SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE

1. SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE DEBORD Sophie DESC réanimation médicale Juin 2009

2. Définition • SAM ou SALH ( Syndrome d’activation lymphohistiocytaire) ou HLH (hemophagocytose lymphohistiocytaire ) • Entité clinicobiologique • SHP ( Syndrome d’hémophagocytose) • Histopathologie

3. Epidémiologie • Rare mais sous estimé • Stephan, Clin Infect Dis 1997 • Etude prospective avec myelogramme systématique si choc septique + thrombopénie • 60% d’activation macrophagique

4. Etiologie • SAM primaire: • facteur viral déclenchant++ • NRS, ATCD familiaux • 4 formes • Lymphohistiocytose familiale ( AR) ++ • Syndrome de Purtilo (sd lymphoprolifératif lié à l’X) • Syndrome de Griscelli • Syndrome de Chediak Higashi

5. SAM secondaire • Infection: étiologie ou simple facteur déclenchant • virale ( > 50% des causes infectieuses, EBV++), • bactérienne, fongique ou parasitaire • Maladie auto immune • Néoplasie ( leucémies, lymphomes non hodgkiniens ) • Déficit immunitaire ( VIH, transplantation )

6. Karras, revue de médecine interne 2002

7. PHYSIOPATHOLOGIE • Déficit d’activité et activation incontrôlée des LT CD8 et NK production de cytokines pro inflammatoires en excès ( IFN γ, TNF α, R solubles à l’IL2) activation macrophagique • Immunité humorale intact

8. FACTEUR DECLENCHANT ACTIVATION INEFFICACE DES LT CD8 ET NK ACTIVATION MACROPHAGIQUE PRODUCTION DE CYTOKINES

9. DIAGNOSTIC • Clinique • Début brutal • Fièvre constante • Hépatosplénomégalie ( 40 à 70%) • ADP périphériques (30 à 70%) • Eruption cutanée morbiliforme ( 10 à 20%) • Signes digestifs non spé • Défaillance multivicérale • Biologie non spécifique • Bi ou pancytopénie • Thrombopénie la plus précoce, centrale et périphérique ( CIVD) •  LDH • Hypertriglycéridémie jusque 10xN • Hyperferritinémie ( érythroblastose + sd inflammatoire) • Troubles de l’hémostase ( 50 à 70%), CIVD • Atteinte hépatique ( 40%): cytolyse, cholestase, IHC

11. Cytologie • Myelogramme, la référence • A répéter • moelle riche • infiltration médullaire par des histiocytes bénins • >3% TSUDA Int J Hémato 1997 • pourcentage non retenu par tous • Biopsie médullaire, ganglionnaire ou hépatique • moins sensible

12. Critères diagnostiques • hémophagocytose cytologique nécessaire mais pas suffisante • définis chez enfant Henter, semin oncol, 1991

13. Henter, Pediatr blood cancer, 2007

14. Traitement:basé uniquement sur de case reports • SAM primaires • Années 80: rémission temporaire avec chimiothérapies • VP 16, méthotrexate et corticoïdes intra thécaux • TT anti lymphocytaires: corticoides, sérum antilymphocytaire et ciclosporine • Stephan,blood 1993: 6 case reports • greffe allogénique • Rémission complète à long terme (1 à 6 ans) après 4 greffes allogéniques HLA compatibles chez enfants en rémission après chimiothérapie • Blanche, blood 1991

15. SAM secondaires • Traitement étiologique ++ • EBV Henter, pediatr blood cancer,2007 • IG polyvalente: 3 cas (post greffe hépatique, Lupus, grossesse), amélioration en 72H, forte dose 500 mg/KG/J pdt 5 jours Gill, Br J Haematol 1994

16. Pronostic • SAM primaires • Survie à 5 ans: 10% si chimio seule, 66% si allogreffe Report of 122 childrens from the international registry, Leukemia 1996 • SAM secondaires • 49% mortalité Karras, la revue de médecine interne 2002 • Facteurs de mauvais pronostic: série de 34 cas • hémopathies malignes • FDR admission et pendant l’hospitalisation

17. Kaito, Eur J Haematol, 1997

18. Conclusion • Pathologie rare mais sous estimée • Pronostic sombre • Physiopathologie incomplètement élucidée • Traitement non consensuel, aucune étude prospective • Primaires: allogreffe • Secondaires: • tt étiologique et symptomatique • EBV: chimiothérapie