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  1. DEBEMOS SEGUIRHACIENDO EPISIOTOMÍAEN FORMA RUTINARIA ? Dra. Giselle Tomasso. CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO, (CLAP/OPS-OMS)

  2. ¿QUÉ ES LA EPISIOTOMÍA? Del gr. ἐpisio, pubis, y –tomía, corte Incisión quirúrgica en la vulva que se practica en ciertos partos para facilitar la salida del feto y evitar desgarros en el periné. Diccionario de la Real Academia Española

  3. RESEÑA HISTORICA • 1742 Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía • A fines del siglo XIX comenzó su práctica más liberal. • Luego de la publicación de los artículos de Pomeroy (1918) y De Lee 1920 se pasó del uso selectivo de la episiotomía al uso rutinario

  4. EPISIOTOMÍA • USO SELECTIVO Situaciones clínicas especificas, Ej: fetos grandes periné poco elástico • USO RUTINARIO En todas las pacientes y con criterio profiláctico

  5. EPISIOTOMIA RUTINARIA ARGUMENTOS (De Lee – 1920) • “Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado” • “…preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar” • “Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la comprensión prolongada………alivia la presión sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc” • “Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas” Am J Obst Gynecol 1920; 1:(24-44)(77-80)

  6. LA EPISIOTOMÍA RUTINARIA (De Lee – 1920) CONCLUSIONES: 1 - evitaba el dolor 2 - prevenía desgarros 3 - acortaba el parto y disminuía la morbilidad perinatal 4 - prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas

  7. Con estos argumentos y sin evidencia científica que la avale, la episiotomía se ha convertido desde entonces en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, especialmente en Latinoamérica, en mujeres primíparas.

  8. Tasas de Episiotomía por hospital, de acuerdo al país. 1995-1998 Mujeres primíparas con partos espontáneos. Tasa de Episiotomía (%) por hospital Nº de hospitales País Nº de partos Mediana Rango IQ * Bahamas Mexico Belize Panama Argentina Colombia Nicaragua Bolivia Paraguay Honduras Brasil Peru Dominican Rep. Uruguay Chile Ecuador 2 2 1 1 36 3 1 3 4 2 3 9 1 38 1 1 1,031 1,375 330 55 32,454 3,496 146 1,811 3,933 888 406 7,134 5,368 31,456 5,020 930 41.7 69.2 72.1 81.8 85.7 86.2 86.3 90.8 91.5 92.0 94.2 94.4 94.9 95.1 95.9 96.2 40.0 – 43.4 45.7 – 92.7 - - 78.7 – 91.3 85.7 – 88.5 - 88.5 – 95.2 90.7 – 92.5 90.7 – 93.2 47.2 – 98.9 93.1 – 94.8 - 93.3 – 96.4 - - Todos los hospitales 108 95,833 91.9 85.8 – 94.9

  9. EVIDENCIA CIENTIFICA • Thacker y Banta (1983) concluyen que existía muy poca investigación confiable acerca de los “supuestos” beneficios de la episiotomía rutinaria. • Woolley (1995) revisó el tema desde 1980 hasta 1994. Sus conclusiones desalentaron el uso rutinario de la episiotomía • 1997 una revisión sistemática, ofrece evidencia confiable a favor del uso restrictivo de la episiotomía ( Carroli G y col. “Episiotomy for vaginal birth” última actualización 1999) Biblioteca Cochrane

  10. 6 estudios 6600 mujeres EPISIOTOMIA RESTRICTIVA vs. RUTINARIA Riesgo Relativo (95%CI) Número de episiotomías Trauma vaginal perineal severo Trauma perineal severo Cualquier trauma perineal posterior Cualquier trauma perineal anterior Necesidad de sutura del trauma perineal Dolor perineal moderado/severo a los 3 días Uso de analgésicos a los 10 días Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses No intento de coito en 3 meses Algún episodio de dispareunia en los 3 meses Algún episodio de dispareunia en 3 años Hematoma perineal al alta Complicaciones de la cicatrización a los 7 días Dehiscencia de herida perineal a los 7 días Infección perineal Incontinencia urinaria a los 3 meses Score de Apgar <7 al minuto Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales .1 .2 1 5 10

  11. TRAUMA PERINEAL SEVERO

  12. TRAUMA PERINEAL POSTERIOR

  13. TRAUMA PERINEAL ANTERIOR

  14. NECESIDAD DE REPARACION DE TRAUMA PERINEAL

  15. DOLOR PERINEAL AL ALTA

  16. COMPLICACIONES CICATRIZALES A LOS 7 DIAS

  17. INCONTINENCIA URINARIA 3 MESES POSTPARTO

  18. INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)

  19. EPISIOTOMIA RUTINARIA:FALSOS CONCEPTOS Evita el dolor: El dolor en el grupo que se practicó la episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria.

  20. EPISIOTOMIA RUTINARIA:FALSOS CONCEPTOS Previene desgarros: Cuando se practica una episiotomía selectivamente el riesgo de desgarros perineales severos (3ª y 4ª grado) es 16% menor para nulíparas y 29% menor para multíparas

  21. EPISIOTOMIA RUTINARIA:FALSOS CONCEPTOS Acorta el expulsivo, disminuyendo la morbilidad perinatal: No hay significancia estadística en cuanto a ninguno de los dos puntos.Sin embargo la episiotomía selectiva disminuye en 26% el riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién nacidos.

  22. EPISIOTOMIA RUTINARIA:FALSOS CONCEPTOS Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vesico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. No hay hasta el momento investigaciones clínicas aleatorizadas que hayan evaluado esta temática. La evidencia disponible proviene solamente de estudios observacionales.

  23. RESULTADOS El uso restrictivo y juicioso de la episiotomía implicaría una reducción del: • 62% en el nº de episiotomías • Trauma perineal posterior en un 12% • Requerimiento de Suturas perineales en 27% • Dolor perineal en 28%

  24. COSTO – EFECTIVIDAD Borghi y Cols: • Ahorro US$ 11 a US$ 20 /mujer/parto vaginal • En Latino América se realizan 11,5 millones de partos anuales⇒ ahorro de US$ 134 millones (no se contemplan complicaciones) Conde Agudelo: • El exceso de esta práctica tuvo un costo de US$ 285.332 por año para la cuidad de Cali (Colombia)

  25. CONCLUSIÓN “En la actualidad NO SE JUSTIFICA la práctica rutinaria de la episiotomía, debiéndose recomendar su uso selectivo”

  26. ¿Qué opinan las mujeres sobre la episiotomía?

  27. Si, porque el médico la hace Si, con tal que no te desgarren Si 60% A veces si 16% No 11% No sabe 13% No contesta A veces si. Si es prematuro Si el bebe es grande No, porque el bebe nace igual Cree que es necesario hacer episiotomía ?

  28. Para ayudar al bebe Para que salga más fácil Para que salga rápido y sufra menos Cuando es grande. Por la vida del bebe Si no, el bebe no puede nacer Para ayudar al bebe 35% Evita los desgarros Para que no se lastime la vagina 26% Evita desgarros Para ayudarte. Para facilitar el parto Cuando el bebe viene de nalgas Ayuda a la dilatación. Evita la cesárea Para que todo esté mejor Depende de las características del parto Para facilitar el parto 12% Porque el médico lo hace Porque la partera o el médico lo hace La encuentran necesaria 6% No hay que hacerla 1% No sabe No contesta 20% Por qué cree usted que hay que hacer episiotomía ?

  29. Thacker y Banta concluyen: “si los pacientes estuvieran adecuadamente informados acerca de los beneficios, de los perjuicios y de los riesgos demostrados, es poco probable que aceptaranla realización de episiotomía rutinaria”

  30. RESISTENCIAS Y BARRERAS AL CAMBIO. A pesar de la vasta evidencia científica las tasas de episiotomía permanecen elevadas

  31. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO • Diseminar la información científica y capacitar al personal de salud en la lectura crítica de la literatura. MBE brinda estas herramientas. • Capacitar al personal de salud en adquirir habilidades necesarias para efectuar el parto sin el uso de episiotomía en forma rutinaria • Promover la participación activa de las mujeres en el cuidado de su salud poniendo a su alcance información científicamente válida

  32. RECOMENDACIONES FINALES • Estudios de alta calidad publicados previamente brindan fuerte evidencia de que la episiotomía no debe ser efectuada en forma rutinaria. Su uso debería restringirse a situaciones clínicas especificas. • Por lo tanto, será necesario evaluar intervenciones que apunten al cambio de comportamiento de los profesionales (“Proyecto GUIAS” - NIH)

  33. Situaciones inadmisibles en los hospitales públicos de nuestros países Mujeres: • pariendo solas • sujetos de práctica para los profesionales en formación

  34. Es inadmisible incorporar alguna práctica sin contar con investigaciones serias sobre sus beneficios, inocuidad, satisfacción del usuario y si es posible costos. 1 Estos principios son independientes de la fundamentación fisiopatológica, humanitaria, de experiencias previas o cualquier justificativo que se fundamente por más atractivo que el mismo resulte. 2 Atención basada en el respeto, la participación de las mujeres en las decisiones y la equidad Es necesario contar con intervenciones que faciliten la incorporación de prácticas apropiadas y la erradicación de las inapropiadas. 4 3 RECORDAR

  35. Muchas Gracias Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP – OPS/OMS) http://www.paho.org/clap