Störungen des Erlebens und Verhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, PTSD)

1. Störungen des Erlebens und VerhaltensPosttraumatische Belastungsstörung(PTBS, PTSD) Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

2. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Definition Trauma • Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv) • Reaktion: intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

3. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Einteilung potenzieller traumatischer Ereignisse (Maercker, 2009)

4. Komplexe PTB-Präsentation, Entwicklungstrauma-Störung Traumakriterium anhaltende Fehlregulationsmuster Affekt- & Impulsregulation Somatisierungsprobleme Bewusstseins- & Aufmerksamkeit interpersonelle Veränderungen Selbstbildveränderungen soziokognitive Veränderungen (Orientierungen, Motive; z.B. depressiv) klinisch-signifikante Beeinträchtigungen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung PTB-Symptome/-Kriterien „Klassische“ PTBS A. Traumakriterium B. Intrusionen D. Vermeidung/Numbing E. Hyperarousal F. Dauer: länger als 1 Monat G. klinisch-signifikante Beeinträchtigungen

5. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Diagnose-Systematik ICD-10 F43 • Akute Belastungsstörung • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) • Anpassungsstörungen F62.0 • Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Ungeklärt: • Pathologische, Komplizierte od. prolongierte Trauer zukünftiges ICD & DSM • Akute Belastungsstörung (?) • PTBS • Anpassungsstörungen (mit Untertypen) • Anhaltende Trauer-Störung • evtl.: komplexe PTBS oder Entwicklungstrauma-Störung

6. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Hintergrundinformation • Ca. 15% aller Traumaopfer entwickeln eine PTBS (Maercker, Michael et al., 2004). • Im Vergleich mit anderen psychischen und physischen Störungen führt PTBS zu besonders schwerwiegenden Beeinträchtigungen (Alonso et al., 2004). • Es gibt effektive Therapien: • Kognitive Verhaltenstherapie hat die höchste Effektstärke (1.65). • Allerdings erfüllen zwischen 40% und 45% aller Patienten nach Therapieende noch die Diagnosekriterien (Bradley et al., 2005).

7. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Standards der PTB-Therapie:Meta-Analyse (Bradley et al., 2005) Abbrecher-Raten (%) Heilungsrate (%) von Therapie-Beendern Expositionstherapien (13)* 24,1 68,0 Kognitive Therapien (5) 17,2 56,2 Trauma- fokussierte Therapie Exposition plus kognitive Ther. (9) 33,0 70,0 EMDR (10) 11,3 64,9 Supportive Kontakte (8) 12,5 39,3 Psychotherapie insg. 17,0 56,4 Kontrollbedingung (15) 10,1 16,4 * Anzahl der Studien

8. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Warum Angstsymptome? Egal wie schnell und weit ich laufe, es holt mich immer wieder ein. Auf einmal starre ich wieder in den Gewehrlauf und höre meinen Kameraden schreien: „Don‘tshootus, just don‘tshootus!“

9. PD Dr. Tanja Michael Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Phänomenologie des Wiedererlebens Michael et al., Behaviour Research andTherapy (2005); Ehlers, Hackmann & Michael, Memory (2004) • geringe Anzahl kurzer Fragmente, die stereotyperweise immer wieder auftreten • sensorische Impressionen, meist visuelle Erscheinungen • Ursprüngliche Gefühle… …werden wieder erlebt, …werden im „Hier & Jetzt“ erlebt, …spiegeln oft Szenen wider, die den Beginn des Traumas oder eine Wende zum Schlechteren darstellen, …treten scheinbar aus dem „Nichts“ auf. • Auslöser sind Stimuli, die während des Traumas anwesend waren.

10. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Bedeutung des Traumagedächtnisses:Forscher • „The most predominant feature of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is that memories of traumatic experiences remain indelible for decades and are easily reawakened by all sorts of stimuli and stressors.“ (Krystal, SouthwickandCharney, 1995) • „Perhaps the hallmark characteristics of PTSD is the the alteration between reexperiencing and avoiding trauma-related memories.“ (Brewin, Dalgleishand Joseph, 1996)

11. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Bedeutung des Traumagedächtnisses: Betroffene • „Manchmal denke ich, dass ich es hinter mir gelassen habe, aber dann taucht es einfach wieder auf.“ • „Jedes mal wenn es wieder kommt, bin ich genau so starr vor Angst wie damals.“

12. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Fallbeispiel: Ereignis • Eine Frau trifft ihren geschiedenen Mann per Zufall auf der Straße. Er möchte mit ihr sprechen, aber sie hat Angst vor ihm und sagt, dass sie keine Zeit habe und geht nach Hause. • Er verfolgt sie und verschafft sich gewalttätig Zugang zum Haus. Dort misshandelt er sie auf brutalste Art und Weise.

13. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Fallbeispiel: Symptomatik • Wiederkehrende Erinnerungen • „Seine Augen starren mich durch den Türschlitz an, gerade bevor er die Tür eintritt.“ (visuell) • „Lass mich doch in Ruhe mit deinen Problemen“ (auditiv) • Abrufprobleme • Sie kann sich nicht erinnern, ob sie erst umknickte oder erst um Hilfe bat. • Sie weiß nicht mehr, was sie mit ihrem Halstuch tat, als sie das Haus betrat. • Allerdings • Die zentralen Trauminhalte werden normalerweise gut erinnert.

14. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Standards der PTB-Therapie „Die Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischer Fragmente ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung.“ aus: neuentwickelten S3-Leitlinien zur PTBS der AWMF ZielederExpositionstherapie: • Erfahrung des AushaltenkönnensnegativerErinnerungen • Erfahrung von Sicherheit • Abbau des Vermeidungsverhaltens und problematischer Bewältigungsversuche • Erarbeitung eines vollständigen Traumagedächtnisses, mit dem die Ereignisse in ihren Kontext eingeordnet werden können

15. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Ist Nothilfe sinnvoll? Mythen zur psychologischen Nothilfe • jeder Betroffene braucht Hilfe • alle brauchen das Gleiche („onesizefits all“) • Reden hilft immer • mehr Reden hilft mehr • es gibt kein Risiko

16. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Psychological Debriefing • J. Mitchel (1983): Critical incident stress debriefing • Ziel: emotionale Verarbeitung traumatischer Erfahrungen • begeisterte Aufnahme, viele Modifikationen • A. Dyregrov (1989): Psychological debriefing (PD) • Sammelbegriff für psychologische Nothilfe

17. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Psychological Debriefing: Durchführung • möglichst 48 - 72 Std. nach Trauma • Gruppen- oder Einzelsetting • Sitzung wird von 2 geschulten Personen geleitet • Sitzung dauert 1 - 3 Stunden

18. Ergebnisse der stark Betroffenen 40 35 30 25 Debriefing- Gruppe Impact of Event Scale 20 Kontrollgruppe 15 10 5 0 Baseline 4 Monate 3 Jahre Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung 3-Jahres Follow-up einer kontrollierten klinischen Studie mit Unfallopfern Mayou, Ehlers & Hobbs (2000)

19. 1,0 groß 0,8 mittel 0,5 klein 0,2 0,0 0,01 -0,16 -0,2 -0,5 mittel -0,8 gross -1,0 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Metaanalyse Wirksamkeit von Debriefing im Zeitverlauf Effektstärke 0,38 klein Unmittelbar (<1 Monat) Kurzfristig (1-3 Monate) Mittelfristig (>6 Monate) Mitte, Steil & Nachtigall (2005)

20. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionsverfahren • reduzieren akute Symptome • senken Auftretensrate von chronischer PTBS unklar: • optimaler Zeitpunkt für Beginn (Studien variieren zwischen 24 h und einigen Monaten nach Trauma) • Übersicht bei Michael, Munsch & Lajtman, 2006

21. Frühere Erfahrungen/Überzeugungen/ Bewältigungsstrategien Charakteristika Trauma/Konsequenzen Zustand des Individuums Kognitive Verarbeitung während des Traumas Charakteristika des Trauma-gedächtnisses Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen Auslöser Intrusionen Erregung Starke Emotionen Gegenwärtige Bedrohung Dysfunktonales Verhalten / kognitive Strategien verhindert Änderungen führt zu Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Modell chronischer PTB: Ehlers & Clark 2000 Chronische PTB beeinflusst

22. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kognitive traumafokussierte Therapie • Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen werden modifiziert • magisches Denken „Ich ziehe das Unglück an“ • Selbstabwertung, Scham, Schuldgefühle • Ärger, Rache • Sinnfindung (illusorische -> funktionale)

23. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell • Wiedererleben tritt scheinbar aus dem „Nichts“ auf, da es auf unbewussten Prozessen beruht • Es beruht auf normalen kognitiven Prozessen. • Es ist kein Zeichen von Verrücktheit (wie häufig befürchtet). • Die zugrunde liegenden Prozesse sind veränderbar.

24. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell • Auslöser identifizieren • „Damals vs. Jetzt“ Unterscheidung üben • Inhalt aktualisieren • Traumaexposition / Elaboration des Trauma-Gedächtnisses • Entsprechende Therapiestudie weist auf eine hohe Akzeptanz und Effektivität dieser Interventionen hin: ES > 2.2; weniger als 28% der Patienten erfüllen nach Therapieende noch die Diagnosekriterien. (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, Fennell, 2005)

25. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Wer hat diesen Meilenstein vollbracht?

26. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Was tun bei komplexer PTB-Präsentation/Entwicklungstrauma-Störung? Therapiephasen (nach Janet, 1890) • Sicherheit (Stabilisierung) • Erinnerung (Exposition, Traumabearbeitung) • Integration

27. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Kontroverse Stabilisierung • bei komplexer PTBS bzw. Entwicklungstrauma- Störung kann sie indiziert sein • ersetzt nicht die Traumaexposition • Wegfall einer nachfolgenden Traumabearbeitung muss gut begründet sein, nicht aufgrund falsch verstandener Retraumatisierungs-Furcht

28. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Komplexe PTBS: Therapienstudien • dramatischer weiterer Forschungsbedarf

29. 2 Phasen-Therapie 1. Phase 2. Phase Expositions- therapie Stabilisierung Affektregulation Interpersonelle Kompetenzen Exposition in sensu Zusätzliche Stabilisierungs-einheiten Integration der Affektregulations-strategienaus Phase 1 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung STAIR: Skills Training in Affectiveand Interpersonal Regulation + Exposition Cloitre et al. (2002)

30. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung Take Home-Botschaften • für den Kernbereichder PTBS-TherapiesehrguteErfolge • „Klassische“ PTBS: traumafokussierte Verfahren • Komplexe Präsentationen: Traumaexposition/-bearbeitung im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans