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Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal (I.T.). Antonio del Corral García Coordinador U.M.V.I. Deleg. Prov. Salud. Málaga. Marco normativo de la Inspección de Servicios Sanitarios.

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papel de la inspecci n m dica en el control de la incapacidad temporal i t

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal (I.T.)

Antonio del Corral García

Coordinador U.M.V.I.

Deleg. Prov. Salud. Málaga

marco normativo de la inspecci n de servicios sanitarios
Marco normativo de la Inspección de Servicios Sanitarios
  • DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
  • Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.

La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y controlde centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

marco normativo de la inspecci n de servicios sanitarios3
Marco normativo de la Inspección de Servicios Sanitarios
  • DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
  • Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.

La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y controlde centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

marco normativo de la inspecci n de servicios sanitarios4
Marco normativo de la Inspección de Servicios Sanitarios
  • DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
  • Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.

La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y controlde centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

funciones de la inspecci n de servicios sanitarios
Funciones de la Inspección de Servicios Sanitarios
  • Funciones en materia de derechos y obligaciones de la ciudadanía
  • Funciones en materia de centros, establecimientos y servicios sanitarios
  • Funciones en materia de la prestación farmacéutica
  • Funciones en materia de prestaciones sanitarias del Sistema de Seguridad Social
    • Realizar las actividades atribuidas por la legislación vigente al personal del Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración de la Seguridad Social, en materia de contingencias comunes y profesionales protegidas por el Sistema de la Seguridad Social, de acuerdo con las competencias que tiene en la materia la Comunidad Autónoma de Andalucía
    • Valorar las reclamaciones de pacientes en materia de incapacidad laboral
  • Agentes de la autoridad en el desempeño de sus funciones

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

pactos de toledo
Pactos de Toledo

Estado del bienestar Pactos sociales

- Contexto de crisis económica

Desempleo  Gasto

 Recaudación

 prestaciones  gasto

Envejecimiento de la población

Nuevas tecnologías

Oferta de servicios

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

pactos de toledo7
Pactos de Toledo

1.- Separación financiera de la Seguridad Social, diferenciando claramente las prestaciones contributivas de las no contributivas

- Las prestaciones contributivas serán financiadas por cuotas de empresas y trabajadores

- Las no contributivas corren a cargo del Estado, mediante impuestos y presupuestos generales.

2. Control del fraude, tanto en la incapacidad temporal como en la permanente.

3. Simplificación de la gestión.- Una sola entidad gestora de la S.S.

4. Supresión de diversidad de regímenes especiales, con tendencia a integrarlos en solo 2 regímenes:

Régimen de trabajadores por cuenta ajena

Régimen de trabajadores por cuenta propia

5. - Armonización legislativa

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

pactos de toledo medidas
Pactos de Toledo: Medidas

1. - Constitución de reservas con cargo a excedentes de cotización.

2. - Establecimiento de un único tope de cotización para todas las categorías profesionales

3. - Proporcionalidad entre las pensiones y las cotizaciones mediante un esfuerzo de cotización.

  • Ampliación de los períodos de determinación de la pensión de jubilación a 15 años
  • Acentuación de la proporcionalidad
    • 100% a los 35 años de cotización
    • 80% a los 25 años “ “
    • 50% a los 15 años de cotización (período mínimo)

4. - Seguridad jurídica en la determinación de las pensiones de invalidez.-

  • Lista de enfermedades y de su valoración en los efectos de la reducción de la capacidad de trabajo.
  • No invalidez>65 años

5. - Incremento de las pensiones de orfandad, ampliando el límite de edad de 18 a 21 años (o 23 en caso de ausencia de ambos padres)

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

modificaciones legislativas
Modificaciones legislativas

Ley 42/94 de medidas fiscales, administrativas y de orden social.

Las Mutuas pueden asumir la gestión económica de las contingencias comunes

  • A través de sus servicios médicos,
    • el seguimiento y control de los trabajadores en I.T. por contingencias comunes.
    • Capacidad de hacer reconocimientos médicos se establezcan cuando sean requeridos por la Mutua, sin perjuicio de continuar recibiendo asistencia sanitaria del organismo publico competente.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

modificaciones legislativas10
Modificaciones legislativas
  • Reunía las prestaciones por incapacidad laboral transitoria e invalidez provisional en una única prestación por INCAPACIDAD TEMPORAL, y desliga como específica la maternidad. Extinción de la invalidez provisional
  • Unifica en el INSS, en todas las fases del procedimiento, declarar la situación de invalidez permanente, integrando las competencias dispersas entre varios organismos.
    • RD 1300/95 crea los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI)
    • El INSS asume mediante los mencionados equipos las competencias en los reconocimientos preceptivos para la elaboración del informe clínico laboral que servirá de base par la calificación de la invalidez, competencia que anteriormente era de las UVMI.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

modificaciones legislativas11
Modificaciones legislativas

R.D. 575 / 97 de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal, desarrollado por la Orden de 19.6.97 y sucesivos

  • El P9 de baja debe ser expedido por el facultativo previo reconocimiento del trabajador
  • La prórroga se emite en el mismo documento de confirmación (parte 51)
  • En el 3º parte de confirmación, y sucesivamente cada 4 partes, el facultativo debe emitir informe medico complementario
  • Informes de control trimestrales por la Inspección
  • Cambio de modelajes y en la tramitación de los mismos
  • Protección de datos médicos del trabajador
  • Alta por agotamiento emitida por la Inspección
  • Capacidad de seguimiento y control de los procesos por Entidad Gestora y Colaboradoras
  • La negativa o ausencia a los reconocimientos podrá dar lugar a extinción de la prestación
  • Capacidad de formular propuestas de alta

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

modificaciones legislativas12
Modificaciones legislativas

Ley 66 / 97 de 30 de diciembre de medidas fiscales, administrativas y de orden social.

R.D. 1117 / 98 de 5 de junio, por el que se modifica el R.D. 575 / 97, desarrollado en la Orden de 18.9.98, por la que los facultativos del INSS, podrán expedir el alta laboral con efecto económico a aquellos pacientes a los que estimen capacitados

Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios.

Su art. 44 amplía el papel de los Médicos de las Mutuas sobre expedición de altas médicas en términos similares al reconocido para los Médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

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GESTORIAS

GRADUADOS

SOCIALES

EMPRESA

INSPECCIÓN

MÉDICA

U.M.V.I.

SINDICATOS

Reclama-

ciones

TRABAJADOR

INCAPACITADO

Nivel

Especializado

Abogados

Pleitos

MÉDICO

A.P.

INDICACION

I.T.

Servicios de

Prevención

SEGURIDAD

SOCIAL /

MUTUAS

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Situación actual

Inspección Médica C. Salud (U.M.V.I.)

I.N.S.S.

18 meses

12 meses

Médico S.A.S.I.T.

Prórroga I.T.

MUTUAS

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

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Situación futura

18 meses

I. N. S. S.

Prórroga I.T.

12 meses

Médico S.A.S.I.T.

Nueva baja Inspec. Médica

Alta

Expdte de I. Pte.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

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INSPECCIÓN

MÉDICA

U.M.V.I.

I.N.S.S.

Propuesta de alta

Alta a efectos económicos

Intención de alta

Propuesta de alta

Propuesta de alta a efectos económicos

CONTROL

TRABAJADOR

I.T.

MUTUAS

MÉDICO DE A.P.

Orden de alta al médico de A.P.

Alta de Inspección

Permanencia en I.T.

Propuesta Invalidez

Alta laboral

inicio de actuaciones inspecci n
Inicio de actuaciones Inspección
  • Médico de Atención Primaria
  • Instituto Nacional de la Seguridad Social
  • Mutuas
  • Administración
    • S.S.P.A. : S.A.S. y Empresas Públicas
    • Consejerías de la Junta de Andalucía
  • Empresas
  • De oficio

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n hacia el paciente i
Actuaciones de la Inspección hacia el paciente. I
  • Valoración de la capacidad laboral ( La inspección no diagnostica ni trata )
  • Pacientes/Trabajadores:
    • Desconocimiento
    • Intereses creados
    • Problemática personal, laboral y sociall
    • Hedonismo
  • IT corta duración Predominan causas sanitarias
  • I.T. larga duración Concurren además otras causas extra sanitarias
    • Personales: familiares, sociales, culturales, económicos “me voy a dar de baja”
    • Factores productivos: laborales, motivación, implicación, consideración.
      • Demanda-control-autonomía
      • Estudio ERI (Effort-Reward Imbalance)
      • Compromiso. Inseguridad
  • Garantía de la calidad
    • Cumplimiento de la ley: operadores de justicia administrativa
    • de la prestación y del sistema sanitario

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n hacia el paciente ii
Actuaciones de la Inspección hacia el paciente. II
  • Procedimientos: Acumulaciones, desplazamientos y traslados
  • Contingencias: La jurisprudencia está ampliando cada vez más las patologías que pueden ser causa de un A.T.

* Infarto: En el lugar de trabajo. In itinere

* Acc. Vasculares (ACV, trrombosis, : Son varias las sentencias que han reconocido como A.T. la trombosis sufrida mientras se pasaba consulta o el infarto padecido por un médico durante una guardia localizada como consecuencia del estrés.*Mobbing: El TSJ de Andalucía declaró que la baja por acoso laboral o mobbing padecida por una FEA del Servicio Andaluz de Salud también se considera como percance laboral.*Burn-out: El burn-out o síndrome de estar quemado tampoco ha pasado desapercibido y tanto el Tribunal Supremo como órganos de instancias inferiores lo han reconocido como accidente de trabajo.

*Suicidio: Un TSJ lo consideró como accidente laboral si su causa es el trabajo.

  • Patologías emergentes: Mobbing. Burnout. Fibromialgia

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n hacia el m dico de a p
Actuaciones de la Inspección hacia el médico de A.P.
  • Problemática del Médico de A.P.
    • Sobrecarga de trabajo
    • Falta de tiempo
    • Desincentivación
    • Presión del paciente
  • Sectorización geográfica
  • Interrelación del médico A.P. Inspector
  • Actuaciones en consulta
      • Revisión de pacientes: Controles indirectos
        • Altas por médico A.P.
        • Citas en UMVI
      • Información y actualización normativa
  • Actividades de formación

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n respecto a las mutuas
Actuaciones de la Inspección respecto a las Mutuas
  • Propuestas de alta
    • Discrepancias en propuestas de alta de los médicos de A.P
  • Propuestas de invalidez
  • Propuestas de control
  • Acumulaciones
  • Agotamientos de plazo
  • Investigaciones
  • Nuevas bajas tras alta de A.T.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n respecto a la administraci n
Actuaciones de la Inspección respecto a la Administración

Programas específicos de actuación

  • Control del Absentismo del Personal del SSPA
  • Control del Personal de la Junta de Andalucía

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

control absentismo en s s p problem tica
Control absentismo en S.S.P.Problemática
  • Tasas de prevalencia superiores a la normalidad
  • Mayor facilidad para acceso inadecuado a la prestación.
  • Dificultades en el control de la I.T. debido a las relaciones profesionales con el personal de la inspección.
  • Los sistema de información (indicadores) no eran totalmente fiables.
  • Procesos de I.T. “sospechosos de causa no puramente clínicas”
  • Demora elevada en la gestión de pruebas e informes médicos.
  • Políticas de recursos humanos en los centros sanitarios.
  • Falta de medios en determinadas unidades.
  • Emisión y entrega de partes de confirmación de la baja laboral se realiza en algunos centros a través del personal administrativo.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

control absentismo en s s p medidas
Control absentismo en S.S.P.Medidas
  • Exigir la emisión del P-9 baja y alta proceda de su medico de A.P. asignado.
  • Periodicidad semanal de los partes de confirmación.
  • Mejorar el sistemas de información – Gerhonte - y mantener actualizadas las bases de datos.
  • Implantación de un protocolo de actuaciones inmediatas en circunstancias extraordinarias.
  • Petición informe al médico de cabecera urgente.
  • Citación del paciente
  • Comparecencia del médico de A.P.
  • Visitas domiciliarias ( subinspectores )
  • Todas las altas dadas en UMVI serán consideradas como “altas por inspección”
  • Designación de responsables directos en UMVI y cada centro sanitario con circuitos rápidos de comunicación entre ambos
  • Priorización de centros con mayor absentismo.
  • Divulgación e información normativa de I.T en A.P.

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

capacidad de control del empresario
Capacidad de control del empresario

PROBLEMÁTICA EN LA EMPRESA

  • Mala información
  • Necesidades de producción
  • Mala gestión laboral
  • Ausencia de políticas de prevención de riesgos laborales

Artículo 20 del Estatuto de los Trabajadores ( Dirección y control de la actividad laboral)

4. El empresario podrá verificarel estado de enfermedad o accidente del trabajador que sea alegado por éste para justificar sus faltas de asistencia al trabajo, mediante reconocimiento a cargo de personal médico. La negativa del trabajador a dichos reconocimientos podrá determinar la suspensión de los derechos económicos que pudieran existir a cargo del empresario por dichas situaciones.

LÍMITES:

- LEY GENERAL DE SANIDAD 14/1986. Todos tienen los siguientes derechos:

Art. 10.3 A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso…

- LEY ORGANICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER GENERAL 15/1999

Artículo 7. Datos especialmente protegidos

3. Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual….

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

capacidad de control del empresario26
Capacidad de control del empresario

LA EMPRESA PUEDE SOLICITAR DE LA INSPECCIÓN

  • Control de la baja laboral  Valoración
  • Acumulación de procesos
  • Alta por agotamiento del plazo máximo

LA EMPRESA NO PUEDE PEDIR

    • Información sanitaria
    • Información confidencial

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n en materia de i t
Actuaciones de la Inspección en materia de I.T.

Todas las bajas extendidas en los 6 meses siguientes, por cualquier motivo, deberán ser autorizadas/extendidas por Inspección.

  • Alta laboral,
    • Por Inspección
    • Por mejoría o curación emitida por Inspección
    • Orden de alta a través del médico de cabecera
  • Permanencia en I.T.
  • Propuesta de invalidez permanente
  • Acumulación de procesos
  • Informes de contingencia
  • Informes para Juzgados, Gabinete o Asesoría Jurídica
  • Vocal del E.V.I.
  • Subinspectores

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

actuaciones de la inspecci n en materia de i t30
Actuaciones de la Inspección en materia de I.T.
  • Reclamaciones contra Alta laboral
    • Disconformidad
    • Reclamación Previa

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

disconformidad alta m dica
Disconformidadalta médica

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

resoluci n de reclamaci n contra alta m dica
Resolución de reclamación contra alta médica

Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal

reingreso laboral
Reingreso laboral
  • La probabilidad de retorno al trabajo después de un episodio de baja laboral es:
    • 80 % a las 6 semanas
    • 50 % entre 3 y 6 meses
    • 20 % al año
    • 0 % a los 2 años

Exclusión social

Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo

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