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Médiastinites postérieures. Loucif Abdellaoui DES Pathologies Cardio-vasculaires DESC Réanimation médicale Janvier 2004 Marseille. Définitions. **Il s’agit d’une atteinte infectieuse du médiastin ** On distingue deux entités cliniques en fonction de la localisation:

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Presentation Transcript
m diastinites post rieures
Médiastinites postérieures

Loucif Abdellaoui

DES Pathologies Cardio-vasculaires

DESC Réanimation médicale

Janvier 2004 Marseille

d finitions
Définitions

**Il s’agit d’une atteinte infectieuse du médiastin

** On distingue deux entités cliniques en fonction de la localisation:

-- Médiastinites ANTERIEURES

1,5 à 3,4 %

Mortalité importante 13,7 à 25%

essentiellement post sternotomies de chirurgie cardiaque

[ Munoz et coll Clini Infect Dis 1997]

-- Médiastinites POSTERIEURES

moins fréquentes, mortalité de 40%

pathologies oesophagiennes ++++ (64%)

pathologies ORL ou Dentaires(21%)

[Pearse et coll Ann Surg 1938]

etiologies 1
Etiologies (1)

Perforations oesophagiennes

IATROGENES : endoscopies, sclérothérapie de VO, intubation(FDR: obésité, cou court, emploi d’un mandrin, manque d’expérience) [Dubost et coll J Thorac Cardiovasc Surg 1979]

TRAUMATIQUES: plaie par armes à feu ou armes blanches,AVP,

corps étranger [Graeber et coll Chest 1992]

INFECTIEUSE Candidose oesophagienne

LESIONS TUMORALES OU ULCEREUSES

Ruptures spontanée = Syndrome de BOERHAAVE (effort de vomissement important et repas copieux) FDR= alcoolisme; RGO; oesophagite peptique; HH ;) [Mallédant et coll Ann Fr Anesth Réanim 1986] mortalité de 40%

etiologies 2
Etiologies (2)

Infections de l’oropharynx

-angines

- abcès péri amygdalien donnant souvent des infections de l’espace médiastinal postérieure

- abcès parapharyngé

Infections dentaires

-abcès dentaires (2ème et 3ème molaire) respnsable

d’une forme particulière de médiastinite nécrosante

descendantepar diffusion de l’infection le long des fascias périviscéraux cervicaux.

FDR: corticoides, diabète, AINS [Marty-Ane et coll J Thorac Cardiovasc Surg 1994]

physiopathologie 1
Physiopathologie (1)

Médiastinites d’ origine ORL et dentaires

3 voies de diffusion anatomiques

 espace prétrachéal 7% des médiastinites

Moncada et coll Chest 1978

continuité avec péricarde et plèvre (risque de péricardite , pleurésies, empyèmes pleuraux)

 espace périvasculaire 20% des médiastinites

Circonscrit l’artère carotide, la jugulaire interne et nerf vague

Wheatley et coll Ann Thorac Surg 1990

 espace rétropharyngé 70% des médiastinites

voie élective de communicaton entre région cervicale et médiastin

slide7

Fig. 2. Coupe transversale du cou montrant les espaces anatomiques de diffusion

des infections

cervicales vers le médiastin.

physiopathologie 2
Physiopathologie (2)

Rupture spontanée

augmentation brutale de la pression intraluminale(par vomissements,toux, déglutition

Benchekroun et coll Sem Hôp Paris 1990

Bord gauche de l’œsophage à son tiers inférieur

sur 5 à 7 cm

raisons anatomiques:

*angulation à la jonction thoraco-abdominale

*musculeuse moins résistante

*zone de pénétration des vaisseaux

Célerier et coll Arnette 1995

physiopathologie 3
Physiopathologie (3)

Perforations iatrogènes

 conçernent le haut œsophage

série de 37 patients

localisation cervicothoracique 46%

localisation thoracique supérieure 30%

localisation thoracique moyenne 13%

localisation abdominale 11

 innoculation par sécrétions salivaires et gastrique et par les aliments = médiastinite d’ abord chimique puis infectieuse par surinfection en 8 à 12 heures

(Sarr et coll J Thorac Cardiovasc Sur 1982)

 facteurs mécaniques accélérant la colonisation du médiastin depuis la porte d’entrée

1- Pesanteur

2- Pression négative intrathoracique

3- Variation de pression avec la respiration

(Marty-Ane J Thorac Cardiovasc Surg 1994)

ecologie bact rienne
Ecologie bactérienne

Très différentes des médiastinites post sternotomie

Flore POLYMICROBIENNE

Aérobie/anaérobie

(Prévotella, Peptostreptococcus, Bacterroides fragilis,Fusobacterium sp, Propionobacterium acnès,

gram positif/ gram négatif

Streptococcus beta et alpha hémolytique, Staphylocoques, ……

Candidoses (Casado et coll Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997)

Nécessité d’une antibiothérapie probabiliste large spectre à initier rapidement sans attendre les résultats des examens bactériologiques

clinique
Clinique

Pas de signes spécifiques

Diagnostic retardé le plus souvent

CONTEXTE EVOCATEUR

Infection oropharyngée

examen endoscopique

notion de lésion oesophagienne fragile

Signes fonctionnels d’alerte:

douleur basithoracique ou rétro xyphoidienne

toux +expectoration

dyspnée ,détresse respiratoire, dysphagie

fausse hypersialorrhée

Signes cliniques

œdème cervical ou sus claviculaire

emphysème sous cutané cervical et de la partie supérieure du thorax

Triade de MACKLER: vomissements puis douleur puis emphysème sous cutané ( Syndrome de Boerhaave)

diagnostics diff rentiels
Diagnostics différentiels

Richelm H. et coll Chirurgie 1981

 Perforation ulcère gastroduodénal

 Pancréatite aigüe

 Pneumothorax spontané

 Hernie diaphragmatique

 Infarctus du myocarde

 Dissection aortique

examens compl mentaires
Examens complémentaires
  • syndrome inflammatoire
  • Radiographie pulmonaire
  • élargissement du médiastin supérieure
  • épanchement pleural uni ou bilaterl aspécifique
  • emphysème sous cutané ou médiastinal
  • -> V de Naclério associant uncoissant gazeux sus diaphragmatique et collection aérique le long de l’aorte ascendante
  • Le transit oesophagien aux hydrosolubles
  • La tomodensitométrie thoracique avec opacification éventuelle
  • permet d’affirmer le DGN et de localisé la perforation
  • -infiltration des tissus mous ,perte des plans graisseux périviscéraux ,images hyperdenses, épaississement de la paroi oesophagienne
  • - Précise l’extension (péricardique, pleurésie…)
slide15
Perforation du 1/3

Moyen de l’oesophage

slide16

Photographie N°4 : Tomodensitométrie avec ingestion d’hydrosolubles : Fuite du produit contraste signant la perforation Pneumomédiastin et Epanchement pleural bilatéral.

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Fig. 3. Coupe tomodensitométrique au niveau cervical d'une patiente présentant une médiastinite antérieure à point de départ amygdalien
traitement
Traitement

TROIS GRANDS AXES

1- ANTIBIOTHERAPIE

2- EXPLORATION CHIRURGICALE ET DRAINAGE

3- TRAITEMENTS DES DEFFAILLANCES VISCERALES ASSOCIEES

antibioth rapie
Antibiothérapie

Doit être probabiliste, large spectre, débutée sans attendre en cas de suspicion clinique

Carboxypénicilline ou uréidopénicilline associes à un inhibiteur des béta lactamase

Associaton d’un Aminoside pendant 7 à 14 jours pour accélérer la vitesse de bactéricidie sur les entérobactéries( quinolones si insuffisance rénale)

A adapter si présence d’un SARM ou d’un PYO

Peu de données sur la durée de l’antibiothérapie

(infection sévère polymicrobienne = 6 semaines )

chirurgie
Chirurgie

 Fonction du niveau de l’étendue des lésions à la tomodensitométrie

D4 Transcervicale antérieure

D4 Thoracotomie

permet une approche de l’ensemble du médiastin

avec exploration pleurale et péricardique + positionnement des drains

 Débidement des tissus nécrotique + Parage +Toilettes chirurgicale

 Exclusion de l’œsophage par agrafage haute + suture de la plaie

 OESOPHAGECTOMIE de principe si lésion curable dans le même temps opératoire ou fistule oesopleurale

  • Cas d’abcès médiastinaux drainés par cervicotomie sous contrôle médiastinoscopie Kracht M, Ann Chir 1988
  • Courte laparotomie pour jéjunostomie d’alimentation
drainage
Drainage

 Doit être médiastinale et pleural

 Plusieurs drains

 De gros calibre

  • Pendant 2 à 3 semaines (Estrera AS Surg Gynecol Obstet 1983 )

 Associé à une dérivation salivaire et gastrique(Brichon PY Sem Hôp Paris 1990 )

 Alterner lavages et drainages

complications
Complications

Fréquentes

Pleurésies

Pneumopathies

Péricardites

Rare et redoutable

érosion des gros vaisseaux 8 Wheatley MJ Ann Thorac Surg 1990 

Anecdotiques

Fistules pleuro-trachéales

Fistules trachéales

Thrombophlébites suppurées de la veine jugulaire

interne Wills PI Laryngoscope 1981

Mortalité de 26 à 40 %

slide29

1 Lucet JC. Médiastinite après chirurgie cardiaque : incidence, facteurs de risque, pronostic. In : SRLF ed. Actualités en réanimation et urgences . Paris : Arnette Blackwell ; 1996. p 287-302

2 Muñoz P, Menasalvas A, Bernaldo de Quirós JCL, Desco M, Vallejo JL, Bouza E. Post-surgical mediastinitis: a case-control study. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 1060-4

3 Pearse HE Jr. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg 1938 ; 108 : 588-611

4 Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983 ; 157 : 545-52

5 Marty-Ane C-H Alauzen M, Alric P, Serres-Cousine O, Mary H. Descending necrotising mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 ; 107 : 55-61

6 Alsoub H, Chacko KC. Descending necrotizing mediastinitis. Postgrad Med J 1995 ; 71 : 98-101

7 Al-Ebrahim KE. Descending necrotising mediastinitis: a case report and review of the literature. Eur J Cardiothorac Surg 1995 ; 9 : 161-2

8 Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, Gago O, Orringer MB. Descending necrotizing mediastinitis: transcervical drainage is not enough. Ann Thorac Surg 1990 ; 49 : 780-4

9 Levine TM, Wurster CF, Krespi YP. Mediastinitis occurring as a complication of odontogenic infections. Laryngoscope 1986 ; 96 : 747-50

slide30

10 Graeber GM, Niezgoda JA, Albus RA, Burton NA, Collins GJ, Lough FC et al. A comparison of patients with endoscopic esophageal perforations and patients with Boerhaave's syndrome. Chest 1992 ; 6 : 995-8

11 Brichon PY, Couraud L, Velly JF, Martigne C, Clerc F. Les perforations et ruptures de l'oesophage. À propos de trente cinq cas. Sem Hôp Paris 1990 ; 66 : 2409-15

12 Sarr MG, Pemberton JH, Spencer Payne W. Management of instrumental perforations of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982 ; 84 : 211-8

13 Dubost C, Kaswin D, Duranteau A, Jehanno C, Kaswin R. Esophageal perforation during attempted endotracheal intubation. J Thorac Cardiovasc Surg 1979 ; 78 : 44-51

14 Benchekroun A, Lamers JJH. Syndrome de Boerhaave. Sem Hôp Paris 1990 ; 66 : 2357-60

15 Mallédant Y, Tanguy M, Artus M, Cardin JL, Campion JP. La rupture spontanée de l'oesophage. Ann Fr Anesth Réanim 1986 ; 5 : 128-33

16 Richelme H, Bourgeon A, Ferrari Ch, Michels-Galy M. Quatre observations de rupture spontanée de l'oesophage : déductions diagnostiques et thérapeutiques de l'analyse détaillée de cent observations complètes publiées dans la littérature. Chirurgie 1981 ; 107 : 158-69

17 Moncada R, Warphea R, Pickelman J. Mediastinitis from odontogenic infection and deep cervical infection. Chest 1978 ; 73 : 497-500

18 Célérier M, Gayet B. Les traumatismes de l'oesophage . Paris : Arnette ; 1995

19 Trouillet J-C. Médiastinite après chirurgie cardiaque : incidence, facteurs de risque, pronostic. In : SRLF, ed. Actualités en réanimation et urgences . Paris : Arnette ; 1996 p. 303-15

20 Enquist RW, Blanck RR, Butler RH. Nontraumatic mediastinitis. JAMA 1976 ; 236 : 1048-9

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21 Wills PI, Vernon RP. Complications of space infections of the head and neck. Laryngoscope 1981 ; 91 : 1129-36

22 Brook I, Frazier EH. Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 333-6

23 Le Mee J, Bourgeois R, Langonnet F, Laget PF, Breil P. Bactériologie des médiastinites par perforations de l'oesophage [lettre]. Ann Fr Anesth Réanim 1982 ; 1 : 449

24 Casado JL, Antela A, Sanchez A, Hermida JM, Meseguer M. Acute mediastinitis due to Rhodococcus equi in a patient with Human Immunodeficiency Virus Infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997 ; 16 : 241-4

25 Brook I, Frazier EH. Microbiology of acute purulent pericarditis. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 1857-1860

26 Watanabe M, Ohshika Y, Aoki T, Takagi K, Tanaka S, Ogata T. Empyema and mediastinitis complicating retropharyngeal abscess. Thorax 1994 ; 49 : 1179-80

27 Takao M, Ido M, Hamaguchin K, Chikusa H, Namikawa S, Kusagawa M. Descending necrotizing mediastinitis secondary to a retropharyngeal abscess. Eur Respir J 1994 ; 7 : 1716-8

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28 Kruyt PM, Boonstra A, Fockens P, Reeders JWAJ, Van Lanschot JB. Descending necrotizing mediastinitis causing pleuroesophageal fistula. Chest 1996 ; 109 : 1404-7

29 Ris H-B, Banic A, Furrer M, Caversaccio M, Cerny A, Zbären P. Mediastinitis: surgical treatment via clamshell approach. Ann Thorac Surg 1996 ; 62 : 1650-4

30 Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, Moncure AC, Hilgenberg AD, Grillo HC. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995 ; 60 : 245-9

31 Gossot D, Sarfati E, Celerier M. Les perforations de l'oesophage thoracique. À propos de 14 cas opérés. J Chir 1986 ; 123, no 11 : 607-10

32 Vidrequin A, Mangin P, Beck M, Bresler L, Boissel P, Grosdidier J. Exclusion oesophagienne par agrafes résorbables : application au traitement conservateur en un temps du syndrome de Boerhaave. Ann Chir 1988 ; 42 : 267-70

33 Roberts JR, Smythe R, Weber RW, Lanutti M, Rosengard BR, Kaiser LR. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest 1997 ; 112 : 850-4

34 Kracht M, Adjiman S, Lange J, Rotman N, Mathieu D, Salvat A, Julien M. Le traitement des abcès médiastinaux postérieurs sous médiastinoscopie. Ann Chir 1988 ; 42 : 283-5