1 / 55

Erişkin Hemofili ve Profilaksi

Erişkin Hemofili ve Profilaksi. Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir. Hemo fili. X ’ e bağlı geçiş gösteren h er edi te r kanama hastalığı Hemo f ili A (fa k t ö r VIII eksikliği ) - 1/10,000 canlı erkek doğum

judith
Download Presentation

Erişkin Hemofili ve Profilaksi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Erişkin Hemofili ve Profilaksi Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir

  2. Hemofili • X’ e bağlı geçiş gösteren herediterkanama hastalığı • Hemofili A (faktör VIII eksikliği) - 1/10,000 canlı erkek doğum • Hemofili B (faktör IX eksikliği) - 1/30,000 canlı erkek doğum • Hastalığın ağırlığını belirleyen temel etken, bazal Faktör düzeyleridir

  3. Hemofili • Kronik • Progresif • Sakat bırakıcı • Ciddi • Ciddiye alınması gereken • Maliyetli bir hastalıktır

  4. Hemofili sınıflaması • Ağır : < %1 • Spontan hemorajiler ̴ 1/ hafta • Orta : %1-%4 • Travma ile kanamalar ̴ 4-6/ yıl • Hafif: ≥ %5 • Yaralanma veya cerrahilerde kanama Nadir

  5. Profilaksi Kavramının Doğuşu • Orta ve hafif hemofiliklerde eklem kanamalarının daha az veya hiç olmaması • Kalıcı eklem sakatlıklarının görülmemesi … Ağır hemofili orta / hafif hemofili ??? • 1950’lerin sonlarında Nillsson ve ark.* • Yaklaşık 50 yıldır Kuzey Avrupa’da ve son 15 yıldır diğer Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde yaygın faktör inf. * Nillsson IM et al. J Intern Med 1992;232:25-32

  6. Profilaksinin Tarihsel Gelişimi • 1960’larda “Profilaktik olarak verilen FVIII’in hemofilik artropati gelişiminde etkin olup olmadığı ?” Ahlberg A. Acta Orthop Scand Suppl 1965; 77: 3-132 Robinson PM, et al. Can Med Assoc J 1967; 97: 559-61 Shanbrom E, et al. JAMA 1969; 208: 1853-6 Van Creveld S. Acat Haematol 1969; 41: 206-14 • 1980’lerde  “HIV ve Hepatit sorunu” • 1990’larda  “Etkin viral inaktivasyon yöntemleri” • 1992’de  ABD’de ilk rekombinant F VIII onayı ile … Recombinate: licenced on December 10, 1992. FDA Bulletin • 1994’deWHO ve WFH önerisi: “Ağır hemofili tedavisinde ilk seçenek tedavi”

  7. Profilaksi Tanımı * Erişkin yaşa kadar minimum 46 hafta/yıl ** genellikle tek bir kanama gerçekleştikten sonra Berntorp et al. Haemophilia 2003;9(1):1-4

  8. Erişkinde Profilaksi Tipleri • Erken çocuklukta başlanan profilaksinin devamı • Sekonder profilaksi • Prensip olarak Çocuklardaki programın aynısı • Hemofili A için, en az 3 enjeksiyon/ hafta • Hemofili B için, en az 2 enjeksiyon/ hafta • Periyodik profilaksi programı • Hedef eklemde tekrarlayan kanamalardan korunma için 2-3 ay • Epizodik profilaksi • Seyahat, fiziksel egzersiz öncesi

  9. Profilaksi ile ilgili önemli sorular 1. Profilaksi ne zaman başlamalıdır? 2. Faktör konsantreleri hangi dozda verilmelidir? 3. Profilaktik tedavinin süresi ne olmalıdır? 4. Profilaksi ile eklem hasarlanmasının önlenebileceği klinik bir çalışma ile gösterilebilir mi?

  10. İsveç Deneyimi • 1958’den itibaren 25 yıllık profilaksi deneyimi • 3-32 yaş, 60 ağır hemofili • F VIII veya F IX’un plazma aktivitesini %1’in altına düşürmeyecek doz protokolü … • Malmö Modeli: * Nillsson IM et al. J Intern Med 1992;232:25-32

  11. İsveç Deneyimi Sonuçları *(WFH) Ortopedi Komitesi önerilerine göre Nilsson IM et al. J Intern Med. 1992;232:25-32

  12. Petrini ve ark. • “Hastalar 2 yaşına ulaşmadan önce başlanacak profilaksi ile hemofilik artropatinin önlenebileceğini bildirmişlerdir” Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13: 280-7 Aledort ve ark. (Orthopedic Outcome Study), • “Profilaksi ile daha önceden tanımlanmış olan eklem hasarlarının ilerleyişinin yavaşladığını göstermişlerdir” J Intern Med 1994; 236: 391-9

  13. Alman Deneyimi • 21 Ağır ve Orta Hemofili • HA 30-50 IU/kg/haftada 3 kez, HB 2 kez • İzlem süresi 3-16 yıl (ort: 11 yıl) Kreuz W, et al. Haemophilia 1998; 4: 413-7

  14. Alman Deneyimi Sonuçları Düşük sayıdaki eklem kanamaları bile hemofilik artropatiye neden olan irreversibl değişikliklere neden olabilmektedir Hemofilik artropatinin önlenebilmesi için etkin profilaksinin ilk eklem kanamasından önce veya hemen sonrasında başlaması önemlidir Kreuz W, et al. Haemophilia 1998; 4: 413-7

  15. Profilaksi Modelleri *AICE; İtalya Hemofili Merkezleri Birliği Coppola A, et al. Blood Transfus 2008;6: 4-11

  16. Sekonder Profilaksi derken; • Ağır hemofililik hastalara • 25 - 40 IU/kg dozunda • Haftada üç kez FVIII veya iki kez FIX • Amaç; • Plazma faktör düzeylerinin %1'in üzerinde tutulması

  17. Profilaksi ile ilgili Son sözü başta söyleyecek olursak Every study on prophylaxis has shown clear benefit But every study has shown that prophylaxis is significantly more expensive COST!

  18. Hedef kitle kimler? • Ağır : < %1 • Spontan hemorajiler ̴ 1/ hafta • Orta : %1-%4 • Travma ile kanamalar ̴ 4-6/ yıl • Hafif: ≥ %5 • Yaralanma veya cerrahilerde kanama Nadir faktör inf. Ağır hemofili Orta / Hafif hemofili ???

  19. Kanama alanları Omuz %8 Dirsek % 25 Kalça %5 Diz % 44 Diğer %3 Ayak Bileği % 15

  20. Eklem Kanamaları Hakkında • Ağır hemofili A hastalarının yaklaşık %90‘ ı tekrarlayan kas ve eklem kanama atakları deneyimine sahiptir1 • Artropati, büyük ölçüde morbidite ile ilişkili bir komplikasyondur2 • Bir kez artropati oluşursa eklem hasarı progresif olmaktadır3 1. Aledort LM et al. J Intern Med 1994:236; 391-394 2. Scalone L et al. Haemophilia 2006:12;154-162 3. Rodriguez-Merchan EC. Semin Thromb Hemost 2003:29;87-96

  21. BİR DAMLA KANIN YAPTIKLARI • Ağrı, Şişlik, Isı artışı, Kas spazmı • Tekrarlayan İntraartiküler Kanamalar sonucu: • Sinovyada demir birikimi(Hemosiderin) • İnflamasyon • Hipertrofinin tetiklenmesi • Neovaskülarizasyon • ve KISIR DÖNGÜ Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilicarthropathy. Haemophilia 2006; 12(3):117–21.

  22. Zamanla… • Demir depozitlerinin birikimi • Sinovyal membran fibrotik pannus Sonuçta… • Eklem kıkırdak kaybı • Kemik destruksiyonu ve deformite • Sakat bırakıcı Artrit Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilicarthropathy. Haemophilia 2006; 12(3):117–21.

  23. Ağır hemofilik çocukların optimal tedavisinde profilaksi artık kabul edilir bir tedavidir Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Dünya Hemofili Fedarasyonu (WFH) Amerika Ulusal Hemofili Birliği Medikal ve Bilimsel Danışma Kurulu (Medical and Scientific Advisory Council) (MASAC) …………ancak

  24. Söz konusu erişkin olunca • Profilaksiye devam mı? • Doz ve/veya süre azaltılmalı mı? • Kesilmeli mi? • ve de tüm yanıtlara bir soru: Neden?

  25. Fizyolojik olarak faktör replasmanına ihtiyacın azaldığını varsaymak Faktörlerin fiyatı Hastaların profilaksiye uyamayacağı beklentisi Daha fazla faktör kullanmanın riskleri EHTSB*: Erişkinlerde Profilaksiye Yaklaşım Soru: Profilaksiyi azaltmaya karar verirseniz bu kararınızı nasıl haklı kılarsınız? *European Hemophilia Therapy Standardization Board

  26. <16 yaş 16-18 yaş 18-20 yaş >20 yaş Soru: Hastalarda profilaksi uygulaması ile ilgili değişim kararını hangi yaşta önerirsiniz?

  27. Evet Hayır Soru: Profilaksi sonlandırılırsa…….If prophylaxis was stopped, would you ever consider restarting prophylaxisat some stage?

  28. Hastanın fiziksel aktivitesinde değişim Hayatı tehdit edici kanama 3.- 4. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması 5.- 8. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması 2. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması 1. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması Diğer Soru: Profilaksi sonlandırılırsa, profilaksiye tekrar başlamak için sebebiniz ne olurdu?

  29. Erişkin hastalarda profilaksinin yararı üzerine çalışma

  30. *P<0.01 **P<0.05

  31. *P<0.01 **P<0.05

  32. 20-35 yaş arası Hemofili hastalarına yapılan anket Ortalama yaş: 27,5 ± 4,7 Noone D. et al. Haemophillia 2011, 1-2

  33. Noone et al. Kanama oldukça tedavi alan hastalarda profilaksi hastalarına oranla; Anlamlı olarak daha fazla iş günü kaybı(p<0.05) EQD5 yaşam kalitesi değerlendirmesinde anlamlı olarak daha düşük skor bildirmiştir.(p<0.05) Sürekli profilaksi ile tedavi edilmiş olan hastalar kanama oldukça tedavi alan hastalara göre; -Daha az sayıda kanama/yıl (p<0.05) -Daha az sayıda hedef eklem oluşumu (P<0.001) -Mobilitede daha yüksek skor bildirmişlerdir.(p<0.005)

  34. Tekrarlayan kanama atakları nedeniyle iş ve mobiliteye önemli derecede engel olan eklem kanamalarında kısa veya uzun süreli sekonder profilaksi önerilir (Grade 2C) • Uzun süreli profilaksilerde rejim en az her 6 ayda bir gözden geçirilmelidir. Kanama yok ise doz azaltımı uygun olur (Grade 2D) • Altta yatan nedeni ortaya konamamış intrakranial kanamalarda uzun süreli sekonder profilaksi önerilir (Grade 2C – konsensus görüşü)

  35. Intracranial hemorrhage (ICH) is a common cause of morbidity and mortality in hemophilic patients. The overall incidence of ICH has been reported to range from 2.2% to 7.5% in patients with hemophilia. Mortality: 8,6% Prophylaxis may prevent spontaneous life threatening bleeds! Antunes SV et al.Intracranial haemorrhage among a population of haemophilic patients in Brazil. Haemophilia (2003), 9, 573–577

  36. Causes of Mortality for Haemophiliacs 2005   Colvin B.T., Astermark J., Fischer K, Gringeri A .et al.: European principles of haemophilia care. Haemophilia 14: 361-74 (2008 )

  37. Profilaksi ve kanadıkça tedavi gruplarında kanama sayıları Collins P. et a l. J. Thromb Haemost 2010; 8:83-9

  38. Profilaksi alan hastalarda elde edilen en iyi sonuç daha önce hedef eklemi bulunmayan ya da hedef eklem sayısı az olan hastalarda izlenmiştir Collins P. et a l. J. Thromb Haemost 2010; 8:83-9

  39. SPINART Çalışma Dizaynı Faz III randomize, kontrollü, açık uçlu Paralel prospektif Profilaksi rFVIII 25IU/kg x 3/ hafta Epizodik tedavi rFVIII kanama ağırlığına göre doz 3 yıl Süre: Mart 2008- Kasım 2011…….. Aralık 2012 ClinicalTrials.gov NCT 00623480

  40. ÖZETLE Profilaksinin Amacı • Ağır hemofiliklerde kalıcı eklem sakatlıklarını önlemek • Yaşamı tehdit eden kanamaları önlemek • Olası kanamaların sayısını azaltmak • Normal hayata uyum / psiko-sosyal entegrasyonu sağlamak • Uzun süreli toplumsal maliyetlerin azalmasını gerçekleştirmek

  41. Maliyet • Every study on prophylaxis has shown clear benefit • But every study has shown that prophylaxis is significantly more expensive • COST!

  42. Esansiyel Protein / Ajan Eksikliği ile Karakterize Hastalıklar PernisiyözAnemi ParoksismalNoktürnalHemoglobinüri Diabetes Mellitus Hipotiroidizm GaucherHastalığı Diabetes Insipitus BüyümeHormonuEksikliği FabryHastalığı Addison Hastalığı

  43. Maliyeti hesaplanamayanlar • Gençlikte:kas- eklem ilişkili sakatlıklardan korur • Okul veya iş hayatından daha az kayıp • Spor ve egzersiz yapabilme imkanı • Hayat kalitesinde artış • Yaşlılıkta: olası sakatlıklarda azalma • Daha az ağrılı bir yaşam • Kendi işlerini yapabilme • Hayat kalitesinde artış

  44. SAĞLIK HAKTIR “Maliyet sadece tüketilen faktör miktarı ile ölçülmemelidir” • Ortopedik komplikasyonların önlenmesi • Hastanın / ailesinin hayat kalitesinde artış • Sakatlıkların engellenmesi ve potansiyellerini sonuna kadar kullanabilmeleri ile uzun süreli toplumsal maliyetlerde azalma Fischer et al. Haemophilia. 2003; 9 : 75-82 Bohn RL, et al. Haemophilia 2004; 10: 2-8 Nicholson A, et al. Haemophilia 2008;14:127-32

  45. Hemofili Tedavisinde Amaçlar • Kanamaların tedavisi • Kanamalardan koruma • Eklem hasarındankoruma • Sakatlıklardan koruma • Tedavinin yan etkilerinden koruma • İnhibitör • İnfeksiyonlar • ”Normal hayat(a)” kazandırma

More Related