v.) • Skizofreni symptomer (tankeforstyrrelser, vrangforestillinger, hallucinationer) Somatisk status plus blodprøver (som ved AN)

20. Opgave 1314-årig dreng Spørgsmål 3 Mest sandsynlige diagnoser: • OCD • Både tvangstanker og tvangshandlinger, tvangstanker egodystone • Fortsat obs depression Behandlingsstrategi: • Psykoedukation til patient, familie, evt. skole • Kognitiv adfærdsterapi (bl.a. med eksponering og responsprævention) • Evt. kombination med SSRI

21. Obsessiv-kompulsiv tilstand (F42) • Debuterer oftest 9-10 år • Tvangshandlinger (kan være del af normaludvikling) • Vaskeritualer (angst for snavs og smitte) • Gentagelsesritualer • Tjekking-adfærd (lukke døre, checking-spgm.) • Tvangstanker • Bange for at der skal ske dem selv eller familien noget • Tællen • Egodystone • Undgåelsesadfærd • Differentialdiagnoser: • Skizofreni • Angst, ofte komorbidt • Ritualer ved ASD

22. Opgave 158 år gammel dreng Anamnese: • Stille og tænksom dreng • Klarer sig godt i skolen • Angiveligt ingen mobning • Udredning på pædiatrisk afdeling 5 og 7 år gammel – ingen organiske årsager fundet

23. Opgave 158 år gammel dreng Bekymring/problemer: • Somatiske problemer • Mavepine, hovedpine og smerter i arme og ben de fleste skoledage, magter kun at være i skolen nogle timer • Recidiv af mavesmerter en uges tid efter 2. skoleskift i 3. klasse • Reagerede med modstand og gråd mod at blive afleveret i børnehave • indsovningsbesvær • Samspil barn og forældre • Kan kun lege hjemme og ikke hos andre, skal vide hvor forældrene er • Sover hos forældrene pga. angst • Angst for lyden af vækkeur, mørke etc. • Bekymringer for forældrenes helbred

24. Opgave 158 år gammel dreng Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: • Abnorm separationsangst • Specifik fobi • mørke, vækkeur • Generaliseret angst • mange bekymringer om tilværelsen og somatiske klager, men primært knyttet til adskillelse. • Somatiseringstilstand (recidiverende mavesmerter) • Fysiske symptomer uden organisk grundlag- har medført bekymring og lægekontakt – men disse klager ikke det primære her og de er klart knyttet til adskillelse fra forældre! • Depression • Men intet generelt sænket stemningsleje • OCD • Tanker om katastrofer mv. Men igen udelukkende i forbindelse med adskillelse. Let tjekken - men kriterier ikke opfyldt for OCD • Ingen oplysninger om specifikke indlæringsproblemer eller belastning i skole eller hjem

25. Opgave 158 år gammel dreng Spørgsmål 2: Behandling: • Familieterapi (kognitiv, systemisk, psykodynamisk) • Arbejdes med adskillelse mellem forældre og dreng • Individuel terapi • Legeterapi (adskillelsestemaet) • Kognitiv terapi (katastrofetænkning) • Adfærdsterapi (eksponering/træning evt. med hjælp fra lærer/pædagog) Spørgsmål 3: Prognose: • Tidlig debut og tidlig behandling • Ingen komorbiditet • Ingen disposition til psykisk lidelse i familien • Afhænger af forældreressourcer og compliance til behandling

26. Opgave 1612-årige Mikkel Anamnese: • 2/2 børn • Samlevende forældre • Begge udearbejdende, far lederjob, mange rejser • Far har mb. Crohn • Mikkel i god fysisk almen tilstand (vurderes pæd. afd.) • Følsom, lidt ængstelig dreng, giver op, hvis ikke klarer godt første gang • Indtil for 2 år siden klaret sig OK i skolen, men det sidste år klaret sig dårligt fagligt • Isoleret sig socialt det sidste års tid

27. Opgave 1612-årige Mikkel Bekymring/problemer: • Somatiske problemer • Mavesmerter • Synsforstyrrelser • De sidste års tid haft skolefravær pga. fysiske symptomer • Socialt • Isoleret sig fra kammerater det sidste års tid • Opholder sig i seng ved børnepsykiatrisk tilsyn • Psykiatriske problemer • Optaget af sin egen krop • Bange for at blive smittet med Salmonella, Borrelia • Er grædende og skammer sig over sine tanker om angst for smitte • Vasker hænder så meget at håndeksem

28. Opgave 1612 årige Mikkel Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: Funktionelle fysiske symptomer som led i • Udifferentieret somatiseringstilstand (mavesmerter og synsforstyrrelser uden organisk genese, som har medført bekymring, funktionspåvirkning og flere lægekontakter) • Som led i anden psykisk lidelse • Depression (tiltagende isolation fra kammerater, fåmælt, mimikfattig) • Angstlidelse (er grundlæggende ængstelig med lav selvfølelse (giver nemt op) • OCD (tvangstanker om smitte, tvangshandlinger med håndvask) • Specifikke indlæringsvanskeligheder (tiltagende faglige problemer i skolen?) • Lille obs. psykose (vil ikke drikke af åbnede kartoner m.v. giftfrygt?)

29. Opgave 1612 årige Mikkel Spørgsmål 2: Supplerende oplysninger: • Dispositioner • Ad udifferentieret somatiseringstilstand • Tidl. funktionelle symptomer? • Symptommodel i familien (far mb. Crohn)? • Psykosociale stressorer samtidig med symptomdebut • Respons på tidligere behandling • Håndtering af forældre • Psykisk sygdom hos forældre (angst, depression, somatisering) • Hvornår optræder symptomerne (obs. separationsangst) • Ad depression • Andre depressive symptomer(stemningsleje, selvskadende, selvbebrejdende tanker m.v.) • Ad angst • Supplerende oplysninger om forskellige bekymringer, fobier, separation • Ad OCD • Suppl. oplysninger om tvangstanker/tvangshandlinger, egodystone? • Ad specifikke vanskeligheder • Kognitivt standpunkt, indlæringsvanskeligheder? • Ad psykose • Er der hallucinationer/ vrangforestillinger • Andre oplysninger – mobning, familiefunktion m.v.

30. Opgave 1612 årige Mikkel Spørgsmål 3: Under forudsætning af, at han er somatisk færdigudredt: • Familiearbejde (psykoedukation- biopsykosocial model ved genesen af fysiske symptomer) • Eventuel terapi: Individuel/familie-orienteret (kognitiv adfærdsterapi) • Evt. medicin (SSRI) • Evt. rehabilitering f.eks. fysioterapi

31. Opgaver og emner 3. undervisning Spiseforstyrrelser, affektive og personlighedsforstyrrelser, skizofreni og belastningsreaktioner: • Lærebog: kap. 17-22 • Opgave: 8, 9, 10, 12, 14