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Foto TRIESTE. Fast track: il razionale. Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore: Prof. Nicolò de Manzini. Nicolò de Manzini FRCS Biagio Casagranda Alessandro Balani. Bolzano, Castel Mareccio 21/6/2008. un po’ di storia ….

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Presentation Transcript
fast track il razionale

Foto TRIESTE

Fast track: il razionale

Università degli Studi di Trieste

UCO di Chirurgia Generale

Direttore: Prof. Nicolò de Manzini

Nicolò de Manzini FRCS

Biagio Casagranda

Alessandro Balani

Bolzano, CastelMareccio 21/6/2008

un po di storia

un po’ di storia….

Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 in Danimarca

Henrik Kehlet

lo scopo
Miglioramento della ripresa post operatoria

Resistenza all’infezione

Dimissibilità

Accesso alle terapie adiuvanti

“Enhanced Recovery After Surgery”

Lo scopo
cosa si cerca di ottenere
Cosa si cerca di ottenere?

Ritorno precoce alle condizioni preoperatorie

  • Funzioni gastrointestinali normali
    • alimentazione
    • alvo
  • Controllo del dolore
  • Mobilizzazione
  • Riduzione delle complicanze
che cos la fast track
Che cos’è la FAST TRACK ?

La Fast-Track Surgery combina diverse tecniche di gestione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico in elezione.

I metodi usati includono: l’anestesia epidurale o regionale, la tecnica chirurgica mini-invasiva, l’ottimo controllo del dolore e un’aggressiva riabilitazione post-operatoria, che include una precoce rialimentazione e una rapida mobilizzazione.

Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

vantaggi della fast track
Vantaggi della FAST TRACK

La combinazione di questi approcci migliora la risposta dell’organismo allo stress operatorio e riduce la disfunzione d’ organo

Henrik Kehletet al.: BMJ 2001

H. Kehlet, S. Schulzeet al. ColorectalDis 2008 aheadtoprint

Difficoltà di valutarli nel dettaglio

fast track
Fast Track

fluidoterapia

Remifentanyl

Profilassi TVP

No - premed

Anestesia

peridurale

Informazioni

preoperatorie

No prep colica

Mobilizzazioneprecoce

No digiuno

Nutrizioneperioperatoria

Sceltadelle vie d’accesso

No SNG

Prevenzionedell’ileo / prokinetici

Analgesia orale

Rimozioneprecocedidrenaggi e cateteri

standardizzazione della fast track surgery
Standardizzazione della Fast-Track Surgery

8) alta concentrazione di ossigeno nel perioperatorio;

9) ridotta infusione di liquidi nel perioperatorio ( 6-8ml/kg/h);

10) chirurgia mini-invasiva;

11) controllo del dolore senza l’utilizzo di farmaci oppioidi;

12) uso non routinario di drenaggi;

13) uso non routinario del sondino naso-gastrico;

14) rimozione precoce del catetere vescicale;

15) lassativi e procinetici;

16) mobilizzazione precoce;

17) rialimentazione orale precoce

1) Dettagliata informazione sulla procedura ed i suoi scopi

2) nessuna preparazione intestinale;

3) nessuna premedicazione;

4) uso di probiotici prima della chirurgia;

5) liquidi ricchi di carboidrati fino a 2 ore prima dell’intervento;

6) anestesia epidurale;

7) anestetici a breve durata d’azione;

J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809

H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793

ma funziona 1 durata del ricovero
Ma funziona? 1) Durata del ricovero

Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800

ma funziona 2 complicanze
Ma funziona? 2) Complicanze

Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800

qualche esempio
Qualche esempio
  • Preparazione intestinale
  • Anestesia – analgesia
  • Fluidoterapia
  • Postoperatorio
  • Rialimentazione
preparazione intestinale
Preparazione intestinale

Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation

K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. ChipponiBr J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

Rischio relativo di deiscenza anastomotica

preparazione intestinale con osmotici
Preparazione intestinale con osmotici
  • Residuo liquido fecale (spillage)
    • rischio di complicanze infettive post-operatorie
  • Alterazione morfologica del colon
    • perdita di muco,
    • sfaldamento delle cellule dello strato superficiale
    • presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie nella lamina propria

A. Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631

P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112

fluido terapia nella fast track
Fluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006

Lobo DN et al.: Lancet 2002

il post operatorio
Il post-operatorio
  • Rimozione immediata del SNG
  • Rimozione precoce del catetere vescicale
  • Drenaggi addominali di routine sono nella chirurgia del retto
  • Analgesia post-operatoria senza oppioidi

Migliore dinamica respiratoria

Minore incidenza di infezioni polmonari

Minor discomfort per il paziente

Minor incidenza di IVU

Minor discomfort per il paziente

Minor discomfort per il paziente

M. Junger et al.Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77

JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006

W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23: 93-99

Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167: 4272-4275

CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res. 2005;165: 196-204

A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259-265

J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print

Ottimo controllo del dolore

Migliore compliance polmonare

Riduzione dell’ileo paralitico

Mobilizzazione precoce

slide17

Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.British Journal of surgery 2006; 93: 800-809

precoce rialimentazione orale
Precoce rialimentazione orale
  • Una dieta idrica può già essere prevista dopo poche ore da una resezione colorettale
  • Una precoce rialimentazione orale non causa alterazioni a livello anastomotico
slide19

Review di 11 studi per un totale di 873 pz

  • Riduzione di
    • incidenza di infezioni
    • lunghezza del ricovero
  • Non aumento di deiscenza anastomotica
  • Aumento vomito se non associata a PONV
slide20

Review di 15 studi per un totale di 1352 pz

SICURA non aumenta il rischio di:

deiscenza anastomotica

polmoniti da aspirazione

occlusione intestinale

TOLLERATA 86% dei pazienti

Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero

slide21

56 pazienti

Preparati con probiotici e dieta regolata

STUDIO RANDOMIZZATO

UCO di Chirurgia Generale

75 pazienti

Preparati con PEG

131 pazienti

slide22

Criteri di valutazione dello studio

End points primari:

- grado di contaminazione del campo operatorio

- distensione ileale e colica

- anastomosi

End points secondari:

- durata dell’ileo paralitico

- ripresa dell’alimentazione

- mortalità entro 30 giorni

UCO Chirurgia Generale Ts

risultati
Risultati

N.B.: 2 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi neurologici e contrazione della diuresi legati alla disidratazione

UCO Chirurgia Generale Ts

risultati1
Risultati

UCO Chirurgia Generale Ts

risultati dello studio
Risultati dello studio
  • Il tipo di preparazione intestinale può modificare l’outcome dell’intervento chirurgico

assenza di distensione ileale e colica

assenza di spillage

miglior trofismo della mucosa colica

  • Migliore accettazione e gradimento dei pazienti

UCO Chirurgia Generale Ts

fast track conclusioni
Fast Track:Conclusioni
  • Ottima tolleranza
  • Gestione pratica e sicura del paziente
  • Riduzione carico infermieristico
  • Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale
  • Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche
  • Complicanze non influenzate dal protocollo
  • Riduzione costi
  • Degenza più breve?

UCO Chirurgia Generale Ts

limiti
Limiti
  • Pochi studi randomizzati
  • Protocolli non “omogenei”
  • Personale “dedicato”
        • anestesisti
        • chirurghi
        • infermieri
        • nutrizionisti
        • fisioterapisti
  • Assistenza sul Territorio
  • AUDIT e convincimento
preparazione intestinale1
Preparazione intestinale

Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation

K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi

“… Subgroupanalysisshowedthatanastomoticleakagewassignificantlygreaterafterbowelpreparationwithpolyethyleneglycol (PEG) comparedwith no preparation, butnotafterothertypesofpreparation.

CONCLUSION: Thereisgoodevidencetosuggestthatmechanicalbowelpreparationusing PEG shouldbeomittedbeforeelectivecolorectalsurgery. Otherbowelpreparationsshouldbeevaluatedbyfurtherlargerandomizedtrials…”

Slim K. et al.:Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

fluido terapia nella fast track1
Fluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006

Lobo DN et al.: Lancet 2002

casistica dic 2003 mar 2008
Casistica dic. 2003 – mar. 2008

UCO Chirurgia Generale Ts

il nostro pre operatorio
Il nostro pre-operatorio
  • Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG
  • Ingresso il giorno prima dell’intervento
  • Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze antitrombo)

UCO Chirurgia Generale Ts

slide35

L’intervento chirurgico

  • Anestesia generale tradizionale
  • Restrizione dei fluidi
  • Profilassi antibiotica short
  • Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva
  • Catetere vescicale
  • SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio

UCO Chirurgia Generale Ts

il nostro post operatorio
Il nostro post-operatorio
  • Precoce mobilizzazione
  • Pompa ad infusione con Meperidina per 48h
  • Monitoraggio VAS ogni 3-6h
  • Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon

2° g. retto

  • Profilassi TVP: per 30 gg.
  • Rialimentazione: d. liquida in 1° g.

d. solida in 2° g.

  • Dimissione: in 6° g.

UCO Chirurgia Generale Ts

i nostri risultati fast track
I nostri risultati “Fast Track”

UCO Chirurgia Generale Ts