กรณีศึกษาครั้งที่ 1

2. กรณีศึกษาครั้งที่ 1 นศภ.กชกร คำอินต๊ะ นสภ.พฒนพงศ์ ทรัพย์พิริยะอานันต์

3. Patient’s profile ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 46 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม CC : วันที่ 3 เม.ย. 53 ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการคัน มีผื่นแดงขึ้นเต็มตัวและใบหน้า ลักษณะเป็นปื้นสีแดง มีแผลในปาก ไม่มีอาการหน้าบวม ปากบวม หายใจได้สะดวก มีอาการเจ็บปากมาก HPI :1.เกิดผื่นแดง แพทย์วินิจฉัย เป็น Seborrhoeic dermatitis 22 เม.ย 53 2.ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยปัจจุบัน คือ Human Immunodeficiency virus

4. Patient’s profile PMH :1.ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวครั้งแรกที่โรงพยาบาลเชียงรายราชประชานุเคราะห์ เมื่อวันที่ 22 ม.ค.2551 ด้วยการมีก้อนบริเวณหลังมาเป็นเวลา 1 ปี โดยก้อนนั้นมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ 2.HIV positive ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกเมื่อ 7 เม.ย 2553 3.ตัดไส้ติ่งอักเสบและได้รับการผ่าตัด 1 มค.2553 FH : - SH :ปฏิเสธการดื่มสุรา และสูบบุหรี่ ALL :ประวัติแพ้ยา Aspirin , Ibuprofen Angioedema PE : V/S : BP100/60 mmHg, Temp 39 ºC GA : Good conciousness

6. Lab :

9. SOAP NOTE

10. Subjective data ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 48 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม มาโรงพยาบาลด้วยอาการคัน มีผื่นแดงขึ้นเต็มตัวและใบหน้า ลักษณะเป็นปื้นสีแดง มีแผลในปาก ไม่มีอาการหน้าบวม ปากบวม หายใจได้สะดวก แต่มีอาการเจ็บปากมาก Objective data ALL : Ibuprofen และ Aspirin (Angioedema) 4 ม.ค. 2553 PE V/S:BP100/60 mmHg, Temp 39 ºC GA: Good consciousness Lab:CD4 = 63 %CD4 = 5%

12. Problemlist 1 : HIV infection with Drug Allergy DRP : Adverse drug reaction

13. Subjective & Objective data • 02/04/53 : ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า HIV positive และได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ • 07/04/53 : CD4+ count =63 primary prophylaxis of OI • 21/04/53 : มีผื่นแดงลักษณะขุยสะเก็ดเป็นมัน Seborrhoeic dermatitis

14. Subjective & Objective data • 22/04/53 : แพทย์สั่งเริ่มใช้ยา ARV • 23/04/53 : ผู้ป่วยเริ่มทาน ARV • 30/04/53 :ผื่นขึ้นเป็นปื้นแดงทั่วตัวและบริเวณใบหน้า คัน และขึ้นสองข้างของร่างกายเท่าๆกันMP rash + แผลในปาก • 02/05/53 : ผื่นมากขึ้นมาโรงพยาบาลได้รับยาฉีดและแก้แพ้ • 03/05/53 : ผู้ป่วยมาพบเภสัชกร

15. Timeline

16. Indication for therapy • MP rash ร่วมกับมีแผลในปาก • ประเมินหายาที่เป็นสาเหตุ • จัดการปรับเปลี่ยนการรักษาให้มีความเหมาะสม • ป้องกันการเกิดผื่นที่รุนแรงและเป็นอันตราย

17. Assessment of therapy • แพ้ยาในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HIV นั้นเป็นปฏิกิริยาการแพ้ของร่างกาย • ซึ่งพบบ่อยกว่าคนปกติถึง 10 เท่า • ได้รับยาครั้งแรก จะเกิดอาการในช่วง2-4 สัปดาห์หลังได้รับยา • เคยได้รับยาชนิดนั้นมาแล้ว สามารถเกิดได้ทันที • ผู้ป่วยรายนี้ไม่เคยได้รับ ARV และยาป้องกัน OI มาก่อน • ยาที่ผู้ป่วยใช้ในช่วง 4 สัปดาห์ก่อนเกิดผื่นในวันที่ 30/4/53 • Nevirapine ,Stavudine ,Lamivudine,Bactrim (cotrimoxazole+trimethoprim) Fluconazole

18. Nevirapine • Lead-in Nevirapine • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา • การเกิดผื่นแพ้ยาจาก Nevirapineเกิดได้บ่อยในช่วง 6 สัปดาห์แรกของการรักษา • maculopapularerythematouscutaenous eruption • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible

19. Stavudine • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible • Incidence การเกิดผื่นน้อย • Peripheral neuropathy :5- 15% (max:24%),Hepatic enzyme rising • โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาจาก stavudineน้อย

20. Lamivudine • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible • ผื่นแพ้ยาจาก lamivudineพบได้น้อยกว่า 1 % • อาการข้างเคียงน้อยมาก ผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี • โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาจาก stavudineน้อย

21. Cotrimoxazole • ใช้ยามา 23 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา • TMP +SMX • Primary prevention : Pneumocytis pneumonia และToxoplasmic encephalitis • ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จะมีโอกาสแพ้ยา TMP-SMX ได้ถึง 44-83% • MP rash ไปจนถึง Steven Johnson’s syndrome (SJS) • การแพ้ที่เกิดขึ้นจะมีระยะเวลาอยู่ในช่วง 7 วันแรกของการได้รับยา

22. Cotrimoxazole(cont.) • Risk factor : • ผู้ป่วยที่มีระดับ CD4+ T-cell count >200 cell/µL • CD4:CD8 ratio <0.10 • ใช้ยามาน้อยกว่า 14 วัน • เพศชาย • มีประวัติเป็นซิฟิลิสมาก่อน • มีปริมาณ total protein สูง • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible

23. Fluconazole • เวลา 23 วันก่อนเกิดการแพ้ยา • ผู้ป่วย HIV infection จะพบการเกิดผื่นได้บ่อยมากกว่าคนปกติ • ผื่นแบบ Rash และ Exfoliative skin disorder • fluconazoleพบเป็น 10 : 10000 person-year • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible

24. Management • ยาที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด นั่นคือ Nevirapine , TMP-SMX และ fluconazole • ผู้ป่วยรายนี้มีผื่นคันทั้งตัวร่วมกับมีแผลในปาก • อาจจะพัฒนาไปสู่ Steven – Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) • หยุดยาที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด

25. Management • HIV positive และมีระดับ CD4+ count < 200 cell/µL(63 cell/µL) • มีความจำเป็นต้องได้รับยา ARV • ผู้ป่วยรายนี้เกิดการแพ้ยา หยุดยาnevirapine • ยาในสูตร NNRTIs-based regimen เป็นสูตรยาที่พบการดื้อยาได้บ่อย • ยาที่ไม่คาดว่าจะเป็นสาเหตุของการแพ้ในครั้งนี้ คือ lamivudineและ stavudineควรพิจารณาให้ต่อ

26. Therapeutic plan • Lastavir 1x2 pc เช้า 08.30 น. • เย็น 20.00 น.

27. Goal • ผื่นแพ้ยาของผู้ป่วยดีขึ้นและหายไป • หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดการแพ้ยาซ้ำหรือทำให้การแพ้รุนแรงขึ้น

28. Monitoring • Therapeutic monitoring : • ติดตามอาการทางผิวหนังอันบ่งบอกถึงการแพ้ยาของผู้ป่วย • ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา ดังต่อไปนี้ • Stavudine :Peripheral neuropathy,lactic acidosis • Lamivudine : Headache,N/V

29. Education plan • ให้ผู้ป่วยทราบถึงยาที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุให้เกิดการแพ้และสาเหตุที่ทำให้ต้องหยุดยา • แนะนำผู้ป่วยว่าในกรณีที่เกิดผื่น ตาแดง และปากบวมรุนแรงขึ้น หรือมีอาการเจ็บในช่องปาก ปัสสาวะแสบร่วมด้วย ให้รีบกลับมาพบแพทย์ก่อนวันนัด

30. Future plan • นัดติดตามผู้ป่วยในอีก 1 อาทิตย์ถัดไป • ตรวจ Liver function test ในการติดตามครั้งต่อไป • หากอาการของผู้ป่วยดีขึ้นพิจารณาให้ยา ARV แก่ผู้ป่วยอีกครั้ง • Lastavir 1x1 pc ร่วมกับ Efavirenz 200 mg 1x1hs • คำแนะนำอาการข้างเคียงที่อาจเกิดจากการใช้ Efavirenz :เวียนศีรษะ ฝันร้าย ประสาทหลอน มึนงง • หลีกเลี่ยงการทานยาร่วมกับอาหารไขมันสูงเนื่องจากจะเพิ่มการดูดซึมยา • CD4+ count อีก 3 เดือน & Viral load ในอีก 6 เดือน • การประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย

31. Problem 2 : Opportunistic infections with DRP need for additional therapy Assessment สาเหตุ :- ปัจจัยเสี่ยง : CD4 count 65 cell/mm2(500-1,600 cell/mm2 ) CD4<350 ---Oral thrush, TB, Herpes Zoster, Bacterial infection CD4<200 ---Pneumocystisjiroveci pneumonia TB นอกปอด CD4<100---Toxoplasmosis encephalitis, Cryptococcal meningitis, Penicillosis

32. Assessment ความรุนแรง: ปานกลาง การประเมินยาที่ผู้ป่วยได้รับ: Indication Opportunistic infectionsCo-trimoxazole, Fluconazole---First-line therapyprimary และ secondary prophylaxis PCP

33. PCP

35. Safety • ยาที่สงสัยอยู่ 3 ชนิดด้วยกันคือ Co-trimoxazole, Fluconazoleและ GPO S30 • Co-trimoxazole --maculopapularrash 3% • alternative therapy ---dapsone (class BI)

36. Cross-Reactivity Cotrimoxazole -Dapsone = 0-55%

37. Adherence Oral admistration Cost,benefit UC

38. Fluconazole Indication

39. safety • Underlining เป็นผื่นแพ้ยา แบบ MP rash • Alternative drug คือ Itraconazole • (class BI) Adherence รับประทานเพียงสัปดาห์ละครั้ง Cost,benefit

40. tuberculosis นอกปอด candidiasis

41. Plan • เป้าหมายการรักษา: ป้องกันการเกิด opportunistic infections • แผนการรักษา: หยุดยา ที่ใช้ป้องกัน opportunistic infections เป็นเวลา 1 สัปดาห์

42. Mornitor • อาการผื่นแพ้ยา • PCPไข้สูง ไอแห้ง หายใจลำบาก Sputum examination • Cryptococcosisปวดศรีษะมาก มีไข้ คอแข็ง ตาพร่า กลัวแสง • CSFcryptococcal AG titer <1:8 • Histoplasmosisมีไข้ น้ำหนักลด ปอดอักเสบ • Urine Histo AG > 2 • Toxoplasmagondiiปวดหัวมาก ชัก มีไข้ แขนขา อ่อนแรง • Anti-toxoplasmaIgG +ve • ผลตรวจ CT/MRI brain

43. Patients education หลังจากใช้ยา ARVแล้วยังคงมีผื่นอยู่ให้กลับมา โรงพยาบาลและหมั่นสังเกตอาการว่ามีความผิดปกติของผื่นมากขึ้นหรือไม่และแนะนำผู้ป่วยหากเกิดอาการแสดงของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่อาจจะเกิดขึ้นให้กลับมาโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษา

44. Future plan นัดผู้ป่วยมา Follow up--prevention Opportunistic Infections

47. 정말 감사합니다 ขอบคุณมากๆค่ะ มีความสุขทุกคนคับ