膽結石 Gallstone Cholelithiasis

1. 膽結石Gallstone Cholelithiasis

2. 膽道功能 膽道系統可能出現結石，包括肝內膽管結石、總膽管結石及膽囊結石等，而一般俗稱的膽結石則是指膽囊結石。 膽道的功能是儲存及排除肝臟所分泌的膽汁,結構包含膽囊.膽囊管.膽管.總膽管,膽囊位於肝臟右葉下方,由膽囊管接合總肝管成總膽管 膽汁主要成分:膽酸.磷脂質.膽固醇.膽紅素,人類肝臟一日最少分泌800~1000ml膽汁,1/3經膽管進入十二指腸,2/3儲存於膽囊並受之調節,膽汁經過總膽管排入十二指腸,其中的膽鹽可以乳化脂肪,幫助消化與吸收。而膽紅素被腸內細菌分解,轉變成褐色素,就構成大便的顏色 。 食物以脂肪最容易刺激CCK(cholecystokinin)分泌,蛋白質次之,碳水化合物最弱,CCK會刺激膽囊收縮將膽汁排至十二指腸

3. 膽囊 總膽管 胰臟 胰管 阻塞的結石 膽囊管 肝管 十二指腸

4. 流行病學及發生率 • U.S.A : 10~20%的成年人罹患膽結石,美國每年約有近一百萬人被診斷出罹患膽結石 • 台灣:11~36%的成年人罹患膽結石 • 患有膽結石的人,約有20%有症狀,80%暫時沒有症狀(18~20%日後會產生症狀,80~82%則是終生無症狀),有些人可能一生都不知道患有膽結石,有症狀的患者中約15~20%會產生併發症 • 多數醫師建議尚無症狀患者不需做預防性的膽囊切除手術(預防性的摘除膽囊並無法預防膽道其它併發症)

5. 膽結石的種類 • 膽固醇結石（cholesterol stones):在美國,膽固醇結石約占75%~85%,形成的原因和膽汁內的膽鹽,卵磷脂濃度低下,相對的膽固醇於膽汁中呈現超飽和而沈澱析出結晶,形成膽固醇結石,大多呈乳白色或淡黃色,近年來台灣,因高脂肪的飲食,膽固醇結石的比例也略為上昇 。 • 膽色素結石（pigment stones）:膽色素代謝不平衡所致,主要發生在有溶血疾病的病人或是有細菌及寄生蟲感染的病人,較常見於東南亞及一些未開發國家,呈黑色或深褐色 。 • 混合性結石:在台灣大多數(約60%)為此,成份為不溶解性的黑色素與磷酸鈣及碳酸鈣及膽固醇綜合體。

6. 罹患膽結石的危險因子 • 種族:北美印地安人患膽結石的機率高於白種人及黃種人 • 年齡:年齡愈高罹患機率也較高,尤其是40歲以上 • 性別:成年期之後,女性罹患機率高於男性(約4:1),尤其是懷過孕的女性(生三胎以上的女性) ,懷孕改變膽固醇的新陳代謝使膽汁之飽和度增加,加上膽囊弛張性縮收不良,易有結石情況發生 • 肥胖:長期攝取過多的熱量會促使膽固醇合成增加 • 家族史:父母其中一方患有膽結石的,罹病機率亦高於一般人

7. 罹患膽結石的特徵 • 飲食:飲食中飽和脂肪酸與精緻碳水化合物攝取較多者,膽結石的發生率會增加,此外近來的研究發現堅果的攝取似乎能降低膽結石的發生率(健康飲食的脂肪來源,有大部分是來自於堅果類)研究發現,飲食富含不飽和脂肪酸的男性將來發展成膽結石的機率可降低18% • 藥物:長期服用避孕藥,以及停經後補充女性荷爾蒙膽結石發生機率是沒有使用者的2~3.7倍(Estrogen會增加膽汁中膽固醇的飽和度),另外少數藥物如:用在肢端肥大症的Octreotide, 及降血脂的fibrates(會增加膽汁中膽固醇的飽和度),亦可能導致結石的情形. • 疾病:溶血性貧血.細菌或寄生蟲感染.糖尿病(糖尿病人易產生結石,歸因於膽汁中,膽固醇分泌過多及膽囊運動性失張).胰臟疾病(造成膽鹽之消化吸收不良,因此提高結石之可能) .腸道手術後(某一些先天性吸收不良的腸道疾病及發炎性腸病變,例如:克隆氏症,經手術切除終末端迴腸,或繞道手術,因膽鹽再吸收功能喪失)

8. 臨床症狀 • 膽結石常見症狀是右上腹或右肩胛骨下方痛,也可能是劇痛.絞痛,尤其在飯後更明顯,特別是食了油膩食物後。 • 有時候會痛到背部,痛得厲害時甚至會引起噁心嘔吐。 • 打嗝.發燒 • AST.ALT數值昇高 (可能因結石阻塞膽道造成膽道內壓力上升進而造成肝細胞凋零)

9. 疼痛位置

10. 併發症

11. 膽結石的診斷(1) • X 光攝影:只能診斷約10%的結石(鈣化程度較明顯者),膽固醇結石多是放射線透性 • 超音波: 診斷率可達90%~95%左右,安全經濟快速(檢查前需禁食4~6hr以提高準確性) • 逆行性內視鏡膽道攝影(E R C P ):這是膽道結石常做的 一種檢查(單純膽結石不必做)像做胃鏡一樣,將內視鏡吞 入十二指腸,由內視鏡打入顯影劑再照X光,所以必須在X光檢查室進行 • 經皮穿肝膽道攝影(Peroutaneous transhepatic cholangiography):這種檢查方法是使用細針直接經由皮膚將顯影劑打入肝管內,通常會因病情需要放入一條引流管,將膽汁引流出來。當有黃疸情形時或是總膽管有阻塞時,醫師會建議病人接受這項檢查,檢查時須在X光檢查室內進行。

12. 膽結石的診斷(2) • T型管膽管攝影:這種檢查在接受膽道手術後有留置T型引流管時才會做,檢查時間在接受膽道手術一週後才可以執行(所以大部份是在出院後回來門診時才會做)顯影劑由膽汁引流管打入之後照X光,醫師以X光片來確定膽管內傷口癒合情形,以及是否有結石殘留,如果一切正常,醫師會考慮將T型引流管拔掉。 • 電腦斷層攝影:並非最好的診斷方式,可用來評估結石鈣化的程度,並大幅提高早期診斷膽結石.膽囊息肉.膽囊腫瘤.甚至原發性膽囊癌 • 核子醫學造影:於口服或靜脈注入放射性核素,膽囊不顯影,但核素的停留時間可用來觀察是否有膽道阻塞的現象

13. 治療方式一 (1)疼痛的消除：治療這類病人最優先考慮,一般說來給予解痙劑,非固醇類止痛劑及麻醉性止痛劑有效止痛,但嗎啡則不適當,因為嗎啡會引起華特氏括約肌攣縮.增加膽道壓力反而更加劇疼痛。 (2)當有發炎的症狀時,醫生會視需要使用抗生素來控制發炎反應。 (3) 膽囊切除是治療症狀性膽囊結石最根本的治療方式,當絞痛發生一次,90%以上會再發生,但開刀的危險性需評估因年齡.肝硬化.糖尿病.腎功能失全.心臟血管病變等因素的存在 傳統開刀:併發症小於0.5%,唯傷口較大(7~15公分),需住院 7~10天,約2個月才能完全恢復. 腹腔鏡切除術:1987年,併發症約1.6%~8%左右,已取代了傳 統開刀方式,因其傷口小,僅須住院2~3天,約 兩星期即可完全恢復.

14. 手術適應症 • 已併發急性症狀:急性膽囊炎.急性膽管炎.急性膽石引發胰臟炎 • 已併發慢性症狀:廔管.膽囊癌 • 單純膽結石患者合併施行其他腹腔手術的同時.不便就醫者.糖尿病患者…等

15. 術後 • 手術後,為了讓殘留的小碎石或膽汁流出,保持膽道通暢及便於執行術後膽管攝影及膽道鏡檢查,醫師會在病患腹部留置Ｔ型引流管,Ｔ型管留置的時間因個人病況不同而異,醫師會依據膽管攝影及膽道鏡檢查之結果決定,通常需留置數週至數月之久 • Ｔ型管照顧的注意事項 (一)記錄每日的引流量及顏色.性質,正常小於400-500 cc/天　　(二)飲食:＊定時.定量,細嚼慢嚥,且飯後宜休息30分鐘 　　　 ＊避免油膩.油炸.糯米類及易產氣的食物(如大豆.洋蔥等) ＊採低脂飲食4-6週及低膽固醇食物　　 ＊可多喝運動飲料補充體內電解質(三)應充分休息,避免過度勞累,勿劇烈運動,如爬山.游泳(四)保持清潔,可以淋浴,浴後傷口應馬上消毒換藥並更換紗布　(五)儘量穿寬鬆衣服,以避免壓迫引流管 • 開始時每次關閉三至四小時,再打開十五分鐘(依醫師指示),晚上不必關閉,如腹部有飽脹感覺,可以打開引流,再予以關閉,二、三天後,如無不適現象,則白天、夜晚全部關閉不必打開

16. 治療方式二 (3)口服藥物 • 使用對象:無複雜性之膽絞痛及手術治療併發症高危險群 • 使用時機:直徑小於20mm放射穿透性結石浮動於有功能的膽囊中的患者 • 藥物:chenodeoxycholic acid (CDCA) 13~16mg/kg/day,Bid ursodeoxycholic acid (UDCA) 8~10mg/kg/day,Tid, • 治療時間:一年半至兩年(美國:約40~50%溶解成功) • 藥理作用:促進膽汁分泌,降低膽汁中膽固醇的飽和度,以利於溶解 • 復發:治癒停藥的患者,兩年內約有50%會再度復發

17. 治療方式三 (4)體外震波碎石術:結石碎片可自行排出或在此項治療後合併口服膽石溶解藥品 (5)經打入溶解膽結石藥物:經內視鏡或導管將MTBE(methyl-tertiary butyl ether)直接注入膽囊中,數小時內可溶解未鈣化之膽結石,不適用於鈣化結石

18. Ursodeoxycholic acid (UDCA) • 作用: 賦活肝臟細胞 利膽機能,促進膽色素排除 促進肝醣生成作用 脂肪分解酵素活化 • 劑量: 8~10mg/kg/day,Tid • 適應症:膽固醇系膽結石溶解治療(署核) 維護肝臟機能.膽汁分泌不全.膽管炎.膽囊炎 • 交互作用:避免與含Al之藥品併服

19. 預防 • 低脂--過多的脂肪易引起肥胖,而肥胖者的確容易罹患膽結石,尤其對於已經有膽結石的人,油膩的飲食(不論是何種油脂)通常會刺激膽囊的收縮,引起不適,當限制脂肪的攝取時,多數患者疼痛不適的症狀可以減輕或消除,在限制脂肪攝取時，特別要小心的控制飽和脂肪的量,因為飽和脂肪會促進體內膽固醇的合成,使膽結石更形嚴重,因此要減少動物性脂肪的攝取,去皮.去油脂的瘦肉是較好的,同時要注意選擇烹調用油 • 高纖維--膽汁的主要成份是膽酸,肝臟製造膽酸的原料則是膽固醇,蔬菜.水果.全榖類和全豆類等食物中所含的高量纖維質,可以在腸道內吸附膽酸隨糞便排泄,當這些原本會再被小腸回收利用的膽酸被排泄掉時,肝臟會利用血液中的膽固醇製造新的膽酸,於是體內的膽固醇含量會降低,連帶的使可能溶於膽汁中的膽固醇減少,於是使膽結石的發生率減低,不過要注意的是,若是膽結石已經造成不適,則要注意避免一些可能會造成脹氣的食物,如乾豆類.洋蔥.甘藷.蘿蔔等，以免使症狀加劇

20. 預防 • 低糖--過多的糖分可能是引起肥胖的原因之一,因此限制糖的攝取是預防肥胖和膽結石的方法之一 • 低膽固醇--在膽結石的成因中,膽固醇佔了相當重要的地位,因此若是能夠控制飲食中膽固醇的攝取量,則可以使膽汁中的膽固醇含量減少,減低結石的機會。要減少膽固醇的攝取，除了要減少油脂，特別是飽和脂肪的攝取外，也要控制直接自食物獲得的膽固醇(每天低於300毫克)。 • 運動--對於預防和治療膽結石,有一個與飲食無關直接關係但卻也有效的方法,就是運動。低強度有氧運動可以減肥(控制體重),使血液中的壞膽固醇減少,好膽固醇增加,不僅使膽結石的機會減少，也減少罹患了心血管疾病的機會。來試試吧! 低糖、低脂、低膽固醇和高纖維的飲食 • 其他--一些研究指出，維生素A和維生素E對於預防和治療膽結石有一定程度的幫助，因此建議多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜並且補充維生素E。此外，維生素C可以保護維生素E不被破壞，也要適量補充。

21. 感染 大腸桿菌、克雷白氏桿菌、G(-)腸道細菌 分泌酵素 消化膽酸鹽 及卵磷脂 結合型膽紅素 非結合型 + 膽固醇結晶 鈣 膽紅素鈣 結石 結石

22. 膽道感染 • 膽道感染多數是G(-),以E.coli,Entercoccus,Pseudomonas aeruginosa及Klebsiella pneunoniae較常見,多重菌種感染也相當常見 • 考慮醫療資源，配合不濫用抗生素的大原則，則gentamicin (或tobramycin)加上 piperacillin及chloramphenicol，也是值得推薦的治療方法。 • 亦可使用amikacin配合vancomycin及較新的抗生素如imipenem及ciprofloxacin等來做為經驗性治療

23. 資料來源 • Annals of Internal Medicine(volume 141, issue 7, p514-522 • The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th,p324~325 • 常用藥物治療手冊 • 內科學精華 吳明瑞.林稜傑.徐正一.陳逸川譯 • 內科學誌 第14卷五期 • 內科學誌 第17卷一期 • Drug information handbook 11th