Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud Bogotá, 26 Mayo 2005 Unidad de Provisión de Servicios

1. Vigencia y renovación de la Atención Primaria de SaludBogotá, 26 Mayo 2005Unidad de Provisión de Servicios

2. Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud • I – ¿Por qué renovar? • II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones • e intervenciones • III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo • IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de • APS • V – Revisión de la evidencia • VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector • salud • VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una • estrategia renovada para la APS basada en el • legado de Alma Ata • VIII – Elementos de un Plan de Acción Pan American Health Organization

3. Renovando la APSen las Américas I – ¿Por qué renovar? Pan American Health Organization

4. ¿Por qué renovar la APS? • El mundo ha cambiado ostensiblemente desde que la OMS impulsó la APS como factor esencial para alcanzar la Salud Para Todos en 1978 • Cada día hay más consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para la promoción de la salud y mejorar el desarrollo humano • Necesidad de revisar 25 años de experiencia en APS Pan American Health Organization

5. Población joven Alta fertilidad Nuevo contexto: Demografía 1978 2004 • Envejecimiento de la población • Reducción de la fertilidad • Elevada migración • Intensa urbanización Pan American Health Organization

6. Predominancia de enfermedades infecciosas Malnutrición Morbilidad materna e infantil Nuevo contexto: Epidemiología 1978 2004 • VIH / SIDA • Enfermedades cardiovasculares • Cáncer • Diabetes • Salud mental • Drogadicción • Violencia Pan American Health Organization

7. Flujo limitado de personas, negocios, tecnología y capital Nuevo contexto: Globalización 1978 2004 • Fuertes influencias transnacionales Pan American Health Organization

8. Limitado crecimiento económico Elevada deuda externa Elevada inflación Nuevo contexto: Economía 1978 2004 • Crecimiento económico lento e inestable • Crisis económica y financiera • Creciente desigualdad de ingresos • Elevado desempleo • Deuda externa invariable Pan American Health Organization

9. Grandes áreas inexploradas Nuevo contexto: Medio ambiente 1978 2004 • Progresiva degradación medio-ambiental Pan American Health Organization

10. Tecnología de información y comunicaciones rudimentaria Nuevo contexto: Tecnología 1978 2004 • Internet • Registros e imágenes electrónicos en atención a la salud • Terapia y mapeo genéticos • Transplante de órganos • Terapia de rehidratación oral Pan American Health Organization

11. Escasa comprensión de la relación entre desarrollo y salud Pocos actores en el ámbito del desarrollo Nuevo contexto: Desarrollo 1978 2004 • Mejor comprensión de la relación salud-desarrollo • La salud ocupa un lugar en la agenda de desarrollo internacional • Concepto de salud publica global • Foco sobre equidad Pan American Health Organization

12. Vigencia de la APS • “Los valores que 25 años atrás sirvieron como fundamentos para la meta de Salud para todos y la propia estrategia de APS son todavía validos, y muchos de los problemas (…) que llevaron a su desarrollo están todavia presentes” -OPS, 2002 • “Los países todavía consideran la APS como una piedra angular en políticas de salud” - Asamblea Mundial de la Salud, 2003 Pan American Health Organization

13. Renovando la APSen las Américas II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e intervenciones Pan American Health Organization

14. Pasos en la planificación de las necesidades en salud • Identificación de la carga de enfermedad • Identificación de los factores de riesgo • Identificación de las poblaciones vulnerables • Priorizar los recursos • Tener en cuenta las expectativas de los individuos, la equidad, y costo-efectividad Pan American Health Organization

15. Carga de enfermedad en las Américas Leading Burden of Disease Estimates in the Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002 Enfermedades crónicas Enfermedadesinfecciosas Pan American Health Organization Adaptado de OMS, 2003

16. Principales factores de riesgo Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002 Los principales factores de riesgo son manejables en la APS Pan American Health Organization Adapted from WHO, 2003

17. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo Pan American Health Organization

18. Salud Equidad Equidad Vertical Equidad Horizontal • Ofreciendo mas intervenciones a aquellos que tienen mayor necesidad • Asegurando igual tratamiento para necesidades en salud equivalentes Pan American Health Organization

19. Salud Equidad Valor intrínseco Valor instrumental • Debería ser perseguido como un valor social • Pre-requisito para libertad y capacidad humana Pan American Health Organization

20. Brecha en salud • Normativa • Salud óptima • Medida mediante benchmarking con otros grupos o países • Socialmente determinado • Otros criterios (p.e. definición de salud de la OMS) • Empírica • Estado de salud • Mortalidad • Morbilidad • Funcionamiento • Salud percibida • Calidad de vida • Bien-estar Análisis de la brecha Es la brecha sistemática, prevenible, o injusta? Si Inequidad Desigualdad No Inequidades y desigualdades en salud Pan American Health Organization Chang, 2002

21. Todavía no hay suficiente evidencia sobre que estrategia es la más efectiva Enfoques para mejorar la equidad • Mejorar la provisión de servicios de salud para los más necesitados • Establecer mecanismos para financiar la salud que ayuden a los más vulnerables • Desarrollar programas que ayuden a los pobres a obtener bienes esenciales • Cambiar las estructuras sociales y económicas para influenciar los determinantes de las desigualdades en salud Pan American Health Organization

22. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de APS Pan American Health Organization

23. Casi todos los indicadores de salud han mejorado • Las tasas de mortalidad han disminuido un 25% • La esperanza de vida ha aumentado en 6 años • La inmunización ha superado el 80% • Las muertes perinatales han disminuido un 35% • La Polio ha sido eliminada Pan American Health Organization

24. … pero algunos obstáculos todavía persisten • La distribución de ingresos es la más inequitativa del mundo • 22.000 muertes anuales a causa del embarazo, nacimiento complicaciones del posparto • 35.000 muertes anuales por cáncer cervical (prevenibles) • Deficiencias nutritivas todavía abundantes • Acceso limitado a agua potable y saneamiento Pan American Health Organization

25. Cambios en las conductas … y otras han aparecido • Envejecimiento de la población Pan American Health Organization

26. 35 USA 30 25 Chile 20 % Obesos Uruguay 15 Brazil 10 Peru Cuba Canada 5 0 1962 1974-78 1980-81 1988-89 1992 1994-96 1997 2000 Fuente: OPS, 2002 Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva 1962-2000 … y otras han aparecido (2) • Elevada prevalencia de obesidad Pan American Health Organization

27. Mejora en salud Equidad La reorientación de la APS requiere… • Enfoque de sistema integral • Orientación hacia la promoción de la salud • Democratización y compromiso • Más recursos para una APS universal Pan American Health Organization

28. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas V – Revisión de la evidencia Pan American Health Organization

29. Impacto de la APS sobre la salud de la población • 50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la atención a la salud • Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS Bunker, 2001 Pan American Health Organization

30. Impacto de la APS sobre la salud de la población(2) • En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en menores de cinco años, incluso cuando se controlan las variable socio-económicas • La APS es predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB/capita, desigualdad de ingresos y la influencia geográfica Pan American Health Organization McGuire, 2002

31. La APS es menos costosa para los individuos La APS es mas costo-efectiva para la sociedad Libera recursos para los menos favorecidos Impacto de la APS sobre la Equidad • La evidencia sugiere que en los países en desarrollo el quintil más rico recibe subsidios públicos en salud 65% mayores que aquellos que se dan al quintil más pobre (Filmer, 2003) • Contrariamente, los sistemas basados en la APS conducen a resultados más equitativos Pan American Health Organization

32. Impacto de la APS sobre la calidad • La evidencia indica que la calidad de la APS es esencial para asegurar su impacto México: La calidad de la APS influye sobre la mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas tanto como lo hacen las características del niño y la conducta de la madre (Reyes et al., 1997) Brasil: Los pobres resultados encontrados en diabéticos se asociaron a inadecuación en la provisión de APS (Assuncao et al., 2001) Pan American Health Organization

33. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud Pan American Health Organization

34. Resumen de las experiencias en reforma • El pago por acto en atención primaria resulta en una disminución en la utilización de servicios, especialmente si no se han definido los mecanismos de exención • Las formas de prepago o aseguramiento ofrecen potenciales vías de mejorar el acceso y prevenir eventos catastróficos, pero hasta el momento han sido limitados en sus efectos Pan American Health Organization

35. Resumen de las experiencias en reforma(2) • Los pagos ligados a resultados mostraron esperanzas para estimular algunas conductas ymejorar resultados (Honduras), mientras otros pueden haber creado incentivos perversos (Brasil) • Los aseguramientos de salud basados en la comunidad sirven como complemento de otras formas de financiamiento de la salud Pan American Health Organization

36. Resumen de las experiencias en reforma(3) • El aseguramiento universal en salud es una meta factible para los países en desarrollo • Las encuestas en Colombia indicaron que los gastos de bolsillo disminuyen tras la reforma del sistema público • Un estudio en Costa Rica sugiere que la expansión del sistema nacional de salud en 1970s fue asociado a la disminución de la mortalidad infantil observada en el país Pan American Health Organization

37. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una estrategia renovada para la APS basada en el legado de Alma Ata Pan American Health Organization

38. ¿Qué es un sistema de salud? • Un sistema de salud “incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones cuyo primer propósito es mejorar la salud” Pan American Health Organization

39. Actores Gobierno / Profesionales Estructura y regula el sistema Población Paga por obtener salud y recibe servicios Agentes financieros Recolecta fondos y los dirige a los proveedores Comunidad / Organizaciones locales Ayudan en la organización, financiamiento y provisión de servicios Proveedores de servicios Suministra servicios ¿Qué es un sistema de salud?(2) • Un sistema de salud se caracteriza por: Pan American Health Organization

40. Un sistema de salud se caracteriza por: Funciones • Rectoría / Supervisión • Financiamiento • Generación de recursos • Provisión de servicios ¿Qué es un sistema de salud?(3) Pan American Health Organization

41. Valores Derecho a la salud (& Conducta ética) Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Equidad Solidaridad Pan American Health Organization

42. Principios Respuesta a las necesidades de la población Respuesta a las necesidades de la población Intersectorialidad Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Intersectorialidad Participación Participación Sostenibilidad Orientación a la calidad Sostenibilidad Priorización de grupos vulnerables Orientación a la calidad Compromiso Priorizando los grupos vulnerables Compromiso Pan American Health Organization

43. Elementos Atención integral e integrada Primer contacto Énfasis sobre promoción y prevención Orientación familiar y comunitaria Atención integral e integrada Orientación familiar y comunitaria Primer contacto Basada en la población Énfasis sobre promoción y prevención Basada en la población Relación con las FESP Relevancia Relación con las FESP Respuesta a las necesidades de la población Relevancia Acciones intersectoriales Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Intersectorialidad Accesibilidad Acciones intersectoriales Accesibilidad Mecanismos de participación activa Participación Mecanismos de participación activa Aceptabilidad Aceptabilidad Sostenibilidad Orientación a la calidad Recursos humanos adecuados Priorizando grupos vulnerables Recursos humanos adecuados Sostenibilidad financiera Sostenibilidad financiera Compromiso Efectividad & eficiencia Programas y políticaspro-equitativas Prácticas óptimas de organización y gestión Efectividad & Eficiencia Programas y políticas pro-equitativas Recursos adecuados a las necesidades Cobertura universal Prácticas óptimas de organización y gestión Recursos adecuados a las necesidades Cobertura universal Pan American Health Organization

44. Representación de un Sistemaliderado por la APS Otros sectores de desarrollo Sistema liderado por la APS • Desarrollo humano sostenible • Desarrollo económico y lucha contra la pobreza • Educación y desarrollo social • Desarrollo político y derechos humanos • Salud y calidad de vida • Protección del medio ambiente y recursos • Sistema de salud • Salud pública • Sistemas hospitalarios • Atención ambulatoria • Promoción & prevención orientada a la población • Investigación y desarrollo • Servicios de salud • Atención primaria • Atenciónsecundaria • Atenciónterciaria Persona, familia y comunidad Pan American Health Organization

45. Corrigiendo estereotipos negativos de la APS Inválido Correcto • La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste • La APS es para los pobres • La APS es un programa de salud • La APS es el primer nivel de atención a la salud • Un sistema liderado por la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria Pan American Health Organization

46. Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2) Inválido Correcto • La APS es atención básica de baja calidad • Un sistema liderado por la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos obtenibles • La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo • Un sistema liderado por la APSes un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo Pan American Health Organization

47. Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS Una meta importante de la renovación de la APS es estimular el balance entre las distintas interpretaciones de la “APS” Clínicas de salud Generalistas Enfoque horizontal Salud Pública Promoción & Prevención Responsabilidad social Intereses de los usuarios Hospitales Especialistas Enfoque vertical Salud individual Tratamiento & Rehabilitación Ética médica Intereses de los proveedores BALANCE Pan American Health Organization

48. Promoción de la salud centrada en el cliente • Creación de demanda de servicios preventivos • Ciudades saludables • Bio-seguridad • Recursos humanos • Evaluación de servicios de salud • Garantía de calidad • Preparación para emergencias • Desarrollo de políticas saludables e instituciones • Promoción de la equidad • Acciones intersectoriales • Participación en salud • Investigación aplicada Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública Salud Pública Promoción de la Salud APS Pan American Health Organization

49. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VIII – Elementos de un Plan de Acción Pan American Health Organization

50. La agenda inconclusa Completar la implementación de la APS donde haya fallado al: • Garantizar a todos los ciudadanos el derecho y el acceso universal a la salud • Promover activamente la equidad en salud • Promover mejoras absolutas y mejor distribución de indicadores de salud y calidad de vida Pan American Health Organization