Συστάσεις και όχι κατευθυντήριες οδηγίες ( guidelines )

1. Συστάσεις ΕAU για τον Όψιμης Έναρξης Υπογοναδισμό(ΟΕΥ)Γ. ΣαλπιγγίδηςΑναπληρωτής ΔιευθυντήςΙπποκράτειο Ν. Θεσσαλονίκης6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συμπόσιο, Θεσσαλονίκη, 2-4 Νοεμβρίου 2007

2. Συστάσεις και όχι κατευθυντήριες οδηγίες(guidelines) • Βασισμένο σε μία συνάντηση ειδικών (2004) • Σχολιασμός από EAU, ISA και ISSAM • Δεν υπήρξε πρόθεση οι συστάσεις να είναι βασισμένες σε επιστημονικές αποδείξεις (evidence-based) • Mπορούν να επιδέχονται αναθεωρήσεις όταν νέα δεδομένα γίνονται διαθέσιμα EAU: European Association of Urology ISA: International Society of Andrology ISSAM: International Society for the Study of the Aging Male

3. European Urology 2005;48:1-4 • Aging Male 2005;8:56-8 • International Journal of Andrology 2005;28:125-7 • Journal of Andrology 2006;27:135-7

5. Υπογοναδισμός • Στην διάρκεια της ζωής του άνδρα η άνοδος και η πτώση των ανδρογόνων συμπορεύεται με την σεξουαλική του ζωή και την δραστηριότητα του. • Προϊούσης της ηλικίας η μέση τιμή της τεστοστερόνης μειώνεται στους κατά τα άλλα υγιείς άνδρες. • Κατά πόσο συνδέεταιόμως η πτώση αυτή με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της ηλικίας αλλά και η θετική επίδραση της υποκατάστασης των ανδρογόνων στους ηλικιωμένους άνδρες, αποτελεί ένα πολύ ενδιαφέρον αλλά συγχρόνως με έντονη αντιπαράθεση πεδίο.

6. Ορισμός LOH(Late OnsetHypogonadism) Όψιμης Εμφάνισης Υπογοναδισμός (ΟΕΥ): ΣΥΣΤΑΣΗ 1 O ΟΕΥ είναιένακλινικόκαιβιοχημικό σύνδρομοπου σχετίζεταιμε τηνμεγάλη ηλικία καιχαρακτηρίζεταιαπότυπικά συμπτώματακαιελάττωσηστα επίπεδατης τεστοστερόνης του ορού. Μπορεί να οδηγήσει σεσημαντική επιδείνωσητης ποιότητας ζωήςκαι ναεπιδράσει αρνητικάστη λειτουργίαπολλών οργάνων.

7. Η τεστοστερόνη μειώνεται με την ηλικία Vermeulen A et al. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81:1821-1826

8. Τ ορού % άνδρες με Κ.Π. 50-59 60-69 40-49 70-79 Ηλικία - έτη

9. Η Τεστοστερόνη Ι • Ημερήσια παραγωγή 5-7mg, 95% από τους όρχεις και 5% από τα επινεφρίδια. • φ.τ.: 300-1000 ng/dL ( 12-40 nmol/l) • Συνδεδεμένη: 50 - 68% με albumin 30-45% με SHBG (Χ) • Ελεύθερη: 0,5 - 3% • Βιοδιαθέσιμη: συνδ. με albumin + ελεύθερη • Δράση: υποδοχείς μεταβολίτες: DHT και Estradiol • τεστοστερόνη σιέλου: 200-500 pmol/l

10. Η Τεστοστερόνη ΙΙ • Η τεστοστερόνη είναι το κυριότερο ανδρογόνο στον άνδρα και σημαντικός ρυθμιστής στο πεδίο της σεξουαλικής λειτουργίας και συμπεριφοράς. • Στον άνδρα με διαταραχές των ανδρογόνων η θεραπεία με Τ αυξάνει την μυϊκή μάζα, ελαττώνει το σπλαχνικό λίπος, αυξάνει την πυκνότητα των ανόργανων στοιχείων στα οστά της οσφύος, βελτιώνει την διάθεση και έχει ερυθροποιητική δράση. • Η επίδραση της Τ στο καρδιαγγειακό, στην ινσουλίνη και στην κατάθλιψη είναι ανάγκη να διευκρινισθεί περισσότερο μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες.

11. Ονοματολογία • Ανδρική κλιμακτήριος • Ανδρόπαυση • Ανδροπενία • Ανδρογονοπενία • Μερικός υπογοναδισμός • Androgen Decline in the Aging Male (ADAM) • Partial Androgen Deficiency in the Aging Male (PADAM) • Late-Onset Hypogonadism (LOH) Πρόσφατα προτάθηκε ο όρος : Σύνδρομο Aνεπάρκειας Tεστοστερόνης (Testosterone Deficiency Syndrome, TDS) για την ακριβέστερη περιγραφή του συνδρόμου

12. Ορχική δυσλειτουργία Υποθαλαμική δυσλειτουργία Υποφυσιακή δυσλειτουργία Σύνδρομο Ανεπάρκειας ΤεστοστερόνηςΟρισμός/Αίτια Σύνδρομο Ανεπάρκειας Τεστοστερόνης Πρωτοπαθής υπογοναδισμός Δευτεροπαθής υπογοναδισμός Χρόνια ασθένεια Σχετιζόμενο με την ηλικία* *Andropause; Androgen Decline in the Ageing Male (ADAM); Partial Androgen Decline in the Ageing Male (PADAM); Late-onset hypogonadism (LOH); Male climacteric; Male menopause.

13. Εκτίμηση συμπτωμάτωνΣΥΣΤΑΣΗ2 • Ο ΟΕΥ είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από: • Σεξουαλική επιθυμία ↓ • Ποιότητα και συχνότητα στύσεων ↓ • Αλλαγές στη διάθεση (κόπωση, καταθλιπτική διάθεση) • Διαταραχές του ύπνου • Ελάττωσημυϊκής μάζαςκαιδύναμης • Αύξησησπλαγχνικού λίπους • Ελάττωση οστικής πυκνότητας / Οστεοπόρωση Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

14. Προσδιορισμός τεστοστερόνηςΣΥΣΤΑΣΗ 3 T > 346 ng/dL (12 nmol/L) *f-T > 72 pg/mL (250 pmol/L) Φυσιολογικά T < 231 ng/dL (8 nmol/L) *f-T < 52 pg/mL (180 pmol/L) Υποκατάσταση T κατώτερα φυσιολογικά Επανάληψη Τ + LH, PRL * f-T για εκτίμηση βιοδιαθέσιμης T Υπολογισμοί: http://www.issam.ch www.HIM-link.com

15. Όχι υποκατάσταση Ελάττωση της libido, Mείωση ζωτικότητας, κατάθλιψη Σπλαχνικό λίπος Διαταραχές ύπνου Έλλειψη συγκέντρωσης Εξάψεις, Στυτική δυσλειτουργία Πιθανή υποκατάσταση τεστοστερόνης βάσει συμπτωμάτων Υποκατάσταση με τεστοστερόνη Όσο μειώνεται η τεστοστερόνη, αυξάνονται τα συμπτώματα Τεστοστερόνη(nmol/l)

16. Παράγοντες κινδύνου γιαχαμηλή Τ • Διαβήτης Άνδρες με σακχαρώδη διαβήτη έχουν μεγαλύτερηπιθανότητα να εμφανίσουν ΟΕΥ 1 • Παχυσαρκία Η παχυσαρκία έχει συσχετισθεί με ελάττωση στα επίπεδα της ολικής τεστοστερόνης ορού1 • Άλλοι παράγοντες κινδύνου Χρόνια νόσος, κάπνισμα, χρήση αλκοόλ, συγκεκριμένα φάρμακα, stress, τραύμα2 1. Betancourt-Albrecht M, Cunningham GR. Int J Impot Res 2003, 15Suppl 4:S14-20 2. Isidori AM, Lenzi A.J Endocrinol Invest 2005, 28(3 Suppl):14-22

17. Συνοδά νοσήματαΣΥΣΤΑΣΗ 4 • Εκτίμηση θυρεοειδικών ορμονών, κορτιζόλης, DHEA, DHEA-S, μελατονίνης, GH ή IGF-I μόνοόταν υπάρχει υποψία ενδοκρινικής πάθησης • Σε περίπτωση συνύπαρξης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, πρέπει να ρυθμίζεται η υπεργλυκαιμία πριν ή παράλληλα με την έναρξηαγωγής υποκατάστασης • Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ υπογοναδισμού και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 DHEA = dehydroepiandrosterone, DHEA-S = DHEA sulphate; GH = growth hormone; IGF = insulin growth factor. Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

18. Τ και Μεταβολικό Σύνδρομο • Η ανεπάρκεια της Τ, το μεταβολικό σύνδρομο (μ.σ.) και τα καρδιοαγγειακά νοσήματα (κ.α.ν.) είναι αλληλένδετα. • Στοιχεία του (μ.σ.) όπως η παχυσαρκία,η αντίσταση στην ινσουλίνη, η δυσλιπιδαιμία και η υπέρταση συμβάλουν στην εκδήλωση κ.α.ν. • Χαμηλά επίπεδα Τ, συνοδεύονται από υψηλό κίνδυνο νοσηρότητος και θνητότητος από στεφανιαία νόσο. • Ο άνδρας με χαμηλή Τ, έχει προδιάθεση στους παράγοντες του μ.σ. και κατά συνέπεια είναι επιρρεπής να παρουσιάσει κ.α.ν. και μ.σ. • Απαιτούνται κλινικές μελέτες για να αποδειχθεί πως η θεραπεία με Τ θα μπορέσει να ανακόψει την πορεία από το μ.σ. στην κ.α.ν. ή τον κλινικά έκδηλο σ.διαβήτη.

19. Επίπεδα T & σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 BMI = body-mass index. Rhoden EL, et al. BJU Int. 2005;96:867-70.

20. Ενδείξειςγια υποκατάσταση T Σύσταση 5 • Βιοχημική επιβεβαίωση χαμηλών επιπέδων T • Σαφής κλινική εικόνα • Δεν υπάρχουν συστάσεις για χρήση ερωτηματολογίων Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

21. Ενδείξειςγια υποκατάσταση T Διαθέσιμα ερωτηματολόγια • Ερωτηματολόγιο ADAM1 • AMS scale2 • Screener υπογοναδισμού3 1. Morley JE. Metabolism. 2000;49:1239-42. 2. Heinemann LA. Aging Male. 1999;2:105-14.3. Smith KW. Clin Endocrinol. 2000;53:703-11. ADAM = androgen deficiency in the aging male; AMS = aging male symptoms.

22. Ερωτηματολόγιο ADAM (Androgen Deficiency in Aging Male) • Έχετε ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας (libido); • Νοιώθετε «έλλειψη ενέργειας»; • Διαπιστώνετε ελάττωσηστη δύναμηκαι / ήτην αντοχήσας; • Ελαττώθηκε το ύψος σας; • Παρατηρήσατε ελάττωση στην «απόλαυσητης ζωής»; • Είστε λυπημένοςκαι /ή κακοδιάθετος; • Είναι οι στύσεις λιγότερο δυνατές; • Σας είναι πιο δύσκολο να διατηρήσετετη στύσηκατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής; • Αισθάνεστε υπνηλία μετά το δείπνο; • Έχει πρόσφατα ελαττωθεί η απόδοσή σας στη δουλειά; Θετικό αποτέλεσμα θεωρείται η απάντηση “ναι” στις ερωτήσεις 1 ή 7, ή σε οποιεσδήποτε 3 ερωτήσεις. Morley JE. J Gend Specif Med 2001, 4:49-53

23. Bαθμολογία AMS(Aging Male Symptoms)

24. Αντενδείξεις για υποκατάσταση ΤΣύσταση 6 • Απόλυτες αντενδείξεις : καρκίνος προστάτη, καρκίνος μαστού, αιματοκρίτης >54% • Σχετικές αντενδείξεις : • καλοήθης υπερπλασία του προστάτη • υπνική άπνοια (κίνδυνος κυρίως με αυξημένη δόση ενεσίμων) • καρδιακή ανεπάρκεια και ερυθροκύτωση (μεγαλύτερος κίνδυνος με ενέσιμα) • σοβαρή συμπτωματολογία με απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (υψηλό IPSS) • σημαντική καρδιακή ανεπάρκεια

25. Θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη - Μεταβολές του προστάτη • Μεταβολέςστα επίπεδα PSA • Μικρή αύξησηστα επίπεδα PSA (0,3 ng/mL – 0,43 ng/mL) • Μεταβολές στο μέγεθος του προστάτη • Μικρή αλλά στατιστικά σημαντικήαύξησητου μεγέθους • Οι περισσότεροι υπογοναδικοί άνδρεςέχουν μικρούς προστάτες • Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη • Πολλαπλέςμελέτες έχουναποτύχειναεπιδείξουνότι οι διαταραχές στην ούρησηεπιδεινώνονται με την υποκατάσταση με τεστοστερόνη Rhoden EL and Morgentaler A. N Engl Med 2004, 350:482-492

26. Προκαλείη TRT καρκίνο του προστάτη; (1) • Έως σήμεραδεν υπάρχουν ενδείξειςότιη T προκαλεί PCa ή αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης PCa ή διεγείρει τον υποκλινικό καρκίνο κάνοντάς τον κλινικά εμφανή • Καρκίνος του προστάτη έχει αναφερθεί και σε ευνούχους • Ασθενείς με PCa δεν έχουν υψηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης σε σχέση με μάρτυρες, ούτε τα υψηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης αποτελούν παράγοντα κινδύνου για PCa • Η συχνότητα εμφάνισης Ca προστάτη σε άνδρες που λαμβάνουν T είναι η ίδια όπως τον γενικό πληθυσμό, ακόμα και σε περιπτώσεις ανδρών με αυξημένο κίνδυνο, όπως σε άνδρες με προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ή με ιστορικό κληρονομικότητας. Rhoden EL and Morgentaler A. N Engl J Med 2004, 350:482-492 Sharkey and Fisher. J Urol 1960

27. Προκαλείη TRT καρκίνο του προστάτη; (2) • Συμπεράσματα από 7 μελέτες σε 461 ασθενείς δείχνουν εμφάνιση Ca προστάτη σε 5 περιπτώσεις, δηλ. 1,1% όπως ακριβώς και στον γενικό πληθυσμό. • Σε άλλη μετα-ανάλυση επίσης δεν βρέθηκε διαφορά στην εμφάνιση Ca προστάτη μεταξύ της ομάδας που πήρε T και της ομάδας placebo. • Επίσης δεδομένα δείχνουν ότι σε άνδρες που εμφανίζουν Ca προστάτη, τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης σχετίζονται με πιο επιθετική νόσο, με αυξημένη πιθανότητα μεταστάσεων κατά τη διάγνωση και με χειρότερη πρόγνωση. • Από ορισμένους έχει προταθεί T σε ασθενείς με Ca προστάτη που έχουν γίνει υπογοναδικοί μετά από ριζική προστατεκτομή για βελτίωση της ποιότητας ζωής.

28. Eπίπτωση Ca προστάτη και αύξησης PSA σε μελέτες με υποκατάστασητεστοστερόνης 1. Wang C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2839-2853. 2. Dean JD, et al. Rev Urol 2004;6 (Suppl. 6):S22-S29. 3. Wang C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2085 2098. 4. Hajjar RR, et al. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3793-3796. 5. Sih R, et al. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1661-1667. 6. Dobs AS, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3469-3478. 7. Snyder PJ, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2647-2653.8. Snyder PJ, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2670-2677. 9. Kenny AM, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M266-272.

29. Υποκατάσταση T σε άνδρες με καρδιακή ανεπάρκεια • Σχεδιασμός μελέτης: διπλή-τυφλή, τυχαιοποιμένη, ελεγχόμενη με placebo • Ασθενείς: 76 άνδρες (μ.ο 64 έτη) με μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια, από τους οποίους οι 18 ήταν υπογοναδικοί • Θεραπεία: Διαδερμική τεστοστερόνη • Follow-up: 12 μήνες ↑ δυνατότητας άσκησης ↑ απόστασης βάδισης Malkin CJ, et al. Eur Heart J. 2006;27:57-64.

30. Σκευάσματα τεστοστερόνης Κατανομή με βάση την οδό χορήγησης Κατανομή με βάση τη μοριακή δομή • Φυσική τεστοστερόνη • Αλκυλιωμένα παράγωγα • μεθυλτεστοστερόνη • φλουοξυμεστερόνη • μεστερολόνη • Εστέρες τεστοστερόνης • ενδεκανοϊκή (undecanoate) • προπιονική (propionate) • κυπιονική (cypionate) • ενανθική (enanthate) • Ενέσιμα • Από του στόματος χάπια • Διαβλεννογόνια • Διαδερμικά σκευάσματα • οσχεϊκά patches • μη οσχεϊκά patches • γέλη (gel) • εμφυτεύματα

31. Σκευάσματα τεστοστερόνηςΣύσταση 7 • Eίναι προτιμότερο να χορηγούνται σκευάσματα φυσικής τεστοστερόνης για τη θεραπεία υποκατάστασης. • Επειδή η εμφάνιση αντένδειξης κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι πιθανή και επιβάλλει την άμεση διακοπή της αγωγής, θα πρέπει να προτιμούνται τα βραχείας διάρκειας σκευάσματα (διαδερμικά, per os) σε σχέση με τα μακράς διάρκειας (ενδομυϊκά, υποδόρια). • Παρόλο που δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη βέλτιστη σχέση επιπέδων τεστοστερόνης και αποτελεσματικότητας- ασφάλειας, δεχόμαστε ως θεραπευτικό στόχο τα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα ενός νέου ενήλικα άνδρα • Επίπεδα Τ άνω των φυσιολογικών ορίων πρέπει να αποφεύγονται Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

32. Σκευάσματα τεστοστερόνηςΣΥΣΤΑΣΗ 8 • Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αλκυλιωμένα παράγωγα (πχ. 17-methyl-T) λόγω της ηπατοτοξικότητας τους • Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη χορήγηση DHT • Δεν συνιστάται χορήγηση hCG καθώς τα δεδομένα για τη δράση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες της hCG σε άνδρες προχωρημένης ηλικίας είναιανεπαρκή Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

33. Πλεονεκτίματα και μειονεκτίματα των διαφόρων μορφών τεστοστερόνης ➜ ενδομυική ένεση: κάθε 2-3 εβδομάδες ➜ ενδομυική ένεση: κάθε 3 μήνες ➜ Gel: Άπαξ ημερησίως ➜ Από του στόματος: 3-4 χάπια ανά ημέρα Ώρες Εβδομάδες Μήνες Ημέρες • Ενέσιμα: Κυμαινόμενη φαρμακοκινητική, τοπικός πόνος, περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες • Από του στόματος: Ασταθής ανδρογονική δράση, ηπατοτοξικότητα, ανάγκη πολλαπλών λήψεων γιαεπαρκή απορρόφηση, ανεπιθύμητες ενέργειες στο λιπιδαιμικό προφίλ • Gels: Μιμούνται τον κιρκάδιο ρυθμό, βέλτιστα επίπεδα τεστοστερόνης, καθημερινή χορήγηση, σημαντικά μικρότερα ποσοστά ερυθροκύτωσης απ’ ό,τι η ενδομυϊκή ενανθική τεστοστερόνη (Testoviron). Jockenhövel F. Aging Male. 2003;6:200-6.

34. Υποκατάσταση τεστοστερόνης με αυτοκόλλητα, gel ή ενέσεις Αυτοκόλλητο/ Gel Φυσιολογικά επίπεδα 1400 Ένεση 1200 1000 800 Ολική Τεστοστερόνη(ng/dL) 600 400 200 0 0 3 5 7 12 17 21 30 34 Ημέρες Προσαρμογή από: Bhasin and Bremner. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82:3-8

35. Gel Ενέσιμα Από του στόματος Αυτοκόλλητα Διαβλεννογόνια και άλλα Το διαδερμικό gel αποτελεί το πλέον συνταγογραφούμενο σκεύασμα στις ΗΠΑ (στοιχεία 2007) IMS MIDAS 2007

36. Συμπτωματική απάντηση στη θεραπείαΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 9,11,13,14 • Είναι σημαντικό να επιτευχθούν τα επιθυμητά επίπεδα τεστοστερόνης • Η εμφάνιση αρνητικής συμπεριφοράς κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνεπάγεται είτε αλλαγή της δοσολογίας είτε διακοπή της αγωγής • Η οστική πυκνότητα αυξάνεται και η πιθανότητα καταγμάτων μειώνεται (εκτίμηση της οστικής πυκνότητας σε διαστήματα 2 ετών) • Η στυτική δυσλειτουργία σε υπογοναδικούς άνδρες μπορεί να συνδυαστεί με αναστολείς PDE5 Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

37. Έλεγχος κατά την έναρξη της θεραπείας - ΠαρακολούθησηΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 10, 12 Άνδρες ηλικίας > 45 ετών EAU/ISSAM/ISA Έναρξη 1ος χρόνος: Ετησίως Κάθε 2 έτη κάθε 3 μήνες Δ/κή-PSA Αιματολογικός έλεγχος Όχι βιοψία Δ/κή-PSA Αιματολογικός έλεγχος Οστική πυκνότητα Δ/κή-PSA Αιματολογικός έλεγχος Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

38. Μετά από ριζική προστατεκτομήΣΥΣΤΑΣΗ 15 “Άνδρες που θεραπεύτηκαν επιτυχώς για καρκίνο του προστάτη και παρουσιάζουν συμπτώματα υπογοναδισμού, είναι υποψήφιοι για χορήγηση Τ, εφόσον έχει παρέλθει ένα εύλογο χρονικό διάστημα και δεν υπάρχει υποψία παραμένουσας κακοήθειας”3 • > 1 έτος μετά την προστατεκτομή1,2 • Τοπικός καρκίνος • Gleason score < 8 • Μη ανιχνεύσιμο PSA 1. Kaufman J, Graydon O. J Urol. 2004;172:920-2. 2. Agarwal PK, et al. J Urol. 2005;173:533-6. 3. Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

39. Συμπεράσματα Ι Η προοδευτική έκπτωση της γοναδικής λειτουργίας στον γηράσκοντα άνδρα οδηγεί στην όψιμη εγκατάσταση υπογοναδισμού με συνέπειες στην ποιότητα ζωής και στην λειτουργία οργάνων. Η διαπίστωση μέχρι στιγμής δεν είναι εύκολη και τα κριτήρια μάλλον ασαφή. Δυσκολίες υπάρχου και στην βιοχημική διερεύνηση και στην επιβεβαίωση του ΟΕΥ. Γι’ αυτό και η θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή. Λόγω του μεγάλου ενδιαφέροντος που υπάρχει τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως για τον γηράσκοντα άνδρα φαίνεται πως το σύνδρομο ανεπάρκειας της τεστοστερόνης σ’ αυτήν την φάση της ζωής θα συνεχίσει να απασχολεί επί μακρόν την ανδρολογία και γενικότερα τον ιατρικό κόσμο.

40. Συμπεράσματα ΙΙ • Οι συστάσεις της EAU είναι ένα πολύτιμο εργαλείο για την καθημερινή πρακτική. • Βασίζονται στην εμπειρία των ειδικών. • Επιδέχονται βελτίωση και σκοπός τους είναι να γνωστοποιούνται άμεσα τα νέα δεδομένα όταν είναι διαθέσιμα.