Carlos A. Agudelo C. Instituto de Salud Pública Universidad Nacional de Colombia

1. SIMPOSIO INTERNACIONALDESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SALUD AL NIVEL LOCALLima, 17-19 Octubre 2006 Carlos A. Agudelo C. Instituto de Salud Pública Universidad Nacional de Colombia Balance de la experiencia de la descentralización en salud en Colombia

2. Agenda 1. Aspectos Básicos 2. Proceso político de la descentralización 3. Proceso del modelo de desarrollo y resultados del SGSSS 4. Modelos locales: Sistemas Municipales de Salud 5. Interpretación y modelos de descentralización

3. ¿Qué entendemos por descentralización? Transferencia de poder a las entidades territoriales o a las organizaciones empresariales, sociales o comunitarias, que conduce al empoderamiento de los gobiernos locales y de las comunidades sobre las competencias y recursos asignados. Introducción ColombiaOrganización político-administrativa: Departamentos y municipios, corregimientos y veredas.

4. Agenda 1. Aspectos Básicos 2. Proceso político de la descentralización 3. Proceso del modelo de desarrollo y resultados del SGSSS 4. Modelos locales: Sistemas Municipales de Salud 5. Interpretación y modelos de descentralización

5. Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud Período de 1975-1990 Sistema económico • Fase final del modelo cepalino • Síntomas y realidades de agotamiento • Concentración del ingreso y pobreza • Economía especulativa

6. Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud Período de 1975-1990 Sistema político • Estructura o forma de Estado de republica parlamentaria y creciente predominio presidencial • Régimen político marcado por la herencia del Frente Nacional y el predominio real del bipartidismo y el autoritarismo. • Consolidación de centralismo y modernización del Estado • Potentes manifestaciones de crisis del sistema político y primeras respuestas en políticas públicas • Exterminio de nuevos fuerzas políticas. Ascenso de los movimientos insurgentes y armados en los escenarios la confrontación polítio-militar • Incremento del poder papel económico y político del narcotráfico

7. Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud Período de 1975-1990 Sistema de Salud • Implementación del Sistema Nacional de Salud-SNS • Consolidación del esquema centralista y regionalizado (Dirección superior, financiación y control en manos del Ministerio de Salud; administración de personal y de instituciones desconcentrada en las Direcciones Seccionales de Salud-Departamentos; dirección técnica de los servicios concentrada en Unidades Regionales • Crisis del SNS: Segmentado en tres sectores, no universal, inequitativo y asignación de recursos ineficiente e ineficaz, segmentación, asistencia pública, etc. Poco sensible a los procesos de descentralización. • La propuesta de los Sistemas Locales de Salud

8. Primeras decisiones en descentralización • Ley 14 de 1983: fortalecimiento de fiscos municipales • Ley 11 de 1986: elección popular de alcaldes, capacidad operativa de municipios y participación comunitaria • Ley 12 de 1986: transferencia de recursos fiscales a municipios (50 % IVA y 14% ICN) • - Decreto 77 de 1987: transferencias de funciones de la Nación y los Departamentos a los municipios (obras públicas, servicios públicos, agua potable, servicios domiciliarios, vivienda, servicios agropecuarios) • - Ley 10 de 1990: descentralización en salud, por medio de redistribución de competencias. Municipios responsables nivel I de atención, Departamentos responsables de los niveles de atención II y III; conversión de hospitales públicos en entidades autónomas; carrera administrativa; afiliación a la seguridad social.

9. Conclusión En 15 años se asumió un primer replanteamiento sobre las relaciones centro periferia y el poder real de los entes territoriales, en términos de políticas públicas y prestación de algunos servicios, así como la participación ciudadana en el Estado (en los ámbitos de las decisiones y ejercicio de la ciudadanía)

10. Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud • Período 1991-2000 • 1991-1993 • Sistema económico: Modelo de desarrollo neoliberal • Sistema político: Constitución de 1991 (modelo de Estado) • Democracia participativa y descentralización • Multiculturalidad y autonomías regionales. • Municipio es la célula básica • - Canales y mecanismos de participación • - Elección de gobernadores y alcaldes • - Sistema Nacional de Planeación • - Fortalecimiento de finanzas municipales y Dptos. • - Ordenamiento territorial

11. 1991-1993 Sistema de salud Reforma del sistema de salud. Se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que sustituye el SNS. Políticas públicas - Ley 100 de 1993: Adopta el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, como un sistema de competencia regulada. - Ley 60 de 1993: Transferencias a los Departamentos hasta llegar al 6% de los ICN y para los municipios hasta el 5.5%; distribución más equitativa de los recursos nacionales- 60% pobreza y 40% logros en desarrollo, subsidios a la oferta y a la demanda.

12. 1994-2000 Sistema económico: Política de apertura, ajuste fiscal y reestructuración del Estado. Crisis económica 1997-1999 con caída del PIB y alto nivel de desempleo. Sistema político: Desarrollo, consolidación y crisis del modelo de descentralización (transferencias y déficit del gobierno central) Sistema de Salud: Implementación del SGSSS y la competencia regulada. Mas de 500 Decretos y Resoluciones que organizan y definen funciones en el SGSSS Políticas públicas - Ley 617 de 2000, estableció un tope de gastos con respecto a los ingresos

13. Descentralización y requisitos de certificación de municipios - Sistema básico de información - Plan sectorial de salud - Plan de descentralización - Organización de la dirección local de salud - Organización de la carrera administrativa - Manual de cargos - Creación de empresas sociales del Estado - Creación de plantas de personal propias - Celebración de contratos de prestación de servicios - Creación del Fondo Local de Salud - Afiliación de los servidores a la Seguridad social - Afiliación de los servidores a Fondos de Cesantías - Acta o convenio de entrega de la infraestructura y el personal

14. Características del SGSSS Separación de funciones: dirección, financiación, aseguramiento, provisión y supervisión, por medio de: - Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adscrito a Ministerio de PS. Dirige sistema, define paquetes de prestación (POS), determina la capitación –UPC, control de selección de riesgo y administra fondo de compensación - Ministerio de la Protección Social: Rectoría técnica, políticas, planes y prioridades, expide normas, evaluación de eficiencia, provee asistencia técnica y promueve, descentralización de servicios. - Superintendencia Nacional de Salud: regula, supervisa y hace control financiero de aseguradores y proveedores de servicios, control de calidad de servicios, marco para transformación de hospitales públicos. -

15. Características del SGSSS - Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA: asigna la UPS a las aseguradoras - Aseguradoras: Empresas Promotoras de Salud-EPS y Administradoras del Régimen Subsidiado-ARS. Afilian, recaudan, ejercen manejo financiero, reciben la UPC, transfieren excedentes y reciben subsidios, contrata proveedores. Proveedores: Instituciones Prestadoras de Servicios-IPS, Empresas Solidarias de Salud-ESS, Empresas sociales del Estado-ESE Paquetes de Servicios: Plan Obligatorio de Salud-POS; Plan de Atención Básica-PAB

16. Sistema de seguridad social en salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Dirección Super sa l ud Fondo de Seguridad y Garantía Fosyga Financiamiento UPC Empresas Promotoras de Salud EPS y Administradoras del Régimen Subsidiado ARS Aseguramiento POS Empresas Prestadoras de Servicios IPS Atención

17. El Sistema General de Seguridad Social en Salud Distorsiones Mercados - Competencia aseguradores - Competencia prestadores - Facturación - Administración y gerencia aseguradoras y prestadores - Pago y prestación de servicios en circuitos de demanda - Esquema gestión financiera Regulación - CNSSS - UPC - POS - PAB - DSS - DLS - Vigilancia y control Modelo Competencia regulada Arreglos institucionales Tensiones

18. Conclusión Se implementó el SGSSS y la descentralización avanzó con el esquema de la Ley 60 transfiriendo recursos a las entidades territoriales. La crisis económica de finales de los 90 produjo un doble efecto sobre el SGSSS (afiliación) y sobre las transferencias de la descentralización. Sin embargo, el gasto público social no disminuyó. Un estudio reciente indica que este último está más ligado a los ingresos del gobierno que al PIB. Por tanto la relación entre PIB y gasto en salud es compleja

19. Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud • Período 2001-2006 • - Sistema económico • Recuperación parcial de la crisis económica • - Sistema Político • Replanteamiento de la descentralización, debido a la magnitud de las transferencias, frente al déficit del gobierno central. Ajuste fiscal y en las relaciones intergubernamentales. Esto se debió a crisis fiscal municipal y departamental. Déficit en las finanzas nacionales debido a que en los 90 los ingresos aumentaron 2.41% del PIB y los gastos en 8.1%

20. - Sistema de Salud • Estancamiento de la afiliación, crecimiento del régimen subsidiado, limitaciones del SGSSS y reforma de la Ley 100 • - Políticas públicas: • Acto Legislativo No. 1 de 2001: modificó el sistema general de transferencias o SGP. • Ley 715 de 2001: Reglamentó el SGP y ajustó de transferencias Comentario: Estas políticas redujeron la incidencia de los alcaldes y gobernadores en los servicios a su cargo (educación, salud, agua potable, etc.). Se estableció un sistema de capitación para calcular fondos trasladables a cada municipio, con base en población atendida y no con base en población por atender y se fomentó el incremento del esfuerzo propio de los municipios. Produjo ahorro en transferencias de 3.7 puntos del PIB. En 2001 las transferencias fueron el 46.5 % de los ICN. En 2005 fueron 37.2 %

21. Balance general de la descentralización • Propósitos vs. logros • Propósitos de la descentralización • - Mejor prestación de servicios de municipios y Dptos • Modernización de la gestión (Planeación y control de la gestión pública) • Democratización de las decisiones: servicios y políticas públicas • - Ordenamiento territorial

22. Balance general de la descentralización • Propósitos vs. logros • Logros, impactos o resultados directos o indirectos: ha contribuido positivamente a la organización y funcionamiento del Estado y al mejoramiento del gasto social • Cobertura educación y agua potable se incrementaron • - Persisten las desigualdades rurales-urbanas y entre municipios • - No se incrementó la calidad de los servicios • - En salud se incrementó la cobertura, los recursos ubicados en el sistema, el gasto en salud, los recursos del régimen subsidiado, especialmente entre 2000-2005. • Mejoramiento del desempeño municipal: en 2001 los gobiernos municipales tenían un déficit de 1 billón de pesos. Pasaron a superávit de 323.900 millones en 2002. Un 75 % de los municipios aumentó calificación del desempeño fiscal. En 2005 el gobierno central tuvo un déficit de 4.9% del PIB, mientras las entidades territoriales presentaron superávit de 0.7 % del PIB. • Mil millones de pesos col.: 434.782 US $; 1 billón de pesos col: 434.782.608 US $

23. Agenda 1. Aspectos Básicos 2. Proceso político de la descentralización 3. Proceso del modelo de desarrollo y resultados del SGSSS 4. Modelos locales: Sistemas Municipales de Salud 5. Interpretación y modelos de descentralización

24. PROCESO DEL MODELO DE DESARROLLO “…Colombia transitó desde un contexto de estabilidad y crecimiento a uno de volatilidad y recesión. El manejo macroeconómico pasó a depender , entonces, de las condiciones del entorno externo y la economía se hizo, en general, más vulnerable. “ p. 46 “En consecuencia el “cambio estructural” se tradujo en una creciente participación del sector público, en detrimento de la actividad privada, lo cual contrasta en forma evidente con los preceptos del modelo de mercado.” p. 47 “..un ciclo económico que lleva a una senda de crecimiento decadente, como la que hemos observado en los últimos años…Específicamente, la tasa de crecimiento promedio pasó de cerca del 6 % en la década de los 70 a menos de 4% en la década de los 80 y se aproxima recientemente a menos del 3%.” p.52 Fuente: Florez LB, Barreto LH, Castillo JM. El manejo de la política económica en Colombia en el contexto de la globalización. Economía Colombiana. Revista de la Contraloría General de la República. Noviembre-Diciembre 2005; 311: 43-54.

25. Resultados del SGSSSLos supuestos Económicos Básicos de la Ley 100 • Crecimiento económico del 5% real. • Empleo asalariado con un crecimiento al 3.5% anual y el empleo independiente al 2.1%. • Ingresos reales promedio, tanto de asalariados como de independientes, crecerían a la misma tasa de los últimos 70 años:1.8% anual.

26. Comportamiento Del P.I.B.

27. Crecimiento del desempleo 1993-1999

29. Aseguramiento por Regiones

31. Agenda 1. Aspectos Básicos 2. Proceso político de la descentralización 3. Proceso del modelo de desarrollo y resultados del SGSSS 4. Modelos locales: Sistemas Municipales de Salud 5. Interpretación y modelos de descentralización

32. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) - Avance de la descentralización en salud Departamentos: Se encuentran descentralizados los 32 Dptos Municipios

33. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Logros de la descentralización en salud - Incremento del gasto público, los recursos humanos y financieros de los hospitales - Incremento de las escalas salariales - Crecimiento del régimen subsidiado - Expansión de la red pública que responde por más del 60 % de la población - Reasignación del gasto hospitalario en el 43% al primer nivel de atención. - Mejoramiento de la accesibilidad - Múltiples escenarios de participación social - Reasignación más eficiente de los recursos financieros, según niveles de atención

34. Problemas y limitaciones de la descentralización en salud - Dificultades y retrasos para organizar el sistema de salud pública - Mala utilización de los recursos municipales, provocando dificultades e iliquidez de aseguradores y prestadores - Trámite engorroso de la certificación - Carencia de estímulos positivos financieros para descentralización - Enormes dificultades para la administración de los recursos humanos - Mejor prestación de servicios de municipios y Dptos - La modernización de la gestión en términos de planeación y control de la gestión pública sigue siendo insuficiente, incorpora clientelismo y desarticulación de niveles.

35. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Rectoría En general, hay más regulación que rectoría. En los municipios la regulación es también débil. La capacidad de producir políticas de salud está jerárquicamente organizada. Las autoridades superiores son el CNSSS y el Ministerio de Protección Social. A escala regional operan las Direcciones Seccionales de Salud-DSS y en los municipios, las Direcciones Locales de Salud o Secretarías, que, a su vez, son dependencias de la las alcaldía Municipales. La regulación y seguimiento del SGSSS está a cargo de estas mismas instituciones, a las que se suma la Superintendencia Nacional de Salud.

36. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Salud Pública Las fuentes financieras para la salud pública son las siguientes: Las transferencias del SGP Las rentas Departamentales y municipales (cedidas por la nación) Los recursos del 4.01% del valor de la UPC subsidiada, destinada por los municipios para las actividades de prevención y promoción en el régimen subsidiado. Tiene tres campos de acción - La promoción y prevención colectivas- PAB - La promoción y prevención individual - Los programas de control

37. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Financiación Fuentes de financiamiento del sistema de salud, con las que se sostienen los Sistemas Municipales de Salud: - Cotizaciones, equivalentes al 12 % del ingreso de asalariados y trabajadores independientes con ingresos superiores a dos salarios mínimos. - Un punto de las cotizaciones se transfiere al régimen subsidiado. Con estos recursos se financian el POS-C y el POS-S, así como las pólizas para atender enfermedades de alto costo y catastróficas - Los recursos fiscales transferidos a los municipios, en virtud de la descentralización, para el régimen subsidiado y el PAB (Ingresos corrientes de la nación-ICN, SGP, rentas cedidas, etc.) - Los recursos aportados por los Departamentos y municipios. - Los pagos que hacen las empresas para cubrir los riesgos profesionales - Los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito-SOAT (se manejan de manera independiente por empresas de seguro) - Recursos complementarios provenientes de impuestos a la extracción de petróleo

40. Gasto total en salud como proporción del PIB Fuente: Ministerio de la Protección Social- Programa de Apoyo a la Reforma de Salud- Departamento Nacional de Planeación. Cuentas de Salud de Colombia. Gilberto Barón 2005

41. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Organización y prestación de servicios La gran mayoría de hospitales de todos los niveles, son de tipo público, pero se practica ampliamente la mezcla pública-privada. Los hospitales de la antigua red pública de servicios de salud se transformaron en entes jurídica y administrativamente autónomos e iniciaron un proceso, aún en curso, de transformación de su financiamiento, desde el subsidio a la oferta al subsidio a la demanda. La red pública entró a competir con el sector privado en la oferta de servicios. Actualmente entre el 40 y el 45 % de los hospitales, dependiendo de la región, funcionan con el sistema de subsidio a la demanda. Las ARS deben contratar, como mínimo, 40% de su demanda con hospitales de la red pública, como una estrategia de protección de la misma. Las IPS, a su vez, deben competir entre ellas en iguales términos de eficiencia y calidad, a fin de captar usuarios y conseguir contratos con las EPS interesadas en minimizar sus costos de operación.

42. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Sistema de garantía de calidad Se ha puesto en práctica un conjunto de normas y guías para garantizar la calidad de los servicios de atención. Los dos componentes centrales de este sistema son la normas de habilitación de los prestadores y las normas sobre la calidad y competencia de los recursos humanos. Las normas de habilitación se aplican a todas las instituciones prestadoras, las cuales deben ser acreditadas por la autoridad de salud local para que puedan ofrecer sus servicios.

43. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) • Contratación y pago de las IPS: • Pago por evento con o sin concertación de precios. Se utiliza principalmente en la atención a vinculados. Se define como "Un pago por la totalidad del servicio recibido. • Pago Global Fijo Prospectivo por Paciente en Actividad Final. Se utiliza preferencialmente en el régimen contributivo y subsidiado. Se basa en la definición de los productos finales de un hospital, cada uno de los cuales involucra un número de actividades intermedias y de insumos, que es posible obtener con un nivel de "Gasto Histórico". • Capitación. Se utiliza principalmente para las actividades de salud pública y el PAB. Se basa en el concepto de enfermo potencial.

44. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Crisis hospitalaria Dificultades de sostenibilidad y operación, los cuales pueden darse en forma independiente o concurrir: - Grandes déficits por pasivos prestacionales que se han constituido en la fase del SNS. - Dificultades, falta de experiencia y de conocimientos en la adaptación al modelo de subsidios a la demanda y la competencia. - Falta de experiencia, conocimientos y de personal capacitado en administración gerencial. - Prestación de servicios a vinculados sin el correspondiente aporte de los recursos estatales. - Demoras excesivas y moras en la llegada de los recursos del régimen subsidiado.

45. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Gestión de Recursos humanos - La formación de los recursos humanos para el sector de la salud se realiza principalmente en las Universidades, de las cuales la gran mayoría son de tipo privado. - En términos cuantitativos predomina el número de médicos sobre otras profesiones de la salud. - No hay normas ni instituciones que recertifiquen a los profesionales de la salud. - Uno de los mayores cambios en el mercado laboral de este sector durante los últimos años, ha sido la reducción del ejercicio independiente con el aumento en el trabajo institucional y la práctica por grupos interdisciplinarios. - El mercado de servicios, ha tendido a diversificarse hacia modelos definidos por el aseguramiento. - Los diagnósticos con que cuenta el país en materia de recursos humanos del sector identifican vacíos en planeación, distribución geográfica y la problemática laboral

46. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Participación y multisectorialidad - El proceso de descentralización generó espacios de participación social y medios (En los servicios de salud y en las IPS) - Se ha dado un grado bajo de democratización de las decisiones en servicios y políticas públicas. - La densidad del tejido social se ha modificado poco - La multisectorialidad se practica débilmente en el ámbito de los municipios-alcaldías y Departamentos-Gobernaciones.

47. Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud) Descentralización, municipio y conflicto La descentralización en política y en administración, en los diferentes ámbitos de la vida municipal, ha trasladado la lucha en torno a los sistemas de poder y de negociación a los escenarios locales. Muchos municipios de han tornado en un objetivo político, financiero y militar, de las organización insurgentes armadas y de los grupos involucrados en el narcotráfico

48. Agenda 1. Aspectos Básicos 2. Proceso político de la descentralización 3. Proceso del modelo de desarrollo y resultados del SGSSS 4. Modelos locales: Sistemas Municipales de Salud 5. Interpretación y modelos de descentralización

49. Interpretación de la descentralización • Crisis del régimen político por su incapacidad para responder en términos de gobernabilidad y del esquema de hegemonía (dirección ética y cultural de la sociedad) sobre la sociedad civil y mantener la cohesión y papel de la sociedad política y su capacidad de dirección en la era pos-Frente Nacional. • En la década de los 80 la crisis del régimen político se expresó en debilitamiento de la gobernabilidad, pérdida de la capacidad del Estado central, pobreza creciente y movilizaciones populares. Parecía claro que el modelo político-social de la Constitución de 1886 estaba agotado y todo lo que el significa: centralismos, autoritarismo, clientelismo, exclusión política y social. Pero agotado no es igual que superado.

50. Modelos de descentralización Modelo Constitución 1991 - Autonomía regional - Protección y garantía de derechos - Fortalecimiento fiscal de municipios y Dptos - Participación comunitaria en gestión pública - Reconocimiento diversidad cultural - Prioridad inversión social Otra perspectiva -Sometimiento de autoridades territoriales a gobierno central - Esquema clientelista - Ausencia de autonomía regional - Escasa participación - Predominio tecnocrático - Eficiente y sin connotación política - Pocas transferencias, muchos recurso propios y desempeño fiscal