Intro

1. Intro

2. Rømming = Fokus Minus?

3. Aqua Management AS • 20 års erfaring i bransjen. • Drift av oppdrettsanlegg. • Miljøundersøkelser, takster, risikoanalyser, lokalitetsklassifisering, kystsoneplaner, strømmåling etc. • Tett samarbeid med bransjen.

4. Prosjektet • Oppdragsgiver: Fiskeri og havbruksnæringens forskningsfond (FHF). • Prosjektperiode: 2002-2004. • Rapport fremlegges fjerde kvartal 2004.

5. Prosjektet • Tidligere arbeid (rømmesikringskurset og tilgjengelig statistikk)konkluderer med • bl.a. at 70% av rømmingstilfellene har driftsrelaterte årsaker • Arbeidet vårt nå(rømmesikringsoppdraget): - en hovedkonklusjon at det mest effektive for å redusere rømming er å forbedre anleggenes prosesser (arbeidsoperasjoner, kommunikasjon i bedriften, ledelse etc).

6. Prosjektbeskrivelse • Analyse av rømmingstilfellene i en avgrenset periode. • Avdekke svakheter i driftsrutiner og ledelse. • Identifisere kritiske operasjoner. • Gi innspill til forbedring.

7. Metode Primærdata: • Flere intervjurunder på hvert tilfelle. • Besøk på utvalgte anlegg. Sekundærdata: • Gjennomgang av eksisterende materiale.

8. Metode • Informasjonsinnhenting: Full anonymitet og basert på frivillighet. • Innledende grundig intervju: - avdekke detaljene rundt rømmetilfellet. • Dybdeanalyse av intervjuer før neste intervjurunde, sammenligning med andre tilfeller for å få frem nye spørsmål. • Innhentede data analysert. • Tidligere forskning og datainnsamlinger vedrørende rømming trekkes inn i avsluttende fase.

9. Metode • Hva er årsaken til rømmingen? – Hull i nota. • Hvordan oppstod hull i nota? – Propell kom i kontakt med not. • Hvorfor kom propell i kontakt med nota? – en ny medarbeider la til på nordlig side av anlegget, og det var sterk strøm mot nord. • Hvorfor la han båten på nordlig side med disse strømforholdene? – Fordi han visste ikke bedre.

10. Eksempel på metode for å finne årsaken til rømming • Hvorfor visste ikke han bedre? – Ingen har fortalt han om risiko med å ikke vurdere strømforholdene før man legger til anlegget. • Hvorfor har ingen fortalt han dette? – Firmaet har ikke utviklet opplæring. Manglende/ikke dekkende opplæring.

11. Type skade Gruppering av tilfeller

12. Type skade Matrise med bruk av våre data, men med kategoriseringen slik den ble brukt i ”Nasjonal tiltaksplan mot rømming”, mars 2000. Disse kategoriene ble definert som årsaker til rømming.

13. Type skade Matrise med bruk av vår data og flere kategorier. Disse kategoriene er til nytte for å beskrive skaden som har blitt rapportert til oss.

14. Eks.1: Midlertidige løsninger • Rømming der midlertidige løsninger er hovedårsaken eller en medvirkende årsak – manglende utstyr eller feil type utstyr som gjør at kvaliteten på løsningen ikke er bra nok. • Eksempel: Et anlegg hadde bestemt seg for å oppgradere ringene fra 60 meter til 90 meter. Man installerte 90 meterringene, men brukte fortøyningssystemet på 60 meterringene. Dette førte til at fortøyningen på den ene 90 meterringen slet seg fra systemet, og kom i kontakt med fortøyningen til foringsflåten slik at nota revnet. • Tiltak: Å ha oppdimensjonert fortøyningssystem før installering av 90 meterringene.

15. Eks.2: Fôrbåt • Situasjoner der forbåt er hovedårsaken eller en medvirkende årsak til rømming. • Eksempel: Forbåten legger til anlegget, og sterk strøm samt en noe grodd not gjorde at nota lå til den siden der forbåten la til. Dette førte til at propellen til båten kom i kontakt med nota, og lagde et hull på 7 meters dyp, om lag 2 langt. • Tiltak: Tilstrekkelig lodding av not, rengjøring av not, ikke bruke propell nær not, propellbeskytter. • Tiltak: Arrangement av formottak.

16. Eks.3: Brønnbåt • Rømming der brønnbåt er hovedårsak eller medvirkende grunn. • Eksempel: • Not skadet av propell etter lasting om natten. • Hele noten var opptørket, og bare en mindre del av fisken tatt ut. • Skade oppdaget i ettertid. • Tiltak: • Bruke orkast. • Distanse notvegg – propell i bevegelse. • Lodd i posisjon under innlasting. • Ikke slippe ned not før båten har gått.

17. Eks.4: Notkvalitet/Konstruksjonsfeil • Rømming der kvaliteten på nota eller dets konstruksjon er hovedårsak eller biårsak. • Eksempel: Ved oppdraging av nota i samband med levering, revnet nota 2 meter på hver side fra innfestningen langs blylinjen. Dette fordi nota var konstruert slik at belastning kom på notlinet istedenfor tauverk. • Tiltak: Orkast. Sjekk notkonstruksjonen før bruk. Bruk av dykker til å inspisere hvordan nota står i sjøen, spesielt før tørking.

18. Eks.5: Tidspress • Rømmingssituasjoner der tidspress er en utløsende faktor. • Eksempel: Etter tømming av not hadde man ikke tatt seg tid til å sjekke nota før man satte ut ny fisk i nota. Denne nota var påført flere hull ved opptørking. Dette resulterte i rømming av den nye fisken som ble plassert i nota. • Tiltak: • God planlegging. • Kontroll av not etter opptørking.

19. Eks.6: Arbeidsbåt • Rømming der arbeidsbåt er en av årsakene til rømmingen. • Eksempel: En skulle legge til med arbeidsbåt ved stålanlegg, og på grunn av strøm og lite lodding la nota seg sterkt mot plassen der arbeidsbåt la til. Dette førte til hull i nota som var 2 meter langt og var på 1 meters dybde. • Tiltak: • Skulle lagt båten på motsatt side for å unngå en slik situasjon. • Observert strømforhold før man la til anlegget.

20. Eks.7: Fremmede båter • Båter som ikke skal være i kontakt med anlegg eller fortøyninger. • Eksempel: Stykkgodsbåt kjørte på sidefortøyningen på anlegg, og båten dro anlegget med seg 2-300 meter. Dette førte til at flere nøter revnet, og rømming oppsto. • Tiltak: • Godt opplyst anlegg med markeringsblink riktig plassert. – Godt radarekko. • Forsiktig med utsatt plassering relativt til lei. • Sterkere markering ?

21. Eks.8: Tidspress • Sel og pigghå er de to predatorene som er blitt oftest nevnt under våre intervjuer om rømming. • Eksempel: Man hadde ikke tatt opp dødfisk fra bunnen av nota, og dette førte til at pigghå bet hull i nota og fisk rømte. • Tiltak: • Daglig opptak av dødfisk fra anlegget. • Dobbel bunn i not. • Garn.

22. Eks.9: Krane/vinsj • Rømming under eller etter arbeidsoperasjoner der det brukes krane og vinsj. • Eksempel: I samband med sortering av fisk skulle man dra opp opphaler med krane. Loddingen på nota var 8 syrekanner fylt med betong. Da man skulle heise opp loddene oppdaget man at det ene loddtauet var borte. Dette førte til at man festet kranen direkte i not, og det oppsto en rift på 2 meter i nota. • Tiltak: . • Ikke mantle not under belastning/ hive i notlin. • Bruk av dykker for å erstatte loddtauet som manglet. • Kontroll med hivekraft på vinsj/ krane.

23. Eks.10: Havari • Eksempel: Et isflak som var 20 cm tykt og 1,5 kilometer langt drev inn i anlegget. Det var sterk vind da hendelsen skjedde. Dette førte til at tre merder ble totalt ødelagt og all fisk i disse merdene rømte. • Tiltak: • Flytting av fisk.-Vinterlokalitet • Knusing av isflak med isbryter eller sprenging av isflak i forkant av vårløsningen

24. Eks.11: Lodding av not • Metodene som blir brukt ved lodding av not er feil eller ufullstendig. • Eksempel: I forbindelse med levering ble noten løftet opp, og loddene fjernet. Nota var loddet med 8 fastmonterte lodd. Under dette arbeidet revnet nota like under bunnfellingen. Belastningen ble for stor når loddene ble dratt opp til overflaten og fjernet fordi loddene var festet direkte til not. • Tiltak: • Lodding med lodd som kan håndteres fra overflaten. • Kontroll med hivekraft på vinsj/ krane. • Kontrollert og jevn hiving på opphalere. • Bruk av dykker for å erstatte loddtauet som manglet

25. TYPE ÅRSAKER -

26. Årsaker Matrise over årsakene til rømmingene

27. Årsaker og tiltak for åforhindre rømming • Denne delen vil være en beskrivelse av hver enkel årsak og tiltak som vi mener er de beste for å forhindre rømming. • Vi skal først presentere årsaken og deretter gi et eksempel, for så å komme med tiltak som kan forhindre rømmingen. • Ved mange hendelser er det flere årsaker som fører til rømmingen.

28. Årsak 1: Manglende vedlikehold • Generell lite vektlegging av vedlikehold på utstyr ved anlegget. • Eksempel: Merd som er grodd med skjell, dette fører til gnag på not, som igjen kan føre til rømming. • Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, - forbedret overvåkning, - bedre rutiner, - økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr.

29. Årsak 2: Ikke fulgte prosedyrer • Prosedyrene som er på anlegget blir ikke fulgt. • Eksempel: Grunnen til at disse ikke blir brukt kan være for at de er vanskelig å bruke, eller for at det ikke er vanlig å støtte seg til ved anlegget. • Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, - kompetanseheving og opplæring.

30. Årsak 3: Feil prosedyrer • Prosedyrene er ukorrekte i forhold til arbeidssituasjonen som de er ment til å beskrive. • Eksempel: Ifølge prosedyrer skal en feste lodd direkte i not. Denne feilen kan føre til at not revner ved oppheising. • Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, sammenligning/ innhenting av kompetanse - kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen.

31. Årsak 4: Feil på teknisk utstyr • Utstyret som blir brukt ved anlegget er ikke i god nok stand. • Eksempel: Nota hengte seg fast i en kloss som var smeltet fast i ringen for at rekkverkstøtta ikke skulle skli. Dette førte til gnag og hull i nota. • Tiltak: - Økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr - forbedret overvåkning, - kompetanseheving og opplæring.

32. Årsak 5: Ekstreme værforhold/hend-elser utenfor egen kontroll • Dette er hendelser som arbeiderne ikke har muligheter eller forutsetninger for å stoppe. • Eksempel: En løs lekter, kombinert med ekstrem vind, flyter inn i anlegget. • Tiltak: - Forbedret overvåkning. - Beredskapsplaner.

33. Årsak 6: Manglende/Feil instruks • Det ikke er blitt gitt gode nok arbeidsinstrukser for oppgaven som skal utføres. • Eksempel: Daglig leder eller formann gir ukorrekte instrukser, eller instruks uteblir. Et eksempel på dette kan være dersom man har gitt instrukser for fjerning dødfisk hver tredje dag. • Tiltak: • Fokus på risikofaktorer. • Kompetanseheving og opplæring, • Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen.

34. Årsak 7: Manglende opplæring • Bruk av arbeidskraft som ikke mottar eller tilegner seg den nødvendige kunnskapen. • Eksempel: Sommervikar som tok imot brønnbåt, og ikke visste at han skulle løse fortøyningene før anløp. • Tiltak: • Fokusert og kompetent ledelse • Disponering av personell • Opplæring • Motivering • Prosedyrer

35. Årsak 8: Manglende teknisk utstyr • Å ikke ha utstyret som ville gjort at en rømming kunne ha blitt avverget. • Eksempel: Å ikke ha markeringslys som fører til at båt kjører på anlegget. • Tiltak: - Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen, - økt fokus på oppgradering og vedlikehold.

36. Årsak 9: Manglende overvåking • At det ikke blir brukt nok ressurser, både tekniske og menneskelige, til å overvåke den verdien som ligger i anlegget. • Eksempel: Drivgods flyter inn i merdene, og lager hull i nota slik at fisken rømmer. • Tiltak: - Fokus på overvåkning, - bedre rutiner, - kommunikasjon innad i bedriften, generelt i næringen, blitt for detaljer.

37. Årsak 10: Feil beslutning • Dersom beslutningen som skjedde før, under eller etter en hendelse ikke er tilfredsstillende for å forhindre rømming. • Eksempel: Å la brønnbåten legge til anlegget dersom det er dårlig vær eller dårlig sikt. • Tiltak: - Kompetanseheving og opplæring - Fokus på ansvar

38. Årsak 11: Svikt i rutiner • Rutinene som er innarbeidet ved anlegget ikke blir gjennomført på en korrekt måte, og resulterer derfor i rømming. • Eksempel: Glemme å fjerne dødfisk. Pigghå går ned under nota for å spise fisk. • Tiltak: - Kompetanseheving og opplæring, - forbedret overvåking, - sertifisering, - bedre rutiner.

39. Årsak 12: Manglende prosedyrer/-prosedyrer ikke dekkende • Prosedyrene dekker ikke hendelsen som den er ment å dekke, eller at den ikke gjelder hele arbeidsoppgaven. • Eksempel: Flytting av merd innad i anlegget- nota i kontakt med fortøyning-nota revnet. Anlegget hadde ikke prosedyre for flytting av merd. • Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppdatering av prosedyrer spes. ved kritiske operasjoner. - Koblet til kartlegging og kjennskap til anlegget.

40. Tiltak • Kompetanseheving og opplæring. • Sertifisering. • Bedre rutiner. • Forbedret overvåkning.

41. Tiltak • Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen. • Tiltaksplaner. • Økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr. • Grundig lokalitetsundersøkelser. • Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer.

42. Prosedyrer

43. Sluttkommentar • Dette er ikke dyrt: • Redusert risiko. • Systematisk operasjon. • Sette ting i system: • Sette grenser – prosedyrer. • Rett mann på rett plass. • God jobbinstruks og gode prosedyrer. • Avgrensing av ad-hoc operasjoner, systematisere hverdagen. • Være i forkant av situasjonen. • Systematisk arbeid med avviksanalyser og prosedyrer

44. Videre arbeid • Beskriver tiltakene i praksis og disse bør implementeres på anleggene. • To hovedtiltak: 1. Bedre prosedyrer og "redusert avstand mellom leder og arbeider", dvs. ledelsessystem. Prosedyrene bør adressere sikkerhet/forebygging (dvs. hva må gjøres på anlegget for å hindre rømming)

45. Videre arbeid • Beredskap/konsekvensredusering (dvs hva som som må gjøres når rømmingen først har oppstått) • Implementering av moderne kvalitetssikringssystemer (eks ISO 9001-2000 - SO 9004-2000) • Sentrale elementer er opplæring/kompetanse, riktig utførte interne kvalitetsrevisjonber, ledelses-gjennomgang, etc. (eks.: presentere rapporten/-presentasjonen på anleggene, vurdere/forbedre prosedyrer, opplæring, gjennomføre revisjoner, delta på ledelsesgjennomgang, etc.).

46. end