SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EN UCI

2. SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EN UCI WILLIAM ANDRES VARGAS G. Residente de Anestesiología y Reanimación

3. DEFINICIÓN Walls R, Murphy (2008) Rapid sequenceintubation. In: Walls RM (ed) Manual of EmergencyAirwayManagement, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 24–35

4. INTRODUCCIÓN • El manejo de la vía aérea en la uci, es diferente al manejo realizado en la sala de cirugía para pacientes estables y hecho por anestesiólogos expertos, con bajas tasas de complicaciones. • En contraste en la uci, se tienen pacientes con bajas reservas a nivel pulmonar y cardiaco pudiendo ocasionar una hipoxemia grave y/o paro cardiaco cuando se manipula la vía aérea. Indian J Anaesth. 2011 Sep-Oct; 55(5): 470–475

5. INTRODUCCIÓN • La ITO en la uci se realiza en un ambiente de alta tensión . • Se cuenta con personal medico en formación y especialistas con poca experiencia en el manejo de la vía aérea. • Además de tener pacientes críticos con pobres reservas fisiológicas y sin un tiempo adecuado para ser pre oxigenados y con predictores de vía aérea difícil sin contar que los medicamentos que se utilizan para intubación en su mayoría tienen consecuencias adversas a nivel hemodinámico Indian J Anaesth. 2011 Sep-Oct; 55(5): 470–475

6. MAGNITUD DEL PROBLEMA • En una uci , describieron 300 ITO de emergencia, con una porcentaje de IT difícil del 8%,intubación esofágica del 8%, dentro de los desenlaces, hubo 4% con bronco aspiración y una mortalidad del 3% asociada a arresto cardiaco. • También encontraron que requerían mas de un intento el 25% de los pacientes. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. Anesthesiology. 1995;82:367–76.

8. PROBLEMAS Y DESENLACES • Un estudio multicentrico en una UCI francesa, de 253 ITO, se realizaron dos intentos en un 25%. .Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C, Rayeh P, et al. Survey of out-of-hospital emergencyintubations in theFrenchprehospitalmedicalsystem: A multicenterstudy. Ann Emerg Med.1998;32:454–6 • Griesdale et al .La habilidad del medico asociado al riesgo de complicaciones en un 39%; El cual presento al menos alguna complicación seria fueron el 24%; incluyendo hipoxemia severa 19,1%, hipotensión severa un 9,6%, intubación esofágica 7,4% y bronco aspiración un 5,9%. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Complications of endotracheal intubation in the critically ill. Intensive Care Med. 2008;34:1835–4

9. PROBLEMAS Y DESENLACES • Un estudio resiente que involucro 3423pacientes para ITO en un periodo de 8 años, el 60% estaban en uci, con complicaciones en un 4,2%, una incidencia de intubación difícil del 10,3% de las 2284 IT realizadas por Residentes de Anestesia, con mallampati de III o IV, requirieron 3 o mas int..  Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergencytrachealintubations at a university hospital: Airwayoutcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114:42–8

10. PROBLEMAS Y DESENLACES

11. RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO • En los pacientes críticos con limitacionesen el transporte de oxígeno (por pérdida de volumen alveolar y la fracción de shunt) . • La pre oxigenación esta indicada en 2 a 4 minutos para poder tolerar la apnea, el cual se estima un tiempo de desaturación de la oxihemoglobina por debajo de 85% se a calculado a solo 23 seg, en un típico estado critico y de 502seg en el paciente sano.

12. RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO • Estudiaron dos grupos de pacientes los cuales se pre oxigenaban con un dispositivo con reservorio por 4 min, pacientes inestables sometidos a cx cardiaca y pacientes estables. • En los controles la  PaO2 aumentó de 79 ± 12,3 a 403,6 ± 71,8. Por otro lado, en pacientes de UCI, la PaO2aumentó de 64,2 ± 3,5 a 86,8 ± 9,5, y se produjo un cambio <5% del valor inicial PaO2 en el 41% de los casos.  Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:2672–5

13. RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO •  Además, sólo el 6% tuvieron un aumento de la PaO2> 50 mmHg con la pre-oxigenación. • Cada episodio intubación esofágica aumenta el riesgo de hipoxemia en un 51%, y el riesgo de hipoxemia aumenta en 11 veces mas por cada intento posterior. Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:2672–5

14. ? SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

15. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA UCI. • Estar preparado para complicaciones imprevistas, durante la ITO es de gran importancia en un paciente críticamente enfermo. • Contar con equipo de vía aérea difícil y de pre oxigenación adecuados. • Capnografia para confirmar ITO. • Medicamentos: sedantes/ bloqueadores N-M.  Practice guidelines for management of the difficult airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–77

16. EQUIPO DE VIA AÉREA

17. PREPARACIÓN

18. 7P

19. VIA AEREA DIFICIL • Estudio de la cara y del relieve frontal • Permeabilidad de las vías nasales • Cicatrices faciales o cervicales, barba. • Traumatismos nasales, malformaciones etc. • Morfología de la mandíbula. • Articulación T-M • Estado dental y la distancia interincisiva (< 3 cm) • Morfología y volumen de la lengua

21. VIA AEREA DIFICIL • Distancia tiromentoniana < 6 cm • Distancia Mandibula < 9 cm • Mallampati

22. VIA AEREA DIFICIL • Articulación atlanto-occipital Dificultad: ángulo < 12º

23. VIA AEREA DIFICIL GRADUACION DE LA VISION LARINGOSCOPICA: CORMACK Y LEHANE : I :VISUALIZACION COMPLETA DE LA GLOTIS II: VISUALIZACION DE LA PORCION POSTERIOR DE LA GLOTIS UNICAMENTE III: VISUALIZACION DE LA EPIGLOTIS UNICAMENTE IV: VISUALIZACION DEL PALADAR DURO UNICAMENTE III-IV: LARINGOSCOPIA DIFICIL VIA AEREA DIFICIL

24. VIA AEREA DIFICIL PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL • Embarazo • Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical • Estomago lleno • Enfermedad o inestabilidad cardiovascular • Insuficiencia respiratoria • Apnea obstructiva sueño • Obesidad • Anafilaxia • Tumores mediastinicos • Epiglotitis • Artritis reumatoidea

26. VIA AEREA DIFICIL PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL • Embarazo • Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical • Estomago lleno • Enfermedad o inestabilidad cardiovascular • Insuficiencia respiratoria • Apnea obstructiva sueño • Obesidad • Anafilaxia • Tumores mediastinicos • Epiglotitis • Artritis reumatoidea

28. Pérdida de la Conciencia

29. INDUCCIÓN • White PF. Comparativeevaluation of intravenousagentsforrapidsequenceinduction-thiopental, ketamine, and midazolam. Anesthesiology 1982;57:279–84 • Morris C, Perris A, Klien J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamicallycompromisedemergencypatients: doesketaminerepresentthebestchoice of inductionagent? Anaesthesia. 2009;64:532–9

30. INDUCCIÓN

31. INDUCCIÓN

32. INDUCCIÓN

33. RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

34. PRESIÓN CRICOIDEA

35. PRESIÓN CRICOIDEA

36. PRESIÓN CRICOIDEA Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoidpressure. Anaesthesia. 1999;54:1-3

37. Muchos médicos sin experiencia en las ucis, dudan dela prescripción de bloqueadores neuromusculares por miedo a sus efectos colaterales, sin embargo le evidencia actual sugiere que el uso de relajantes disminuye las complicaciones en 22% frente a 37%. • En los departamentos de emergencia encontraron una disminución significativa en la intubación esofágica cuando los pacientes recibieron relajantes neuromusculares(3%vs 18%)

38. EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VMNI MEJORA LA OXIGENACIÓN MEDIANTE LA ENTREGA ALTA DE [] DE 02, POR DESCARGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS, AMUMENTANDO EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y POR LO TANTO AUMENTANDO A CRF.

39. PUNTOS PARA LA INTUBACIÓN EN UCI • Alistar equipó de vía Aérea Difícil y presencia de 2 operadores. • Preparar sedación a largo plazo. • Carga de L:E:V en ausencia de edema pulmonar cardiogenico. • Si IRA aguda alistar medicamentos para intubación de secuencia rápida :  etomidato 0.2-0.3 mg / kg o ketamina1.5-3 mg / kg combinado con succinilcolina 1-1,5 mg / kg. • Maniobra de SELLIICK • Colocar monitoria para intubación con capnografia. • Uso de vasopresores si la TA lo amerita • Iniciar sedación cuando este indicado y a largo plazo. • Iniciar con parámetros de ventilación protectora: El volumen corriente 6-8 ml / kg de peso corporal ideal, PEEP 5 cm H2O y la frecuencia respiratoria entre 10 y 20ciclos por minuto, FiO2100%, la presión meseta de menos de 30 cm • Tener a mano otros dispositivos avanzados para acceder a la vía aérea.

43. USO DE LA CAPNOGRAFIA

45. CONCLUSIONES • Se recomienda que el número de intentos de ITO debe limitarse a los dos en pacientes críticamente enfermos. (Mort TC.) • Se deben adoctar protocolos para el manejo de la via aérea en la UCI. • Se deben reconocer los predictores de via aérea dificil en las UCIs y tener planes alternos para mejorar la seguridad de los procedimientos.