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肺结核病 pulmonary tuberculosis

肺结核病 pulmonary tuberculosis. 浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘. 概 述. 结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期 发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一 WHO 估计：至2050年将有1亿人死于结核病 1993年 WHO 宣布“全球结核病紧急状态” 3月24日“世界防治结核病日”. 病原学. （一）结核分枝杆菌 （ mycobacterium tuberculosis ） 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属 人型、牛型、非洲型、鼠型

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肺结核病 pulmonary tuberculosis

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Presentation Transcript

  1. 肺结核病pulmonary tuberculosis 浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘

  2. 概 述 • 结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病 • 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期 • 发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一 • WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病 • 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” • 3月24日“世界防治结核病日”

  3. 病原学 （一）结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis） • 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属 • 人型、牛型、非洲型、鼠型 • 抗酸(+) • 生存力强，对环境抵抗力强 • 生长缓慢，对培养的营养要求高 • 细胞壁富含脂质（60％） • 菌体主要成份是蛋白质

  4. 伟大的科学家－罗伯特·科赫 • Robert Koch：德国医生和细菌学家，世界病原细菌学的奠基人和开拓者，1905年“因研究结核病，发现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔生理学及医学奖 • 1882年3月24日，在柏林生理协会的会议上，宣读了发现结核杆菌的论文，人类医学史上的一个重要里程碑。 • 无数“第一次”：伤寒杆菌 、霍乱弧菌 、炭疽杆菌……

  5. 流行病学 流行环节 • 传染源：传染性肺结核患者排菌 • 传播途径：飞沫传播 • 易感人群：生活贫困者、营养不良者、免疫功能受损/不健全者

  6. 发病机制 （一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程 • 复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中 • 宿主反应 • 起始期 • T细胞反应期 • CMI（cell-mediated immunity） • DTH（delayed-type hypersensitivity） • 共生期 • 细胞外增殖和传播期

  7. 发病机制 （二）CMI和DTH • CMI：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。Th细胞、CD4＋细胞 • DTH：轻度的DTH具有杀菌作用，剧烈的DTH加重疾病。总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用

  8. 病 理 • 渗出型病变 • 增生型病变 • 结核结节 • 结核性肉芽肿 • 干酪样坏死 多种病理病变类型共存

  9. 临床表现 （一）发病过程和临床类型 • 原发型肺结核 • 血行播散型肺结核 • 继发型肺结核

  10. 临床表现 1.原发型肺结核 • 初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。多见于儿童，多数可自愈。好发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部 • 原发综合症 • 支气管淋巴结结核

  11. 原发型肺结核—原发综合征 • 男，8岁。 • 低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。

  12. 原发型肺结核—胸内淋巴结结核 • 男，5岁。

  13. 临床表现 2.血行播散型肺结核 • 多伴随于原发型肺结核，儿童多见 • 多出现于免疫力极度低下患者 • 常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核

  14. 血行播散型肺结核—急性~ • 急性起病，高热； • 早期胸片不易发现； • 免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环； • 为全身结核的一部分； • 粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致

  15. 男性，40岁。高热2周，盗汗、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。

  16. 临床表现 3.继发型肺结核 • 初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致，少数为外源性感染 • 是成人肺结核最常见类型 • 好发于上叶尖后段或下叶背段 • 分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核

  17. 继发型肺结核

  18. 继发型肺结核—结核球 • 大小不等，多＜3cm； • 内有钙化灶； • 周围可见卫星灶； • 边缘清楚，无毛刺和切迹等； • 好发上叶尖后段，下叶背段；

  19. 继发型肺结核—结核球

  20. 继发型肺结核—干酪性肺炎 • 急性起病，高热； • 呈大叶或段叶分布； • 密度高，不均匀，有播散病灶； • 与大叶性肺炎鉴别；

  21. 继发型肺结核—慢纤空 • 是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果； • 痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长期误诊。 • 纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。

  22. 继发型肺结核—慢纤空

  23. 继发型肺结核—慢纤空

  24. 临床表现－症状和体征 （一）症状 • 全身症状—午后长期低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经； • 呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等； （二）体征 • 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；

  25. 病原学检查 • 痰涂片显微镜检查：快速、简便 • 痰涂片结核菌（+）是确诊肺结核的依据；

  26. 结核菌涂片检查 – 0条／300视野 ± 1～2条／300视野 +(1+) 3～9条／100视野 ++(2+) 1～9条／10视野 +++(3+) 1～9条／1视野 ++++(4+) ≥10条／1视野 抗酸染色 荧光染色

  27. 病原学检查 • 结核菌培养：敏感性、特异性高 • 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物的合理选择 • 为时较长，2周－1月

  28. 病原学检查 • 分子生物学技术：PCR技术，检测效率明显提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏标准化的规范、无法区分死/活菌。 • 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳性病例的鉴别

  29. 病原学检查 • 抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏令人信服的标靶抗原/抗体 • LAM、antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原(TBGL) 、38kDa蛋白 、抗原85复合体(Ag85)

  30. 病原学检查 • γ－干扰素释放试验：ELISPOT（酶联免疫斑点技术 ）、T－SPOT • 早期分泌抗原靶6/培养滤液蛋白10（ESAT-6/CFP-10）融合蛋白 • 对于活动性结核病诊断的阴性预测价值高

  31. 影像学检查 • 肺结核诊断、疗效评估重要的手段 X线胸片 CT

  32. 结核菌素皮肤试验（TST） • 结素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）

  33. 结核菌素皮肤试验（TST） • PPD结果判断：48－96小时，观察硬结直径 ＜5 mm （－） 5 ~ 9 mm （ + ） 10 ~ 19 mm （++） ≥ 20 mm （+++） ＜ 20mm但有水疱或坏死（+++）

  34. 结核菌素皮肤试验（TST） • 价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的手段前提下，仍有存在的价值 • 假阴性 • 一般认为 • 阳性表示感染，3岁一下婴儿按活动性结核论 • 成人强阳性提示活动可能，预防治疗

  35. 纤维支气管镜检查 • 支气管结核诊断的重要手段 • 病原标本的采集 • 排除鉴别诊断：肺癌

  36. 诊断 • 仍然不是一件容易的事，存在误诊/过诊 • 诊断=病史+临床表现+辅助检查 • 重视基础疾病与营养状况 • 病原学与病理学的合理结合

  37. 分类和书写程序 • Ⅰ 原发型肺结核 • Ⅱ 血行播散型肺结核 • Ⅲ 继发型肺结核 • Ⅳ 结核性胸膜炎 • Ⅴ 其他肺外结核

  38. 鉴别诊断 • 肺炎； • 肺癌； • 肺脓肿； • 慢支； • 支扩； • 伤寒； • 败血症； • 结节病； • 淋巴瘤；等。

  39. 治 疗 抗结核化学治疗： • 抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。 • 传统的休息和营养只起辅助作用。 • 化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。

  40. 治 疗 • 常用化疗药物 • 异烟肼（INH）：全杀菌剂 • 利福平（RFP）：全杀菌剂 • 吡嗪酰胺（PZA）：半杀菌剂 • 链霉素（SM）：半杀菌剂 • 乙胺丁醇（EMB）：抑菌剂 • 对氨基水杨酸（PAS）：辅助抗结核治疗药物 • 其他：氨硫脲（TB1）、乙硫异烟胺（1314TH），二线药物，用于MDR－TB

  41. 治疗 • 标准化疗方案：2个月强化期/4～6个月巩固期 • 初治菌阳 • 2HRZS（E）/ 4 HR • 2 HRZS（E）/ 4H3R3 • 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 • 初治菌阴 • 2 HRZ/ 4 HR • 2 HRZ/ 4H3R3 • 2H3R3Z3（S3）/4H3R3

  42. 治疗 • 复治：获得性耐药 • MDR－TB：药敏选药、既往用药史选药

  43. 治疗 症状治疗 • 毒性症状——卧床休息，有效抗痨，加用激素； • 咯血——安静，患侧卧位，止血治疗，防止窒息

  44. 治疗 手术： • 需鉴别诊断的结核球； • 长期内科治疗效果差的单侧病灶； • 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； • 肺结核合并大咯血； • 合并或怀疑肺癌； • 毁损肺；

  45. 预防 DOTS直接督导下的短程化疗 • Directly • Observed • Treatment, • Short-course chemotherapy

  46. 送药到手 服药入口 咽下再走

  47. 预防 • 卡介苗接种 • 无毒牛型结核菌活菌疫苗 • 尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，尤其是结核性脑膜炎等严重结核病减少 • 新型基因工程疫苗

  48. →→→ →→ ↑ ↑ 传染源 切断易感人群病人 （主动寻找） 传播 （BCG） （DOTS） （积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现 （DOTS） （治疗基础病） 早治疗 预防

  49. thank you!

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