Trastorno disocial

1. Trastorno disocial Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Qué es el Trastorno disocial (TD)? • El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente • En la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen

3. ¿Cuáles son los criterios para su diagnóstico? A – Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

4. Criterios… • Agresión a personas o animales • a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. • a menudo inicia peleas físicas. • ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas • ha manifestado crueldad física con personas • ha manifestado crueldad física con los animales • ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) • ha forzado a alguien a una actividad sexual.

5. Criterios… • Destrucción de la propiedad • ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves • ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) • Fraudulencia o robo • ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona • a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros) • ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.)

6. Criterios… • Violaciones graves de normas • a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad • se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) • suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

7. Criterios… B – El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral C – Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad

8. ¿Qué tipos de trastorno disocial existen según la edad de inicio? • El de inicio infantil • Al menos una de las características del criterio de TD se inicia antes de los 10 años • El de inicio adolescente • Hay ausencia de cualquier característica del criterio antes de los 10 años de edad

9. ¿Qué tipos existen según la gravedad del trastorno? • Leve: presenta pocos o ningún problema de comportamiento a parte de los requeridos para establecer el diagnóstico y sólo causan daños mínimos a otros • Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son entre leves y graves • Grave: varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnóstico o causan daños considerables a otros

10. ¿Cuál es la prevalencia? • Es uno de los trastornos más diagnosticados en los centros de salud mental • Ha incrementado en las últimas décadas • Es más elevada en zonas urbanas que rurales • En varones menores de 18 años de edad oscila entre el 6 y el 16% • En chicas es entre el 2 y el 9% • La prevalencia en la población general se estima entre el 1,5% y el 3,4% • Si se utiliza la entrevista como método de detección

11. ¿Cuál es la diferencia entre sexos? • La proporción sería de 5:1 y de 3,2:1 dependiendo del nivel de edad estudiado • Los chicos están más afectados en todas las edades, • Conforme maduran la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce • Cuando esta conducta aparece en chicas se mantiene por lo menos tan estable en el tiempo como en los chicos

12. Diferencias de género… • En chicas el TD está asociado a varias consecuencias negativas: • Al Trastorno antisocial de la personalidad • Embarazos precoces • Tienden a buscar chicos con TD lo cual aumenta el riesgo de padecer el trastorno en los hijos • Las chicas suelen destacar por violencia no agresiva o encubierta • Como robo en tiendas o fraude

13. Diferencias de género… • Las diferencias entre sexos no aparecen hasta la edad de 6 años • Empiezan a destacar más los chicos por este tipo de comportamiento. • La diferencia entre sexos ha disminuido en los últimos años • Con un aumento de la delincuencia en chicas y la aparición de bandas femeninas

14. ¿Y según el nivel económico? • Tanto el TD como el TND se presentan con más frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico • El TD y la delincuencia son más comunes en barrios con alto índice de criminalidad y desorganización social

15. ¿Cómo cursa el trastorno disocial? • Su curso es variable • En una mayoría de individuos el trastorno remite en la edad adulta • Una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos • Y cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad

16. ¿Cuál es la edad de inicio? • El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5-6 años de edad • Normalmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia • Es muy extraño que se inicie después de los 16 años de edad

17. ¿Qué características clínicas presenta? • Manifiestan escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros • Tienen una percepción errónea de las intenciones de los otros • Las interpretan como hostiles o amenazantes • Responden, según ellos justificadamente, de forma agresiva

18. Características clínicas… • Pueden ser insensibles, carecer de sentimientos apropiados de culpa o remordimientos • Si lo manifiestan puede ser por el interés de evitar el castigo • Es probable que acusen a otros de sus propias conductas disruptivas • Aunque muestren una imagen de “duros” su autoestima es baja

19. Características clínicas… • Tienen escasa tolerancia a la frustración • Muestran irritabilidad y rabietas frecuentes • Son imprudentes • Los índices de accidentes son más elevados que en población normal • Se suele asociar a sexualidad temprana • Abuso de sustancias, tabaco y alcohol • Y a cometer actos temerarios y peligrosos

20. Características clínicas… • Sufren expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, problemas legales, etc. • Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son más de los que se podría esperar • El nivel intelectual suele ser inferior al promedio

21. ¿Cuál es el pronóstico? • Muchos sujetos alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada • Suelen ser los de inicio adolescente y con síntomas leves y escasos • Cuando el inicio es temprano el pronóstico es peor, • Está más relacionado con el comportamiento agresivo • Hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad • O trastornos por abuso de sustancias y psicopatía

22. Pronóstico… • La psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulación • Y una segunda dimensión más similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial

23. ¿Cuál es la etiología del trastorno disocial? • Los estudios con gemelos y niños adoptados muestran: • El TD tiene tanto componentes genéticos como ambientales • El riesgo de TD aumenta en niños con un padre biológico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad • O con un hermano afecto del TD • También hay más riesgo de padecerlo si el padre biológico tiene: • Dependencia del alcohol • Trastornos del estado de ánimo • Esquizofrenia • TDAH o TD

24. ¿Hay factores de predisposición o riesgo del TD? • Factores biológicos del niño: Son los factores intrínsecos del niño • Factores genéticos: • Hay relaciones diferenciadas entre los factores genéticos y la agresión • Los factores ambientales y la delincuencia no agresiva • Entre el comportamiento criminal de inicio temprano y los factores ambientales • El comportamiento criminal adulto con los factores genéticos. • El comportamiento agresivo en los familiares es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TD en el niño

25. Predisposición… • Factores neuroanatómicos: • Se cree existe relación entre la agresividad y las lesiones del lóbulo frontal • También se cree que hay más partes relacionadas • No hay evidencias científicas de todo ello • Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigación de la relación entre la agresión y los niveles de serotonina neurotransmisora • Factores neuroquímicos: • Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad • El nivel de cortisol también es menor en hijos de padres con antecedentes de TD

26. Predisposición… • Infraestimulación del SNA: • La frecuencia cardiaca baja y la baja conducción de la piel está relacionada con los problemas de conducta • Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo, abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto • Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente están relacionados con la agresividad

27. Predisposición… • Factores funcionales infantiles • Temperamento: • Un temperamento difícil temprano • Emocionalidad negativa, respuestas intensas y reactivas e inflexibilidad • Es predecible de problemas de comportamiento en la infancia tardía • Apego: No está demostrada la relación entre un apego inadecuado y el comportamiento agresivo • Funcionamiento neuropsicológico: • Se cree en una relación entre los déficits neuropsicológicos y el mal funcionamiento ejecutivo con el comportamiento agresivo

28. Predisposición… • CI bajo y déficits en aprendizaje: • No está tan clara la relación entre CI bajo y comportamiento agresivo • Es evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre todo de lectura, correlacionan con el comportamiento agresivo • La impulsividad y la inhibición del comportamiento están relacionadas con el comportamiento agresivo • Conocimiento social • Los niños que están faltos de normas sociales, tienden a seguir el ejemplo social de otros • Los chicos con TD responden con más agresividad ante un conflicto social • La misma relación existe sobre el conocimiento moral

29. Predisposición… • Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño • El rechazo y abandono por parte de los padres, • Prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, • Abusos físicos y sexuales • Carencia de supervisión • Primeros años de vida en instituciones • Frecuentes cambios de cuidadores

30. Predisposición… • Ser testigo de violencia real • Asociación a un grupo de compañeros delincuentes • Ciertos tipos de psicopatología familiar • Factores socioeconómicos desfavorables, • Las enfermedades crónicas y las discapacidades • Los niños con este tipo de problemas tienen 3 veces más de posibilidades de desencadenar un TD • Si la cronicidad depende de una alteración del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces más

31. Predisposición… • Cuanto mayor es el número de factores de riesgo y cuanto más pronto aparecen, mayor riesgo habrá de delincuencia • Es importante el feedback que se crea: • Los factores propios del niño se unen a los familiares y ambientales que producen agresividad temprana en el niño • Lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones negativas

32. Predisposición… Los estudios sugieren que es la acumulación de riesgos y la interacción entre ellos los que llevan al TD másque los factores de riesgo que operan por sí solos

33. ¿Cuáles son los factores de resistencia y protección? • CI alto • Temperamento fácil • Habilidad para relacionarse • Buenos hábitos de trabajo en la escuela • Áreas de competencia fuera de la escuela • Buena relación con al menos uno de los padres u otro adulto importante • Un grupo de amigos pro-sociales • Un ambiente escolar apropiado que representa responsabilidades y autodisciplina • Selección de amigos no delincuentes y relaciones interpersonales estables

34. Resistencia y protección… • La capacidad de “dominio” • Tiene que ver con el control de impulsos • La consideración para los demás • La responsabilidad y la supresión de la agresión • Los delincuentes “dominados” cometen menos actos delictivos • Pero cuando los realizan son más graves que los de los “no dominados”

35. ¿Cómo se lleva a cabo la evaluación del trastorno disocial? • La evaluación debe hacerse de forma multidimensional • El contacto inicial suele ser complejo • En la mayoría de las ocasiones se inicia bajo circunstancias de trasgresión legal • El objetivo de la evaluación debe quedar claro desde el inicio de la misma • Forense, tratamiento … • Es importante distinguir entre los trastornos y las respuestas funcionales a unas condiciones ambientales negativas • Vivir en un barrio con un alto índice de criminalidad

36. ¿Qué métodos de evaluación se utilizan? • Existen entrevistas: • NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, • The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, • The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children • Diagnostic Interviews for Children and Adolescents • Pero están pendientes los estudios comparativos

37. Métodos de evaluación… • Las entrevistas son lentas y costosas • Se utilizan los criterios de clasificación para el diagnóstico de TD y TND • También existen instrumentos de evaluación mediante el dibujo • Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R • Dominic-R • Pero tampoco hay estudios sobre su fiabilidad y validez

38. Métodos de evaluación… • Instrumentos psicométricos: • Conner Parent-Teacher Rating Scales (que contiene un factor de dificultades de conducta) • Jessness Inventory • Carlson Psycological Survey • Hare Psycopathy Checklist • El Weinberger Adjustment Inventory propone subcategorías específicas de sufrimiento y control • Que pueden predecir la actuación y la impulsividad

39. ¿Qué se puede decir de los informantes? • La correlación entre los distintos informantes es baja • Cada uno aporta distintas informaciones • Comparando padres y maestros, los primeros informan de una incidencia TD mayor que los maestros • Los mismos chicos son unos informadores básicos • Sus comportamientos encubiertos muchas veces no son detectados por los adultos

40. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para el Trastorno Disocial? • Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: • Los niños con este trastorno suelen presentar un comportamiento hiperactivo e impulsivo • Que puede resultar perturbador • Pero no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad • Si se cumplieran los criterios para ambos trastornos deben diagnosticarse los dos

41. Diagnóstico Diferencial… • Episodio maníaco: • También hay irritabilidad y problemas comportamentales en un episodio maníaco • Se distinguen por el curso episódico • Y por los demás síntomas acompañantes del episodio maníaco • Si se dan los dos grupos de síntomas deben diagnosticarse los dos trastornos

42. Diagnóstico Diferencial… • Trastorno adaptativo: • Con alteración del comportamiento o con alteración mixta del comportamiento y las emociones • Lo tenemos en cuenta si: • Los problemas comportamentales no satisfacen los criterios de otro trastorno específico • Se desarrollan en asociación de forma clara de estrés psicosocial

43. Diagnóstico Diferencial… • Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia: • Si hay problemas comportamentales • Y no cumplen los criterios de TD ni de T. Adaptativo • Pueden codificarse como comportamiento antisocial • Sólo diagnosticamos TD si: • El comportamiento responde a unos patrones persistentes y repetitivos • Y se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral

44. Diagnóstico Diferencial… • En los sujetos de más de 18 años sólo se aplicará el TD si no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad

45. Diagnóstico Diferencial… • Trastorno de comportamiento perturbador no especificado: • Incluye los trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante • Que no cumple los criterios de TD ni de TND • Incluye cuadros clínicos pero no cumple todos los criterios exigidos

46. Diagnóstico Diferencial… • Trastorno negativista desafiante: • Incluye algunas de las características observadas en el TD • Desobediencia • Oposición a las figuras de autoridad • No incluye el patrón persistente de las formas más graves de comportamiento • Implican la violación de los derechos básicos de otras personas • O de las normas sociales propias de la edad del individuo

47. ¿Qué trastornos pueden ser comórbidos al TD? • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): • El TDAH influye en el desarrollo, curso y gravedad del TD • Los jóvenes con TD y ADHD comórbido inician el TD de forma más precoz • Muestran más agresividad física • El TD es más persistente que en los chicos con sólo TD

48. Comorbilidad… • Trastornos del estado de ánimo: • No hay certeza de si el TD es un precursor de la depresión en algunos niños o un trastorno concomitante • La alta incidencia de la depresión comórbida con TD es de interés especial porque: • Parece aumentar el riesgo de consecuencias graves • Como el abuso de sustancias y el suicidio

49. Comorbilidad… • Trastornos de ansiedad: • Paradójicamente: • Los trastornos de ansiedad protegen a los niños de padecer un TD cuando se presentan solos • Los chicos que presentan un TD corren más riesgo de presentar trastornos de ansiedad coincidentes • La inhibición de comportamiento es un factor protector del TD • El retraimiento es un factor de riesgo que predice positivamente la delincuencia • Los chicos disruptivos y retraídos a la vez tienen más probabilidad de delinquir y deprimirse que los chicos sólo disruptivos

50. Comorbilidad… • Uso y abuso de sustancias: • El TD es el trastorno psiquiátrico más relacionado con el uso de sustancias • El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso de sustancias • La relación entre TD y uso de sustancias es recíproca • Uno aumenta la expresión del otro