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Corticoides en meningitis bacteriana

Corticoides en meningitis bacteriana. Dr. Augusto Pérez Departamento de Pediatría Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Italiano de Bs As. Meningitis bacteriana - Fisiopatología. ATB. Invasión bacteriana meníngea y replicación. ¿ Corticoides?. Respuesta inflamatoria.

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Corticoides en meningitis bacteriana

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Presentation Transcript

  1. Corticoides en meningitis bacteriana Dr. Augusto Pérez Departamento de Pediatría Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Italiano de Bs As

  2. Meningitis bacteriana - Fisiopatología ATB Invasión bacteriana meníngea y replicación ¿Corticoides? Respuesta inflamatoria Liberación a partir del endotelio cerebrovascular; microglia y células inflamatorias meníngeas de: FNT; IT-1 y 6; FAP; peroxinitritos etc Injuria vascular; disrupción de la BHE; edema cerebral (vasogénico, intersticial y citotóxico) y alteración del FSC Scheld WM et al. J Infect Dis 2002

  3. Estrategia de búsqueda de la evidencia • MEDLINE • Mesh: meningitis; bacterial y glucocorticoids; corticosteroids y dexamethasone • Limites: clinical trial; english; human; 15 years • Clinical Queries: therapy; specificity • Cochrane Collaboration • DARE • TRIP

  4. Categorización de la evidencia

  5. 1-Pregunta focalizada ¿En niños con meningitis bacteriana, la administración de corticoides se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad o secuelas neurológicas? 2-Estrategia de búsqueda y categorización de la evidencia 3-Trabajos evocados: 1011 4-Trabajos seleccionados:70 5-Trabajos con nivel de evidencia 1; recomendación A: 3

  6. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. McIntyre PB et al. JAMA 1997;278:925-931 • Evidencianivel 1a (Meta-análisis) • 11 estudios incluidos (N=848; 62% H.Influenzae; 14.7% N. Meningitidis; 14.3% S.Pneumoniae y 9% sin dx bacteriológico) • Objetivo: • efectividad en meningitis por diferentes gérmenes • tiempo de administración • efecto sobre diferentes secuelas neurológicas • frecuencia de eventos adversos • Tiempo de publicación de los estudios evaluados: 1988-1996 • MEDLINE; HEALTHLINE y AIDSLINE • Estimación del efecto común: modelo de efecto aleatorio (DerSimonian and Laird); OR (IC95%)

  7. Estudios incluidos en el análisis • Adecuado balence entre grupos experimental y control. En 9 estudios aleatorización gnerada por computadora • La posibilidad de disminución de la audición fue investigada en el 90% de los ptes. • En 10 estudios el seguimiento fue al menos a las 6 semanas del alta. La pérdida de seguimiento fue <10% McIntyre PB et al. JAMA 1997

  8. Efecto protector: severa pérdida de la audición (>60 dB) S. Pneumoniae: dexametasona antes o c/1ra dosis ATB: OR 0.09 (IC95% 0.0-0.71). Efecto vulnerable a la exclusión del estudio Egipcio (no se determinó la audición en <5a) McIntyre PB et al. JAMA 1997

  9. Efecto protector: secuelas neurológicas Efecto protector posterior a la exclusión del estudio Canadiense: OR 0.54 (IC95% 0.30-0.96). No efecto al realizar análisis estratificado por germen (6 estudios) McIntyre PB et al. JAMA 1997

  10. Efectosadversos • Mortalidad: OR 0.5; IC95% 0.04-3.43. Se excluyeron los estudios de Egipto y Mozambique; mortalidad en estos estudios vs resto: 20.5% (IC95% 15-27%) vs 1.4% (IC95% 0.6-3.3%) • Significativo riesgo de hemorragia GI al analizar estudios con tiempos de administración de 4 días (OR 6.43; IC95% 1.4-59).

  11. Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial.Molyneux EM et al. Lancet 2002;360:211-218 • Evidencia nivel 1b (ICCA) • N=598; edad 2m-13a; LCR >100 Bl o bacterias en el Gram • Objetivo: efectividad tx dexametasona + ATB para disminuir mortalidad o secuelas neurológica • Bacterias: 40% S.Pneumoniae; 28% H.Influenzae; 11% N.Meningitidis; 5% Salmonella spp y 16% sin dx bacteriológico • Dexametasona 0.4 mg/kg c/12hs; 48hs; 5-10 min. previo iniciar ATB • Protocolo ATB inicial EV: penicilina y cloranfenicol • Características de riesgo de la población: • 26% HIV + • 79% media de % peso/edad • 31% mortalidad grupo control

  12. Molyneux EM et al. Lancet 2002 - Análisis crítico • ¿Son los resultados de este estudio válidos? • SI • Asignación de los ptes. aleatorizada y oculta a los investigadores • Seguimiento adecuado (1 y 6 meses del alta; 9% pérdida seguimiento) • Análisis por intención de tratar • Independiente de la intervención, los grupos comenzaron el estudio y fueron tratados en forma similar • ¿Son los resultados de este estudio importantes? • SI • Mortalidad: OR 1 (IC95% 0.8-1.25) p NS • Secuelas neurológicas: OR 0.99 (IC95% 0.78-1.27) p NS Efecto protector para secuelas neurológica en meningitis por S.Pneumoniae (excluyendo HIV +) OR 0.6 0.37-0.97; p 0.046

  13. Molyneux EM et al. Lancet 2002 - Análisis crítico • ¿Son estos resultados aplicables a mi paciente? • Tal vez Elevada mortalidad en grupo control: 31% ¿por qué? • 26% de la población HIV + Mayor riesgo de mortalidad (OR 2.6; IC95% 1.6-4.3; p 0.002) • Resistencia bacteriana S.Pneumoniae 17% cloranfenicol y 20% penicilina • ¿Esquema ATB inicial? Mortalidad en ptes. con ceftriaxone vs cloranfenicol/penicilina 10% vs 22% (RR 0.47; IC95% 0.18-1.22; p NS)

  14. Dexamethasone in adults with bacterial meningitisGans J and Van de Beek D. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 • Evidencia nivel 1b (ICCA) • N=301; edad >17a; LCR >1000 Bl o bacterias en el Gram • Objetivo: efectividad tx dexametasona + ATB para disminuir mortalidad o secuelas neurológica • Bacterias: 36% S.Pneumoniae; 32% N.Meningitidis; 10% otras bacterias y 22% sin dx bacteriológico • Dexametasona 10 mg c/6hs; 4 días; 15-20 min. previo iniciar ATB • Protocolo ATB inicial EV: amoxicilina o penicilina

  15. Gans J and Van de Beek D. N Engl J Med 2002 - Análisis crítico • ¿Son los resultados de este estudio válidos? • SI • Asignación de los ptes. aleatorizada y oculta a los investigadores • Seguimiento adecuado (8 semanas posterior a la admisión; 2% pérdida seguimiento) • Análisis por intención de tratar • Independiente de la intervención, los grupos comenzaron el estudio y fueron tratados en forma similar • ¿Son los resultados de este estudio importantes? • SI • Mortalidad: RR 0.48 (IC95% 0.24-0.96) p 0.04; RRA 8%; NNT 12 S.Pneumoniae RR 0.41 (IC95% 0.19-0.86) p 0.02; RRA 20%; NNT 5 • Resultado neurológicoo desfavorable: RR 0.59 (IC95% 0.37-0.94) p 0.03; RRA 10; NNT 10 S.Pneumoniae RR 0.50 (IC95% 0.30-0.83) p 0.006; RRA 26%; NNT 4

  16. Gans J and Van de Beek D. N Engl J Med 2002 - Análisis crítico • ¿Son estos resultados aplicables a mi paciente? • NO • Meningitis por S.Pneumoniae; diferencias entre adultos vs niños (Gans J and Van de Beek D N Engl J Med 2002 vs Arditi M et al. Pediatrics 1998) • Mortalidad 34% vs 7.7% • Disminución audición 21% vs 32% • Déficit neurológico 52% vs 25% • Interrogantes de este estudio: • ¿Posibilidad de fallo terapéutico en caso de reducida sensibilidad cefalosporinas? • ¿Puede el efecto de los corticoides sobre la mortalidad atribuidos al efecto sobre el shock séptico?

  17. Respuesta: Grado de recomendación A • En pacientes pediátricos con meningitis bacteriana causada por S.Pneumoniae o H.Influenzae tipo B la administración de dexametasona EV 5-15 min. previo al inicio de los ATB se asocia a una disminución de las secuelas neurológicas (incluido la disminución de la audición) • La dosis y el tiempo de tratamiento sugeridos varia entre 0.15 mg/kg c/6hs por 4 días o 0.4 mg/kg c/12hs por 2 días

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