farmacotherapie bij problematisch gebruik van illegale drugs l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS PowerPoint Presentation
Download Presentation
FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 53

FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS - PowerPoint PPT Presentation


  • 220 Views
  • Uploaded on

FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS. CYCLUS HUISARTS EN DRUGS 18 januari 2005 UZ Gent Dr. Dany Motte Kliniek De Pelgrim - Oosterzele. INHOUD. 1 Situering 2 Doelstellingen farmacotherapie 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen - cocaïne - amfetamines

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS' - jud


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
farmacotherapie bij problematisch gebruik van illegale drugs

FARMACOTHERAPIE BIJPROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS

CYCLUS HUISARTS EN DRUGS

18 januari 2005

UZ Gent

Dr. Dany Motte

Kliniek De Pelgrim - Oosterzele

inhoud
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

inhoud3
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

1 s ituering
1 Situering

1.1 Ontstaansfactoren

Onderzoek naar

- de kenmerken van de gebruiker

- de kenmerken van het product

- de kenmerken van de omgeving

heeft de bedoeling om het samenspel tussen

deze factoren te vatten en aanknopingspunten

te zoeken voor het ontwikkelen van efficiënte

preventie- en behandelingsstrategieën.

slide6

metabool

neurotransmitter

genetisch

rolmodel

stress

beschikbaarheid

traumatische events

leeftijd

geslacht

etniciteit

beroep

sociale klasse

stemmingsstoornissen

angststoornissen

persoonlijkheidsstoornissen

1 2 3 neurotransmissiemodel 1 2
1.2.3 Neurotransmissiemodel(1/2)

Mesolimbische dopaminerge baan

= baan van beloning en bekrachtiging

Er zijn veel natuurlijke reactiewegen die resulteren

in het vrijgeven van dopamine gaande van

intellectuele tot sportieve prestaties, van het

genieten van een symfonie tot het beleven van een

orgasme. Daartoe is een uitgebreide “apotheek”

van natuurlijk voorkomende stoffen voorhanden.

1 2 3 neurotransmissiemodel 2 2
1.2.3 Neurotransmissiemodel(2/2)

Zelfgeproduceerde morfine/heroïne = endorfinen

Zelfgeproduceerde cannabis = anandamide

Zelfgeproduceerde nicotine = acetylcholine

Zelfgeproduceerde cocaïne/amfetamine = dopamine

Middelenmisbruik zou afhangen van het aantal

dopaminereceptoren dat een individu heeft:

onderzoek m.b.t. alcohol, cocaïne en amfetamines

toont aan dat een zwakke initiële reactie voor een

drug een hoog risico voorspelt voor misbruik en v.v.

reinforcement neurochemical systems alcohol
Reinforcement: neurochemical systems (alcohol)

Glutamate

Excitatory Input

Enkephalin or

Dynorphin

Inhibitory Neuron

k Opioid

Receptors

Dopamine Receptors

Enkephalin

Inhibitory

Neuron

Dopamine Neuron

GABA

Neuron

REWARD

m Opioid

Receptors

GABA-A Receptors

GABA Inhibitory Feedback

Presynaptic

Opioid

Receptors

(m, d?)

GABA

Inhibitory

Neuron

Ventral Tegmental Area

(VTA)

Nucleus Accumbens

(NAc)

1 3 multifactorieel en multicausaal
1.3 Multifactorieel en multicausaal

Problematisch druggebruik laat zich niet in een

éénduidig verklarings- of ontstaansmodel vatten

omdat er sprake is van een complex samenspel van

verschillende factoren en condities.

1 4 definitie problematisch druggebruik
1.4 Definitie problematisch druggebruik

Evolutief: aantal stadia van experimenteel gebruik tot totale afhankelijkheid.

Complex: samenspel van meerdere factoren en invloeden.

Meervoudig: vaak polydruggebruik en dubbele diagnose; gerelateerde problemen situeren zich op alle vlakken van het bestaan.

Chronisch: gedragsverandering is een proces van vallen en opstaan; zelfs een goede motivatie kan recidieven niet steeds voorkomen.

1 5 behandelingsmodellen
1.5 Behandelingsmodellen

Evenzeer er geen éénduidig verklaringsmodel

voor problematisch druggebruik bestaat, bestaat er

ook géén éénduidig behandelingsmodel.

Problematisch druggebruik vereist in het algemeen

een globale aanpak waarbij op verschillende

disciplines een beroep wordt gedaan.

Binnen de multidisciplinaire aanpak heeft ook de

farmacotherapiezijn plaats maar slechts als

onderdeel van een integrale psychosociale

behandeling.

inhoud13
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

2 doelstellingen farmacotherapie
2 Doelstellingen farmacotherapie
  • intoxicatie
  • ontwenning
  • hervalpreventie

- substitutie

- anti-craving

- blokkeren middeleneffect

- aversie

  • psychiatrische co-morbiditeit
  • somatische co-morbiditeit
inhoud15
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

3 psychoanaleptica psychostimulantia
3 Psychoanaleptica / psychostimulantia

3.1 Cocaïne

3.2 Amfetamines

3 1 coca ne 1 5
3.1 Cocaïne (1/5)

3.1.1 Neurofarmacologische werking

Zowel verhoogde vrijstelling als

blokkering van de re-uptake van dopamine.

Idem maar in mindere mate voor

noradrenaline en voor serotonine.

3 1 coca ne 2 5
3.1 Cocaïne(2/5)

3.1.2 Farmacotherapie

3.1.2.1Bij detoxificatie

Dopamine-agonisten o.v.v. anti-parkinson

middelen: onderdrukken van craving.

Gebeurde onderzoeken laten slechts beperkte

resultaten zien met bromocriptine (Parlodel®)

en pergolide (Permax®).

Bovendien veel bijwerkingen!

3 1 coca ne 3 5
3.1 Cocaïne (3/5)

3.1.2.2 Bij angst en agitatie

Benzodiazepines: kort en in zo laag mogelijke

dosis. Na ontwenning: SSRI’s.

3.1.2.2 Bij craving na de ontwenning

Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentin,

lamotrigine, topiramaat...

Zeer preliminaire bevindingen suggereren

vermindering van cocaïnegebruik bij

cocaïnedependentie.

3 1 coca ne 4 5
3.1 Cocaïne (4/5)

Naltrexone: in combinatie met CGT één

positieve studie bij alleen cocaïnedependentie

doch géén effect bij gecombineerde

alcohol- en cocaïnedependentie.

Disulfiram: vnl bij combinatie alcohol-cocaïne.

3.1.3 Bij depressie

Antidepressiva: TCA (desipramine) of

venlafaxine (S en N re-uptake inhibitie, in

mindere mate D).

3 1 coca ne 5 5
3.1 Cocaïne (5/5)

3.1.2.5 Synthese

Er is actueel onvoldoende evidentie om

farmaca op een systematische wijze te

gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,

reductie van de craving of behoud van de

abstinentie bij cocaïnedependentie.

Toekomst: vaccin?

3 2 amfetamines 1 3
3. 2 Amfetamines(1/3)

3.2.1 Neurofarmacologische werking

Klassieke amfetamines (dextroamfetamine,

methamfetamine, methylphenidaat):

zowel verhoogde vrijstelling als blokkering van

de re-uptake van dopamine en noradrenaline,

in mindere mate ook van serotonine.

3 2 amfetamines 2 3
3. 2 Amfetamines(2/3)

3.2.2 Farmacotherapie

Vergelijkbaar met cocaïne maar weinig of geen

onderzoek bij amfetamines.

Bij psychose: meestal paranoïde psychose die

goed reageert op klassieke neuroleptica

(haloperidol).

Bij depressie: TCA of venlafaxine.

Bij angst en agitatie: benzodiazepines kort en

in zo laag mogelijke dosis. Nadien SSRI’s.

3 2 amfetamines 3 3
3. 2 Amfetamines(3/3)

3.2.3 Synthese

Er is actueel onvoldoende evidentie om

farmaca op een systematische wijze te

gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,

reductie van de craving of behoud van de

abstinentie bij amfetaminedependentie.

inhoud25
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

4 psychodisleptica tripmiddelen
4 Psychodisleptica / tripmiddelen

4.1 Cannabis

4.2 Andere hallucinogenen

- LSD

- MDMA

4 1 cannabis 1 4
4.1 Cannabis (1/4)

4.1.1 Neurofarmacologische werking

De cannabisplant bevat > 400 verschillende

psychoactieve stoffen (cannabinoïden) waarvan

THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) de belangrijkste is.

Via cannabinoïdreceptoren o.m. activatie van

de dopaminerge neuronen.

In lagere dosis psycholeptisch, in hogere

dosis psychodisleptisch (wanen, hallucineren).

4 1 cannabis 2 4
4.1 Cannabis (2/4)

4.1.2 Farmacotherapie

Geen specifieke medicamenteuze behandeling.

Zonodig symptomatisch.

4.1.3 Medicinale cannabis bij ziekten van het CZS?

Multiple sclerose: meerdere studies (o.m. de Britse

CAMS; n=660) besluiten dat er vooralsnog geen

overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor de

effectiviteit van cannabis op spasticiteit en pijn

bij MS.

4 1 cannabis 3 4
4.1 Cannabis (3/4)

Chronische pijn: systematische meta-analyse

van de resultaten van cannabis op

- pijn bij kanker

- postoperatieve pijn

- pijn van neurologische origine (MS,

ruggenmergletsel)

- pijn bij gastro-intestinale aandoeningen

- pijn bij AIDS

besluit dat er momenteel geen plaats lijkt voor

de behandeling van pijn met medicatie op

basis van cannabinoïden.

4 1 cannabis 4 4
4.1 Cannabis (4/4)

Syndroom van Gilles de la Tourette: één studie

met n=24 over 6 weken besluit tot een lichte

vermindering van de Tourette-gerelateerde

klachten.

Epilepsie: tegenstrijdige dierexperimentele

bevindingen met zowel vermindering als

toename van de frequentie van insulten.

Synthese: het endocannabinoïd systeem vormt

een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor

farmacotherapie maar vervolgonderzoek is

nodig.

4 2 andere hallucinogenen 1 2
4.2 Andere hallucinogenen (1/2)

4.2.1 LSD (Lyserg Saure Diaethylamide)

4.2.1.1 Neurofarmacologische werking

Complexe interactie met meerdere

neurotransmittersystemen (DA, NA) maar toch

vooral agonist van de 5HT2A-receptoren.

4.2.1.2 Farmacotherapie

Geen specifieke medicatie.

Symptomatisch.

Bij “flash backs”: casuïstische rapporten

suggereren sertraline, andere naltrexone.

4 2 andere hallucinogenen 2 2
4.2 Andere hallucinogenen (2/2)

4.2.2 MDMA

(methyleendioxymethamphetamine, XTC)

4.2.2.1 Neurofarmacologische werking

Snelle en sterke vrijzetting van serotonine, in

mindere mate van dopamine en noradrenaline:

hallucinogeen en psychostimulerend.

4.2.2.2 Farmacotherapie

Geen specifieke medicatie.

Symptomatisch.

inhoud33
INHOUD

1 Situering

2 Doelstellingen farmacotherapie

3 Psycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne

- amfetamines

4 Psychodisleptica / tripmiddelen

- cannabis

- andere hallucinogenen

5 Psychiatrische co-morbiditeit

6 Psycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden

7 Benzodiazepines

5 psychiatrische co morbiditeit
5 Psychiatrische co-morbiditeit

5.1Algemeen(1/2)

Co-morbiditeit is meer regel dan uitzondering.

Amerikaans onderzoek toont aan dat de

life time prevalentie van een willekeurige

psychiatrische aandoening bij problematische

gebruikers van illegale drugs bedraagt 53 %.

Therapieresultaten i.h.a. minder gunstig.

5 1 algemeen 2 2
5.1 Algemeen (2/2)

Meest frequent:

- ander middelenmisbruik (vooral alcohol),

- affectieve stoornissen (vooral majeure

depressie en bipolaire stoornis),

- ADHD,

- psychosen (vooral schizofrenie),

- angststoornissen (vooral gegeneral. angst),

- persoonlijkheidsstoornissen (APS en BPS).

5 2 etiopathogenese 1 2
5.2 Etiopathogenese(1/2)

Etiologie is vaak onduidelijk o.w.v. complex

geheel van factoren. Verschillende modellen:

Psychiatrische stoornis

Drugabusus

zelfmedicatie

Drugabusus

Psychiatrische stoornis

chronische

intoxicatie

Psychiatrische stoornis

+ drugabusus

Gemeenschappelijke

basis

5 2 etiopathogenese 2 2
5.2 Etiopathogenese (2/2)

Psychiatrische stoornis

Psychiatrische stoornis

drugabusus

Psychiatrische stoornis

Drugabusus

5 3 adhd 1 4
5.3 ADHD(1/4)

5.3.1Epidemiologie ADHD

- 6 tot 9 % van de kinderen 5 ♂/1♀;

- symptomen persisteren bij 10 tot 60 %

(3 tot 5 % van de volwassen populatie);

- hoge co-morbiditeit o.m. middelenmisbruik:

- 15-40 % alcoholproblemen;

- 10-30 % illegale drugproblemen;

- farmacotherapie in de kinderjaren vermindert

het risico op MM met ca. 50 %.

5 3 adhd 2 4
5.3 ADHD (2/4)

5.3.2 Farmacotherapie

Slechts als onderdeel van de multidisciplinaire

aanpak!

• Kinderen

- methylphenidaat: 70 % gunstig effect;

- clonidine vooral nuttig bij agressief en

hyperactief gedrag en bij tics;

- atomoxetine (hoogselectieve noradrenerge re-uptake remmer) blijkt

zeer belovend maar nog niet in België

beschikbaar.

- TCA’s onder voorbehoud (EKG-controles).

5 3 adhd 3 4
5.3 ADHD (3/4)

• Volwassenen

Effecten van farmaca bij de volwassene zonder

middelenmisbruik zijn vergelijkbaar met de

effecten bij kinderen.

Indien ADHD mét MM:

1-ste keus: - TCA’s: desipramine=Pertofran®,

- bupropion = Zyban®,

- (atomoxetine);

2-de keus: - MPH (orale inname vermindert

de risico’s op abusus, de vormen met vertraagde vrijstelling zou dit

risico nog verder beperken).

5 3 adhd 4 4
5.3 ADHD (4/4)

SSRI’s hebben geen gunstig effect.

MAO-I’s zijn matig werkzaam maar risico op

bijwerkingen is groot.

Andere TCA’s (imipramine, clomipramine) en

venlafaxine tonen wisselende resultaten.

5.3.3 Synthese

Amfetamines blijken zowel bij kinderen als bij

volwassenen de eerste keuze bij de

medicamenteuze behandeling van ADHD

maar zijn tweede keuze indien ook MM.

5 4 schizofrenie 1 6
5.4 Schizofrenie (1/6)

5.4.1 Epidemiologie

- middelenmisbruik is de meest voorkomende

comorbiditeit bij schizofrene patiënten:

40 tot 60 % misbruiken één of (vaker)

meerdere middelen;

- meest frequent wordt cannabis gebruikt;

- net als in de algemene populatie lopen jonge

mannelijke schizofrene patiënten meer kans.

5 4 schizofrenie 2 6
5.4 Schizofrenie (2/6)

5.4.2 Weerslag van MM op het beloop van

schizofrenie:

- slechtere prognose,

- meer ziekenhuisopnames,

- hogere medicatiedoseringen,

- slechtere therapietrouw,

- meer kwetsbaar voor sociale disfunctie,

- meer zelfmoordpogingen.

5 4 schizofrenie 3 6
5.4 Schizofrenie (3/6)

De psychotische comorbiditeit voegt enkele

bijzondere kenmerken toe aan het

verslavingsbeeld:

- chaotisch, polymorf en opportunistisch

middelenmisbruik,

- beperktere motivatie,

- beperktere toegang tot behandeling.

5 4 schizofrenie 4 6
5.4 Schizofrenie (4/6)

5.4.3 Farmacotherapie

Slechts als onderdeel van een geïntegreerd

overkoepelend totaalprogramma.

Zelfmedicatiehypothese: schizofrenen zoeken

specifieke middelen om welbepaalde

ziekte symptomen en/of bijwerkingen van

medicatie tegen te gaan.

5 4 schizofrenie 5 6
5.4 Schizofrenie (5/6)

Medicatiestrategieën om zelfmedicatie te↓

5 4 schizofrenie 6 6
5.4 Schizofrenie (6/6)

SGA’s blokkeren de dopaminerge,

serotoninerge, adrenerge en histaminerge

receptoren. Vooral de affiniteit voor de

serotoninereceptoren zou middelenmisbruik

bij schizofrenie verminderen.

Risperidone = Risperdal (selectieve monoaminerge antagonist met sterke blokkering van serotoninerge en dopaminerge D2-receptoren eveneens van alfa 1-adrenerge en in mindere mate van H1-histaminerge en alfa 2-adrenerge receptoren).

Quetiapine= Seroquel (blokkering van serotoninerge en dopaminerge D1 en D2 receptoren evenals van alfa 1-adrenerge en histaminerge receptoren met een lagere affiniteit voor alfa 2-adrenerge receptoren).

Olanzapine = Zyprexa (affiniteiten voor 5HT2A/2C, 3, 6-serotonine-, D1, D2, D3, D4, D5-dopamine-, cholinerge muscarine, alfa1-adrenerge en histamine H1-receptoren) Clozapine= Leponex (idem maar vooral sterke D4 receptoraffiniteit).

5 5 angststoornissen 1 6
5.5 Angststoornissen (1/6)

5.5.1 Epidemiologie

- angstproblemen komen voor bij 6 % van de

bevolking vanaf 15 jaar;

- 2 maal zoveel bij vrouwen als bij mannen;

- er is belangrijke comorbiditeit met o.m. MM;

- er is een wat kunstmatige indeling (DSM-IV) in:

- veralgemeende angststoornis,

- fobie (specifieke, sociale),

- paniekstoornis.

5 5 angststoornissen 2 6
5.5 Angststoornissen (2/6)

5.5.2 Veralgemeende angststoornis

• niet-medicamenteuze therapie:

- CGT en relaxatietherapie.

• medicamenteuze therapie:

- hoge placeborespons (in soms > 50 %);

- benzodiazepines: snel effect maar lijkt na

enkele weken terug ↓;

zo kort mogelijk en bij voorkeur BZD met

langere halfwaardetijd (cave abusus);

5 5 angststoornissen 3 6
5.5 Angststoornissen (3/6)

5.5.2Veralgemeende angststoornis

- buspiron: werkzaam vanaf dagdosis van 30mg

pas na 2 à 3 weken zichtbaar effect;

meer bijwerkingen dan BZD (gastro-intest.,

neurologisch);

minder sedatie en risico op afhankelijkheid;

- antidepressiva: effect pas na enkele weken;

meer bijwerkingen;

geen verschil tussen TCA’s en SSRI’s;

5 5 angststoornissen 4 6
5.5 Angststoornissen (4/6)

5.5.2Veralgemeende angststoornis

- andere farmaca die theoretisch werkzaam

zouden kunnen zijn maar onvoldoende

onderzocht werden: beta-blokkers,

neuroleptica, hydroxizine, passiflora,

valeriaan...

5 5 angststoornissen 5 6
5.5 Angststoornissen (5/6)

5.5.3 Fobie

• niet-medicamenteuze therapie:

CGT en blootstellingstherapie is standaard.

• medicamenteuze therapie: er is nauwelijks

onderzoek gebeurd naar de werkzaamheid

van medicatie:

- SSRI’s zijn doeltreffend;

- benzo’s: werkzaam bij veralgemeende

sociale fobie maar niet bij podiumvrees;

- TCA: niet onderzocht bij sociale fobie;

- moclobemide (MAO-I) is ook effectief;

- beta-blokkers: werkzaam bij podiumvrees.

5 5 angststoornissen 6 6
5.5 Angststoornissen (6/6)

5.5.4Paniekstoornis

• niet-medicamenteuze therapie:

C(G)T en blootstellingstherapie zijn

werkzaam vanaf 3 à 6 weken en duurzaam.

• medicamenteuze therapie:

- AD: werkzaam maar risico op herval na

stoppen (geen verschil TCA’s en SSRI’s);

- BZD: werkzaam op korte termijn, op lange

termijn niet voldoende onderzocht.