Μαιευτική Αιμορραγία

1. Ευφημία Αθ.Ευωδιά Ελένη Μπούτζουκα Μαιευτική Αιμορραγία

2. Σκοπός του μαθήματος • Ορισμός • Αιτιολογία • Παράγοντες κινδύνου • Πρόληψη • Διαχείριση

3. Συχνότητα εμφάνισης • 529 000 θάνατοι το 2000. • Η μαιευτική αιμορραγία συμβαίνει στο 6.5 % των τοκετών με καισαρική τομή • Αποτελεί την σημαντικότερη αιτία μητρικού θανάτου- 25% των μητρικών θανάτων • Το 88% θα πεθάνει μέσα στις πρώτες 4 ώρες

4. Αιμορραγία μετά τον τοκετό -Postpartum Haemorrhage • Παραδοσιακός ορισμός: Απώλεια αίματος > 500 mL μετά από κολπικό τοκετό Ή Απώλεια αίματος > 1000 mL μετά από καισαρική τομή • Λειτουργικός ορισμός Κάθε απώλεια αίματος ικανή να προκαλέσει ή προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια στη μητέρα.

5. Αιμορραγία μετά τον τοκετό -Postpartum Haemorrhage • Πρωτοπαθής: συμβαίνει μέσα στις 24 ώρες μετά τον τοκετό • Δευτεροπαθής: λαμβάνει χώρα αργότερα

6. Αιτιολογία Τα τέσσερα Τ μνημονικά: • Tone – ατονία μήτρας • Tissue – υπολειπόμενος ιστός • Trauma – τραύμα: ρήξη, συστροφή • Thrombin –διαταραχές πηκτικότητας

7. T:tone-ατονία μήτρας • Υπερδιάταση μήτρας: δίδυμος κύηση, μακροσωμία, πολυυδράμνιο, εμβρυϊκές ανωμαλίες(συγγενής υδροκεφαλία) • Μυϊκή κόπωση μήτρας :παρατεταμένος τοκετός ειδικά αν έχει προκληθεί, 2η εγκυμοσύνη σε σύντομο χρονικό διάστημα, ιστορικό με προηγούμενη ΡΡΗ) • Λοίμωξη μήτρας – αμνιακού υγρού: παρατεταμένη προκλητή ρήξη υμένων, πυρετός. • Μητρο-χαλαρωτικά φάρμακα μήτρας: αναισθητικά, MgSO4,μυοχαλαρωτικά, ΜΣΑΦ, νιφεδιπίνη. • Επισκληρίδιος αναισθησία

8. Τ: tissue-ιστός εντός της μήτρας • Υπολειπόμενος πλακούντας ή εμβρυϊκές μεμβράνες: ατελής πλακούντας κατά το 3ο στάδιο του τοκετού • Μη φυσιολογική πρόσφυση του πλακούντα: στιφρός ή επιχείλιος/ επιπωματικός. • Προδρομικός πλακούνταςόλες οι μορφές: επιχείλιος,επιπωματικός, παραχείλιος, χαμηλή πρόσφυση

9. Τ: trauma • Ρήξη μήτρας [ιστορικό χειρουργείου] • Συστροφή μήτρας [στιφρός πλακούντας] • Τραύμα τραχήλου ή κόλπου : ανώμαλη κάθοδος εμβρύου, δυστοκία ώμων, ισχιακή προβολή • Τραύμα περινέου

10. T: thrombin • Προϋπάρχουσα ανωμαλία στον καταρράκτη της πήξης / ινωδόλυσης • ΙΘΠ • ΗΕLLP • DIC • Διαταραχές από τις πολλαπλές μεταγγίσεις • Αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη, ασπιρίνη)

11. Παρουσίαση περιστατικού • Επίτοκος 24 ετών, 38 εβδομάδων, με πρόσφατη διάγνωση υπέρτασης της κύησης, υπεβλήθη σε καισαρική τομή υπό επισκληρίδιο αναισθησία λόγω εμφάνισης ήπιας προεκλαμψίας. [ υπέρταση 190/120mmHg, αλβουμίνη2.1gr/dl,+++ λέυκωμα στα ούρα, με περιφερικά οιδήματα]. • Ο αριθμός των αιμοπεταλίων ήταν προεγχειρητικά 160 000. • Γεννήθηκε υγιές άρρεν νεογνό βάρους 2800gr • Άμεσα μετεγχειρητικά εισήχθη στη ΜΑΦ σε αυτόματη αναπνοή για παρακολούθηση ζωτικών σημείων και ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

12. Παρουσίαση περιστατικού • Η ασθενής κατά την είσοδο της στη ΜΑΦ ήταν σταθερή και σε καλή γενική κατάσταση. • Τα ζωτικά της σημεία ήταν: ΑΠ 150/90mmHg, 65 σφύξεις, ζεστά άκρα, 1250 ml καθαρά ούρα από το χειρουργείο, μήτρα συνεσπασμένη. έφερε επισκληρίδιο καθετήρα. • Ο άμεσος εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Hct=28%, Hb=9.1gr/dl και PLTs=60 000.

13. Τέσσερις ώρες μετά… Κατά τη διάρκεια των 4 πρώτων ωρών…. • Η ασθενής ήταν σταθερή κλινικά και ευδιάθετη. • Η μήτρα της ήταν συνεσπασμένη, καθόλη τη διάρκεια αυτή. Τα λόχεια ελαφρώς αυξημένα κατά τις δύο τελευταίες ώρες. Προληπτικά τοποθετήθηκαν 2 περιφερικές φλεβικές γραμμές 16 G. Ζητήθηκε επαναληπτικός εργαστηριακός έλεγχος στις 3 ώρες. • Δύο ώρες μετά παραπονέθηκε για ήπιο άλγος στη μήτρα της, το οποίο υποχώρησε με τη χορήγηση 600mgπαρακεταμόλης

14. Τέσσερις ώρες μετά….… Παρουσίαση περιστατικού

15. Αίφνης….. στις τέσσερις ώρες • Η ασθενής παραπονέθηκε για έντονο άλγος στη περιοχή της μήτρας. • Αναπτύχθηκε σοβαρή κολπική αιμορραγία. Η ασθενής έχασε τις αισθήσεις της, διασωληνώθηκε άμεσα για προστασία αεραγωγού. • Ενημερώθηκε ο μαιευτήρας της και χορήγηθηκαν άμεσα 1ltκρυσταλλοειδή υγρά. Ζητήθηκαν μονάδες RBCs & FFPs. • Επειγόντως οδηγήθηκε στο χειρουργείο . Ταυτόχρονα έλαβε 10 μονάδες ωκυτοκίνη και amp mitrotan (iv). • Τα εργαστηριακά της ασθενούς έδειξαν Hct=21% και PLTs=80 000, χωρίς εμφάνιση διαταραχών πηκτικότητας.

16. Διεγχειρητικά…. • Υπεβλήθη σε μαιευτική ολική υστερεκτομή, διότι δεν μπορούσε να ελεγχθεί διαφορετικά η αιμορραγία. • Στην επισκόπηση της μήτρας βρέθηκαν υπολείμματα πλακούντα. • Διεγχειρητικά έλαβε 10 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά, 2 φρέσκα κατεψυγμένα πλάσματα και μια μονάδα αιμοπετάλια.

17. Μετεγχειρητικά… • Κατά την εισαγωγή της στη ΜΕΘ ήταν ωχρή και ψυχρή με 120 σφύξεις το λεπτό και ΑΠ 110/75 mmHg. Τοποθετήθηκε μια κερκιδική αρτηρία για monitoring της πίεσης και κεντρικός φλεβικός καθετήρας στην έσω σφαγίτιδα φλέβα. • Παρέμεινε διασωληνωμένη σε μηχανική υποστήριξη και ήταν ολιγουρική. • Παρουσίαζε διαταραχές πηκτικότητας και έχανε μικρή ποσότητα αίματος από τα σημεία εισόδου των γραμμών και από το χειρουργικό τραύμα.

18. ΕΥΤΥΧΩΣ • Μόνο το 40% των γυναικών που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες θα επιπλακούν από μαιευτική αιμορραγία

19. Προδιαθεσικοί παράγοντες PPH – πριν από τον τοκετό • Ιστορικό ΡΡΗ • Ινομυώματα μήτρας • Στιφρός πλακούντας /προδρομικός πλακούντας • Υπέρταση της κύησης με πρωτεΐνουρία • Υπερδιάταση της μήτρας (π.χ, δίδυμος κύηση, πολυδράμνιο) • Διαταραχές πηκτικότητας στη μητέρα. [π.χ, ιδιοπαθής θρομβοκυττοπενική πορφύρα ]

20. Προδιαθεσικοί παράγοντες κατά τη διάρκεια του τοκετού • Καισαρική τομή ή υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός • Παρατεταμένος τοκετός • Πολύ γρήγορος τοκετός- ειδικά 3ου σταδίου • Πρόκληση ή υποβοήθηση με εξωγενώς μητροσυσπαστικά • Χοριοαμνιονίτιδα • Δυστοκία ώμων • Φυσιολ. Τοκετός σε δίδυμο κύηση- ισχιακή προβολή του δεύτερου εμβρύου. • Διαταραχές πηκτικότητας (π.χ. HELLP, DIC)

21. Προδιαθεσικοί παράγοντες μετά τον τοκετό • Μικρές σχάσεις ή τομή του περινέου • Ανωμαλίες πλακούντα ή υπολειπόμενος πλακούντας • Αδράνεια μήτρας • Συστροφή μήτρας • Διαταραχές πηκτικότητας (πχ. HELLP, DIC)

22. Τι είχε η ασθενής μας…. • Προεκλαμψία • Επισκληρίδιος αναισθησία • ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ

23. Διάγνωση • Προδιαθεσικοί παράγοντες • Παρακολούθηση κολπικής αιμόρροιας • Μεγάλη ποσότητα αίματος μετά από καισαρική τομή • Επισκληρίδιος αναισθησία

24. ΠΡΟΣΟΧΗ!! • – η απώλεια αίματος σε αυτές τις καταστάσεις υποεκτιμάται • – η απώλεια αίματος είναι πολύ καλά ανεκτή μέχρι ως ένα σημείο- • ΑΠΟΤΟΜΗ ΚΑΤΑΡΡΕΥΣΗ

25. ΤΟ ΚΛΕΙΔΙ ΕΙΝΑΙ: ΤΑΧΕΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ!!!!

26. Τι κάνουμε??? • A = αεραγωγός • B = αναπνοή • C = κυκλοφορία

27. ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!! Και έναρξη αναζωογόνησης • Ταυτοποίηση του αιτίου αν υπάρχει χρόνος • Οι περισσότεροι θάνατοι στην επείγουσα Μαιευτική παρατηρούνται όχι μετά από απότομες και μεγάλης ποσότητας αιμορραγίες, αλλά λόγω παρατεταμένης διάρκειας και εξαιτίας των καταστροφικών συνεπειών της κατανάλωσης παραγόντων πήξης.

28. Συνέχεια… • Αντιμετώπιση καταπληξίας • Έλεγχος αιμορραγίας • Ανάταξη της αναιμίας • Αντιμετώπιση της διαταραχής της μήτρας-κένωση ή αφαίρεση αυτής • Πρόληψη και αντιμετώπιση διαταραχών της πήξης και νεφρικής ανεπάρκειας

29. Σε μαζική αιμορραγία….. • -ABC ’s • Χορήγηση υγρών (≥ 16 G ) • Τα κολλοειδή δεν υπερέχουν έναντι των κρυσταλλοειδών • Διασταύρωση αίματος • Μετάγγιση αίματος και παραγώγων όπως απαιτείται • Crit Care Med1999;27:200-210

30. Ειδικά….για την ατονία της μήτρας • IV μονάδες ωκυτοκίνης έως 100U/min: ταχυκαρδία, υπόταση • 125-250 mgr εργονοβίνης- max 1.25 mg: υπέρταση, αρρυθμίες • 15 methyl-prostaglandin F2α-0.25 mg IM or intramyometrial -Max 2 mg • Cytotec (misoprostοl) –προσοχή στο άσθμα – 400 mg pr, or po

31. Χειρουργική θεραπεία • Επιπωματισμός του κόλπου ή της μήτρας • Μερική υστερεκτομή • Ολική υστερεκτομή

32. Άλλοι χειρισμοί: • Εμβολισμός μητριαίων αγγείων • Εμβολισμός κοινής έσω λαγονίου αρτηρίας

33. Αλγόριθμος • H- help • A- assess ζωτικά σημεία και αναζωογόνησε • E- establish αιτιολογία, θεραπεία με μητροσύσπαση • M- massage • O- oxytocine • S- shift προς χειρουργείο • T- tamponade • A- apply compression • S- systematic pelvic devascularization • I- Intervetional radiologist • S- subtotal/ total hysterectomy

34. Επιπλοκές από τις μεταγγίσεις και την αιμορραγία -ΔΕΠ • Μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά • Παράγωγα αίματος • Κρυοκαθίζημα • Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα • Αιμοπετάλια • Ινωδογόνο

35. Άλλοι παράγοντες: • Transamin • DDAVP • NOVO-SEVEN • Οτιδήποτε μπορεί να χορηγηθεί σε μαζική αιμορραγία!!!

36. Νοσηρότητα υψηλή λόγω: • Shock & DIC • Νεφρικής ανεπάρκειας • Υποκείμενης σήψης • Αποτυχία θηλασμού • Αντιδράσεις στις μεταγγίσεις αίματος • Θρομβοεμβολή • Sheehan’s σύνδρομο

37. P-anic • P-anic • H-ysterectomy • P-itocin • P-rostaglandins • H-appiness

38. Συμπεράσματα ….. • Απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες μπορεί να εμφανιστούν μετά καισαρική τομή και απαιτούν κατάλληλη αναζωογόνηση και συνεχή αντιμετώπιση σε ΜΕΘ. • Οι διαταραχές πήξης από αραίωση μετά από μαζική μετάγγιση μπορεί να επιπλακεί από άλλες αιτίες αιμορραγίας, όπως η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Ανεξάρτητα της αιτιολογίας η θεραπεία είναι υποστηρικτική. • Η έκβαση μιας σοβαρής αιμορραγίας είναι συνήθως καλή. Η θνητότητα συχνά σχετίζεται με υποκείμενες παθήσεις, όπως η προεκλαμψία.

39. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ???

40. Κεταμίνη: • Ένα παλιό αναισθητικό φάρμακο με σύγχρονες εφαρμογές!!!

41. Κεταμίνη: “DISSOCIATIVE ANESTHETIC” • Προκαλεί άτυπη και διάφορη κλινική συμπεριφορά: • State of sedation • Immobility • Amnesia • Marked analgesia • Feeling of dissociation from the environment • Without true unconsciousness

42. Κεταμίνη –Ιστορία • Ketamine was first synthesized in 1962 in an attempt to find a safer anesthetic alternative to PCP, which was more likely to cause hallucinations and seizures. • The drug was first used on American soldiers during the Vietnam War. • In the recent past its use on humans has been dramatically curtailed because of exaggerated concern about its potential to cause emergence phenomena including out-of-body experiences in clinical practice.

43. Χημικός τύπος • Παράγωγο φαινυλ-κυκλιδίνης

44. Ρακεμικό μίγμα • Έχει δύοsteroisomers στην ίδια δόση • R- and S+ • Have different anesthetic potencies (1:3-4) but similar kinetics

45. Στερεοισομερή • Its R- and S+ stereoisomer have different binding affinities. • (S)-Ketamine has about four times greater affinity for the PCP site of the NDMA receptor than (R)-Ketamine • The S form also seems to be better at inducing the drowsiness than the R form.

46. Ιδιότητες κεταμίνης • Soluble in aqueous solutions • Does not require a lipid solvent like propofol or etomidate • Produces profound analgesia at subanesthetic doses. • pH is 3.5 to 5.5 (pKa 7.5) • Highly lipid soluble • 12-35% plasma protein bound • 44% nonionized at physiologic pH

47. Φαρμακοκινητική • Onset of action: • IV <30 seconds • IM/ rectal 3 – 4 minutes • Peak effects: • IV 1minute • IM/ rectal 5 – 20 minutes • PO 30 minutes • Duration of action: • IV 5 - 15minute • IM/ rectal 12 – 25 minutes • Epidural 4 hours • Metabolism: • Demethylation & hydroxylation by hepatic CYP • One of the produced metabolites is active • Norketamine (Metabolite I) • Has a potency of 30% of the parent drug & longer half-life

48. Φαρμακοδυναμική • Δόση : • Sedation/Analgesia • IV: 0.5 – 1.0 mg/kg • IM/ rectal: 2.5 – 5.0 mg/kg • PO: 5 – 6 mg/kg • Induction • IV: 1.0 – 2.5 mg/kg • IM/ rectal: 5 – 10 mg/kg • Infusion • 15-80 mcg/kg/min • Augment with diazepam IV 2 -5 mg or midazolam IV 1 -2 mg • Epidural/ Caudal • 0.5 mg/kg • Dilute in saline or local anesthetic (1 mL/kg)

49. Κεταμίνη και… • Καρδιαγγειακό σύστημα: • Direct myocardial depressant • Overriden by the central sympathetic stimulation, neurolal release of catecholamines , & inhibition of neuronal uptake of catecholamines. • Increase in systemic arterial pressure • Increase in heart rate • Increase in cardiac output • Αναπνευστικό σύστημα: • Bronchial smooth muscle relaxant • As effective as inhalational agents in preventing bronchospasm • Increase in pulmonary arterial pressure • Increases aalivary & tracheobronchial secretions

50. Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: • Seizure threshold is not altered • Increase in cerebral metabolism, blood flow, & ICP • Other: • Increases uterine tone without adverse effects on uterine blood flow • Does not release histamine