slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
SINDROMUL ICTERIC PowerPoint Presentation
Download Presentation
SINDROMUL ICTERIC

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 37

SINDROMUL ICTERIC - PowerPoint PPT Presentation


  • 471 Views
  • Uploaded on

SINDROMUL ICTERIC. Cristian Gheorghe Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie Institutul Clinic Fundeni. I. Definitie. Icterul se defineste prin colorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor ca rezultat al cresterii concentratiei bilirubinei (BR) in ser

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

SINDROMUL ICTERIC


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

SINDROMUL ICTERIC

Cristian Gheorghe

Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie

Institutul Clinic Fundeni

slide2

I. Definitie

  • Icterul se defineste prin colorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor ca rezultat al cresterii concentratiei bilirubinei (BR) in ser
  • Concentratia normala a BR in serul adultului: ~1 mg/dL
  • Icterul bine vizibil apare la o valoare a BR de ~ 3 mg/dL
slide3

II. Metabolismul bilirubinei

  • Producerea de BR la adult variaza intre 250-350 mg/zi, adica 4 mg/kgc
  • BR deriva din eritrocite imbatranite, sechestrate in splina, maduva osoasa, ficat - la nivelul SR
  • Surse (eritrocitara 80% non-eritrocitara 20%)
    • Hemul din Hb reprezinta sursa majora de BR la om (70-80%)
    • 20-30% din BR este produsa din hemoproteine non-hemoglobinice (catalaza si citocromul P450)
    • o foarte mica fractiune este produsa prin distructia prematura a Er in maduva sau circulatie (= eritropoeza ineficienta)
slide4

II. Etape in metabolismul bilirubinei

  • I. Geneza BR
    • Molecula BR e generata din hem (tetrapirol ciclic), ce reprezinta protoporfirina IX - Fer, in 2 etape
      • microzomala (in reticulul endoplasmatic), in care se produce Biliverdina IX, oxidul de carbon, fierul
      • citosolica, in care biliverdin-reductaza transforma biliverdina in BR
  • II. Transportul sanguin al BR
    • BR formata, neconjugata, are solubilitate scazuta in sange in cursul transportului, de aceea se leaga de albumina impreuna cu care ajunge la hepatocit
  • III. Transportul prin membrana hepatocitara
    • Dupa desprinderea de albumina, prin intermediul unui carrier, BR tranziteaza membrana hepatocitara
slide5

II. Etape in metabolismul bilirubinei

  • IV. Transportul intrahepatocitar
    • Dupa traversarea membranei hepatocitare, BR intra in hepatocit, unde e preluata de alte proteine : Y (ligandina) si Z, ce o transporta la reticulul endoplasmic pentru conjugare
  • V. Etapa microzomala (procesul de conjugare)
    • Procesul de conjugare se realizeaza in prezenta glucuronil-transferazei si are ca scop solubilizarea BR in mediul apos
  • VI. Excretia in bila a BR conjugate e dependenta de fluxul de saruri biliare si de integritatea sistemului hepatocitar microtubular. BR ajunge din caile biliare in colecist si intestin.
slide6

II. Etape in metabolismul bilirubinei

  • VII. Etapa intestinala
    • In ileonul distal si colon, BR conjugata e hidrolizata in BR neconjugata de catre glucuronidazele bacteriene si redusa apoi in prezenta bacteriilor colonice, la compusi tetrapirolici fara culoare (urobilinogeni/urobilina)
  • VIII. Excretia renala
    • O parte din urobilinogen se reabsoarbe intestinal (<20% din productia zilnica) si din acesta 90% este reexcretat in bila rapid, iar 10% e eliminat in urina.

Astfel, din BR excretata (~250 mg), toata este eliminata fecal, cu o mica fractie (o-4 mg/zi) excretata urinar ca urobilinogen

slide8

II. Etape in metabolismul bilirubinei

  • Proprietatile fizico-chimice ale BR neconjugate difera de cele ale BR conjugate, indeosebi solubilitatea in apa, prima fiind putin solubila (de aceea nedetectabila si neexcretabila urinar) spre deosebire de a 2-a (BR conjugata)
  • Comportare diferita la reactia van den Bergh (BR conjugata reactioneaza direct cu reactivul diazo, in timp ce BR neconjugata nu poate reactiona decat dupa tratarea cu alcool a serului
slide9

III. Clasificarea icterelor

Fiziopatologic

  • ictere hemolitice
  • ictere hepatocelulare
  • ictere colestatice
slide10

III. Clasificarea icterelor

In functie de determinarile biochimice (bilirubina si fractiunile ei)

  • ictere cu BR neconjugata (indirecta): BRI > 80-85%
  • ictere cu BR conjugata (directa): BRD > 30%
slide11

III. Clasificarea icterelor

Etiologic

  • afectiuni ale tractului biliar
    • congenitale: atrezie biliara, chist coledocian, boala Caroli
    • castigate: litiaza coledociana, colangiocarcinom, T. cap pancreas, stenoze benigne, colangita sclerozanta
  • afectiuni parenchimatoase hepatice: hepatite, ciroza, tumori hepatice, infectii non-virusuri hepatitice
  • constitutionale: sindrom Gilbert, Crigler-Najjar tip I si II (cu hiperBR neconjugata); sindromul Dubin Johnson si Rotor (cu hiperBR conjugata)
  • hemolitice
  • afectiuni extrahepatice ce determina icter: sepsis, pneumonie pneumococica
slide12

Sindromul Gilbert

  • Incidenta 5-10%, usoara predominanta la sexul masculin
  • transmitere autozomal recesiv: mutatie in gena UGT ce codifica enzima responsabila de conjugarea hepatocitara a BR = uridin difosfo glucuronil transferaza (UDPGT)
  • BRT<6 mg, de regula ~3 mg/dl
  • clinic: instalat in adolescenta
  • hemoliza blanda la 50% din pacienti
  • Fenobarbitalul reduce/normalizeaza BR
slide13

Sindromul Crigler Najjar tip I si II

  • Incidenta rara
  • transmitere AR
  • BRT>20 mg
  • clinic: icter nuclear
  • activitatea glucuronil-transferazei absenta
  • Fenobarbitalul nu este eficient
  • Incidenta rara
  • transmitere AR/AD
  • BRT>20 mg
  • fara icter nuclear
  • activitatea glucuronil-transferazei prezenta dar scazuta
  • Fenobarbitalul este eficient
slide14

Sindromul Dubin Johnson

  • Incidenta putin comuna
  • transmitere AR
  • BRT>2-5 mg/dl
  • clinic: icter asimptomatic, ocazional hepato-splenomegalie
  • PBH: cilindru hepatic de culoare neagra-maronie, granule cu pigment in aria centrolobulara
slide15

Sindromul Rotor

  • Incidenta rara
  • transmitere AR
  • BRT ~2-5 mg/dl
  • clinic: asimptomatic, fara splenomegalie
  • PBH: aspect normal
slide16

IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

  • exista sau nu icter?
  • care este mecanismul de producere al icterului ?
  • care este etiologia specifica a icterului ?
slide17

IV. Diagnostic

Exista sau nu icter?

  • Se examineaza pielea si conjunctivele la lumina zilei
  • Alte coloratii galbene:
    • pigmenti vegetali (caroteni)
    • medicamente (atebrina)
    • insuficienta renala (urocromii determina o culoare galben-teroasa)
    • simulanti (acid picric)
    • conjunctiva se coloreaza galben numai la icterici !
slide18

IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

  • exista sau nu icter?
  • care este mecanismul de producere al icterului ?
  • care este etiologia specifica a icterului ?
slide19

IV. Diagnostic

Mecanismul de producere a icterului ?

  • Icter hemolitic
  • Icter hepatocelular
  • Icter colestatic
slide20

IV. Diagnostic

  • Anamneza
  • Examen obiectiv
  • Teste de laborator
  • Explorari imagistice non-invazive
  • Explorari invazive
slide21

IV. Diagnostic

Mecanismul de producere a icterului ?

1. Examenul clinic si biologic de prima linie:

  • anamneza si examenul fizic
  • examenul de urina si scaun
  • teste serice biochimice: BR, transaminaze, electroforeza, FALC
  • teste hematologice: Hb, Ht, Lc, formula leucocitara, Tr, reticulocite, examen frotiu, timp de protrombina inainte si dupa administrarea de vitamina K
  • markerii virali pentru hepatita A, B, C, D
slide22

IV. Diagnostic

Anamneza

Aduce informatii importante asupra debutului, evolutiei, simptomelor asociate, istoricului medical/chirurgical, antecedentelor familiale si factorilor de risc

  • Factori demografici
    • varsta: afectiuni maligne (varstnici), virale, anemii hemolitice (tineri)
    • grup etnic: afectiuni cronice hepatice etiologie virala
    • sex:
      • femei multipare, supraponderale (litiaza biliara)
      • barbati > 50 ani: neoplasm cefalic pancreatic
    • persoane active sexual: hepatite acute B, C
slide23

IV. Diagnostic

Anamneza

  • Antecedente
    • familiale - ictere constitutionale/hemolitice, splenectomii
    • afectiuni autoimune (tiroidita, artrita reumatoida, IBD)
    • sarcina
    • profesionale - chelneri (alcool), lucratori servicii de salubritate (leptospiroza)
    • contact cu pacienti hepatita acuta
    • injectii, interventii chirurgicale, stomatologice, tatuaje, administrare preparate de sange cu ~6 luni in urma
    • consum de medicamente hepatotoxice (paracetamol etc)
    • cancere operate (metastaze hepatice)
    • interventii chirurgicale interesand caile biliare
slide24

IV. Diagnostic

Anamneza

  • Debut
    • insidios: afectiuni maligne
    • prodromal: hepatite virale
    • brutal: migrare de calcul coledocian
  • Durerea abdominala
    • colica biliara ce precede instalarea icterului (litiaza coledociana)
    • disconfort vag: hepatite virale
    • durere epigastrica moderat-severa persistenta, iradiata posterior, pozitie antalgica: neoplasm pancreas
slide25

IV. Diagnostic

Anamneza

  • Alte manifestari gastrointestinale
    • anorexie: neoplasme, hepatite virale
    • greata, varsaturi: hepatite virale, colangita
    • dispepsie, colici biliare: litiaza biliara
  • Manifestari sistemice
    • astenie, fatigabilitate: hepatite virale, neoplasme
    • febra: colangita, hepatita alcoolica, neoplasme
    • scadere ponderala >6 kg/6 luni: neoplasme, afectiuni hepatice severe
    • prurit: CBP, ciroza avansata
slide26

IV. Diagnostic

  • Anamneza
  • Examen obiectiv
  • Teste de laborator
  • Explorari imagistice non-invazive
  • Explorari invazive
slide27

IV. Diagnostic

Examen obiectiv

Aduce informatii privind cronicitatea bolii, infectii sau afectiuni maligne.

  • General
    • Status nutritional (G, casexie, tonus muscular): neoplasme, boli cronice
    • status mental, flapping: EH
    • gradul icterului: bland (hemolitic), sever (colestatic, hepatocelular)
    • stigmate cutaneo-mucoase de ciroza hepatica/etilism cronic
    • inel Keyser-Fleischer: boala Wilson
    • hemoragii conjunctivale: leptospiroza
    • escoriatii, xantoame, xantelasma: CBP
    • foetor hepatic: insuficienta hepatica
slide28

IV. Diagnostic

Examen obiectiv

  • Sistem cardio-vascular: insuficienta cardiaca dreapta
  • Examenul abdomenului
    • cicatrici postoperatorii
    • ficat: dimensiuni, consistenta, sensibilitate, caracter tumoral
    • sufluri
    • semne HTPo: splenomegalie, circulatie colaterala, ascita
    • manevra Murphy +
    • colecist palpabil (semn Courvoisier)
slide29

IV. Diagnostic

  • Anamneza
  • Examen obiectiv
  • Teste de laborator
  • Explorari imagistice non-invazive
  • Explorari invazive
slide30

IV. Diagnostic

Teste de laborator

Distinctia intre hiperbilirubinemia cu BRNC si hiperbilirubinemia cu BRC si, de aici, intre cauzele hemolitice si hepatobiliare ale icterului reprezinta cea mai importanta etapa de laborator

slide31

IV. Diagnostic

Mecanismul fiziopatologic al icterului

Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)

  • Caracteristiciclinice
    • icter de intensitate redusa (flavinic)
    • stare generala buna
    • splenomegalie
    • fecale bine colorate (scaune pleiocrome) datorita bogatiei in

stercobilina

    • urina hipercroma prin exces de urobilinogen
  • Caracteristici biologice
    • BR  5 mg/dLcu predominanta BRNC
    • nu exista BR / urobilinogen crescut in urina
    • anemie normocroma, reticulocite crescute (7-8 x N), eritroblasti

medulari crescuti

slide32

IV. Diagnostic

Mecanismul fiziopatologic al icterului

Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)

  • afectiuni hemolitice: frotiu, Rc, LDH, TGO crescute, TGP=N
  • afectiuni ereditare (s. Gilbert): teste hepatice=N, teste hemoliza=N, icter accentuat de efort, stress, post
slide33

IV. Diagnostic

Mecanismul fiziopatologic al icterului

Icterul cu BRC

Elemente comune icterului colestatic si hepatocelular

  • clinice
    • icter intens, rubinic / verdinic
    • fecale decolorate
    • urini intens hipercrome (prin exces de BR in urina)
  • biologice
    • BR crescuta, de regula > 5 mg/dl, cu predominanta BRC
    • saruri biliare crescute in sange si urina
    • BR crescuta in urina
slide34

IV. Diagnostic

Mecanismul fiziopatologic al icterului

Icterul cu BRC

Dg dif icterului colestatic si hepatocelular

Icterul hepatocelular

Icterul colestatic

BR

Transaminaze

FALC, GGT, 5N, LAP

colesterol

albumina

factori de coagulare

gama globulina

++

+++

+

scazut

scazuta

scazuti

++

+++

+

+++

+++

normala

scazuti

+/N

slide35

ARBORE DECIZIONAL

Istoric, examen obiectiv, teste de laborator de rutina

Icter bland

Context clinic evocator Cresterea BRNC

FALC, transaminaze=N

Icter moderat-sever

Context clinic evocator

Cresterea BRC

Cresterea FALC sau/si transaminazelor

  • Teste hemoliza
  • Hiperbilirubinemie ereditara (Gilbert)
  • Icter hepatocelular
  • Icter colestatic

Teste imagistice non-invazive

US, CT

slide36

ARBORE DECIZIONAL

  • Icter hepatocelular
  • Icter colestatic

Teste imagistice non-invazive

US, CT

Ducte biliare nedilatate

(fara caracter obstructiv)

Ducte biliare dilatate

(icter obstructiv)

Leziuni focale

Afectiuni difuze

MRI/ERCP sau PCT

MRI

Laparoscopie

PBH ghidata

PBH

Normal

Anormal

  • biopsie/citologie
  • terapie
slide37

IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

  • exista sau nu icter?
  • care este mecanismul de producere al icterului ?
  • care este etiologia specifica a icterului ?