LEY 100 DE 1993 Parte 2

1. LEY 100 DE 1993Parte 2 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2. Otros principios del SGSSS: • Subsidariedad: Cuando los municipios no pueden ejercer la competencia o prestar los servicios; los departamentos deberán contribuir transitoriamente a la gestión de los mismos. • Complementariedad: Las Entidades Publicas pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores, si tienen la capacidad tecnológica, financiera y administrativa con aprobación del Ministerio. • Concurrencia: Las Entidades Territoriales o descentralizadas pueden unirse con otras Entidades Publicas o Privadas para brindar servicios.

3. Organización del SGSSS: • Descentralizado: Formado por las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. La prestación de los servicios de salud, debe organizarse de forma descentralizada, por niveles de atención y por participación de la comunidad. El SGSSS esta bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. Organización por Instituciones: • Organismos de Dirección, Vigilancia y Control: • Ministerio de Salud y Protección Social. • Consejo Nacional de SSS– Guiar y capacitar. • Superintendencia Nacional de Salud – Sanciona. • Superintendencia Bancaria – Uso del dinero. • Comisión Reguladora de Salud CRES. Aparece con la Reforma de la ley 100. (Determinar UPC - POS, Pensiones, Tomar decisiones, A quien afiliar, etc) • Organismos de Administración y Financiación: • EPS. • Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. • Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud. • IPS.

5. Preguntas de interés: • ¿Cuáles son los Regímenes existentes? Contributivo – Subsidiado. • ¿Cómo se financia la salud en las Entidades Territoriales? Con recursos del Sistema General de Participación Constitucional SGPC. • ¿Qué son los Fondos de Salud? Son Fondos de Salud encargados de financiar el eficiente y oportuno recaudo, asignación y contabilización, administración y control de los recursos para financiar direcciones y prestaciones de servicios de salud. Parte de los departamentos, distritos y municipios en su respectiva jurisdicción de conformidad con la ley.

6. Características del SGSSS: ¿A quien cobija?: • Cotización Reglamentaria = Contributivo. • Subsidio = Subsidiado. ¿Cómo afiliarse?: • Individual. • Colectiva: • Empresas. • Agremiaciones. • Asentamientos geográficos.

7. Características del SGSSS: ¿Cuáles son los objetivos del SGSSS? • Cobertura Universal. • Protección Integral. • Descentralización administrativa. • Participación social. • Calidad. • Cobertura familiar. • Equidad. • Libre escogencia.

8. Características del SGSSS: ¿Cómo se afilia el grupo familiar? Inscribirse en la EPS. • Conyugue – Registro de matrimonio. • Compañero conviviente por mas de 2 años– Declaración Juramentada. • Hijos y/o Padres – Registro Civil. • Estudiantes – Certificado de estudios (Edad, escolaridad, periodo, dedicación académica). • Incapacidad permanente para hijos mayores de 18 años. • Dependencia económica - Declaración Juramentada.

9. Características del SGSSS: ¿Quién es el encargado de afiliar? Las EPS tienen a su cargo: • Afiliar. • Recaudar cotizaciones. • Facilitar la compensación con el FOSYGA. • Hacer uso eficiente de los recursos de la UPC. • Organizar la prestación de SS y el POS. • Puede prestar directamente SS o contratar con IPS, profesionales independientes o grupos de practica privada debidamente constituidos. ¿Qué reciben del SGSSS las EPS? Por cada afiliado un valor fijo anual – UPC y las cotizaciones correspondientes.

10. Características del SGSSS: ¿Por qué existe el Régimen Subsidiado? Para asegurar el ingreso de los sectores mas vulnerables y pobres del sistema, en condiciones de equidad. ¿En que consiste la responsabilidad del empleador? Afiliar a sus trabajadores al SGSSS. El Estado debe facilitar la afiliación de quienes carezcan del vinculo con algún empleador o capacidad de pago. La afiliación de cuota de salud es del 12.5% - El empleador paga el 8.5% y el empleado el 4% del sueldo.

11. Características del SGSSS: ¿Cuándo se deja de prestar el servicio? Cuando no se paga = Suspensión inmediata. ¿Cómo se acredita la afiliación? A través de un carnet que: • Se define por el Ministerio. • Es valido mientras se este afiliado. • Debe devolverse si hay traslado de EPS. Huella digital. Base de datos de cada EPS.

12. Características del SGSSS: ¿Cuál es la garantía mínima para los afiliados? POS: Es la prestación mas importante para el afiliado y suministra un plan de salud integral básico. ¿Qué efectos tiene la afiliación? Aceptar las condiciones propias de cada Régimen y las relacionadas con cuotas moderadoras, copagos que fije la EPS para prestar un servicio según la norma y las que se deben informar al afiliado.

13. Traslado de EPS: Es necesario: • Permanencia fija por 24 meses. • Hacer la solicitud a la nueva EPS con mínimo 30 días de anticipación y con copia al empleador, para que se pueda notificar a la antigua EPS. A tener en cuenta: • Si se tiene empleo se pertenece al Régimen contributivo. • Solicitar una carta para recuperar el subsidio. • Si el cotizante muere se informa para evitar que la EPS cobre el UPC.

14. SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL: Sistema para obtener condiciones mínimas para vivir dignamente – Garantizado por el Estado. Se conforma por: • Salud - SGSSS. • Trabajo – SG Pensiones/ SG Riesgos Profesionales. • Educación - SENA. • Vivienda – Fondo Nacional del Ahorro/ Cajas de Compensación. • Bienestar - I.C.B.F.

15. Salud/ SGSSS: Actores: • Usuarios = Centro y foco del Sistema. • IPS/ ESE = Prestadores del Servicio. • EPS (Publicas o Privadas)/ Entidades de Medicina Prepagada/ Entes Territoriales (IDSN – Secretarias = Administradores. • Ministerio de Salud y Protección Social. • Superintentendencia Nacional de Salud – Seguridad, calidad, satisfacción del usuario. Vigila que todo se haga bien y coloca sanciones. Maneja el SOGC

16. Trabajo/ SG Pensiones – SG Riesgos Profesionales: Actores SG Pensiones: • Fondos privados - Horizonte. • Instituto de los Seguros Sociales. • Caja nacional de previsión social. Actores SG Riesgos Profesionales: • ARP. • IPS (Salud Ocupacional). • Juntas de calificación de invalidez regionales y nacionales.

17. Régimen Subsidiado: • Mecanismo mediante el cual la población vulnerable adquiere un servicio de salud. • Subsidio Total – Estratos 1 y 2. • Subsidio Parcial – Estrato 3. • Con la Ley 1122: • Los subsidios totales tienen la posibilidad de acceder a todo el POS • El subsidio parcial accede a: Traumatología, ortopedia, embarazo, parto, atención a menores de un año, rehabilitación física. • Para afiliarse la Secretaria Municipal de Salud realiza una encuesta.

18. Régimen Subsidiado - A Tener en cuenta: • No tienen derecho a pertenecer a este sistema las personas que tengan trabajo, salario fijo, sean jubilados , pensionados y familiares de ellos; alcaldías, gobernaciones, secretarías. • Se pueden afiliar: indígenas, embarazadas, menores de 5 años, desplazados, cabezas de familia. • Se debe afiliar a todo el grupo familiar. • La EPSs debe estar cerca del usuario. • El cambio de EPSs se puede hacer hasta después de un año.

19. Régimen Subsidiado - Beneficios: • Todo recién nacido accede a la afiliación de la EPSs de sus padres. A los 30 días tiene que ser afiliado con el registro civil del menor, pero durante ese periodo se atiende con el carnet de la madre. • Atención integral a gestantes . • Atención a personas que padecen enfermedades crónicas. • Atención ambulatoria, por especialistas y rehabilitación. • Los estratos 1 y 2 no pagan por acceder al servicio. • El estrato 3 no paga enfermedades de alto costo. • Atención por fracturas, medicamentos, cirugías, radiografías.

20. Financiación: Se da por las Entidades Territoriales y el FOSYGA. • Aporta el Sistema General de Participación en Salud SGPS. Parte que se recauda a partir de los impuestos 61%. • Juegos de monopolio, suerte y azar supervisados por ETESA y la parte que ellos aportan. • Ley 715 de 2001. Del total el 25% será para el Régimen Subsidiado. • Entidades Territoriales. • FOSYGA: 1.5 de la cotización del Régimen Contributivo es para el Régimen Subsidiado.

21. Financiación: • Casas de compensación familiar. • Recursos por gremios como Ecopetrol. • Empresas establecidas. • El 15% de lo que recibe adicional el departamento. • El pago parcial de los afiliados al régimen subsidiado.

22. Flujo y Protección de los recursos: