slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
กรณีศึกษาครั้งที่ 1 PowerPoint Presentation
Download Presentation
กรณีศึกษาครั้งที่ 1

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 47

กรณีศึกษาครั้งที่ 1 - PowerPoint PPT Presentation


  • 945 Views
  • Uploaded on

กรณีศึกษาครั้งที่ 1. นศภ.กชกร คำอินต๊ะ นสภ.พฒนพงศ์ ทรัพย์พิริยะอานันต์. Patient’s profile. ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 46 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'กรณีศึกษาครั้งที่ 1' - jasmine-buckner


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

กรณีศึกษาครั้งที่ 1

นศภ.กชกร คำอินต๊ะ

นสภ.พฒนพงศ์ ทรัพย์พิริยะอานันต์

slide3

Patient’s profile

ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 46 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม

CC : วันที่ 3 เม.ย. 53 ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการคัน มีผื่นแดงขึ้นเต็มตัวและใบหน้า ลักษณะเป็นปื้นสีแดง มีแผลในปาก ไม่มีอาการหน้าบวม ปากบวม หายใจได้สะดวก มีอาการเจ็บปากมาก

HPI :1.เกิดผื่นแดง แพทย์วินิจฉัย เป็น Seborrhoeic

dermatitis 22 เม.ย 53

2.ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยปัจจุบัน คือ

Human Immunodeficiency virus

slide4

Patient’s profile

PMH :1.ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวครั้งแรกที่โรงพยาบาลเชียงรายราชประชานุเคราะห์ เมื่อวันที่ 22 ม.ค.2551 ด้วยการมีก้อนบริเวณหลังมาเป็นเวลา 1 ปี โดยก้อนนั้นมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ

2.HIV positive ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกเมื่อ 7 เม.ย 2553

3.ตัดไส้ติ่งอักเสบและได้รับการผ่าตัด 1 มค.2553

FH : -

SH :ปฏิเสธการดื่มสุรา และสูบบุหรี่

ALL :ประวัติแพ้ยา Aspirin , Ibuprofen Angioedema

PE : V/S : BP100/60 mmHg, Temp 39 ºC

GA : Good conciousness

slide10

Subjective data

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 48 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม มาโรงพยาบาลด้วยอาการคัน มีผื่นแดงขึ้นเต็มตัวและใบหน้า ลักษณะเป็นปื้นสีแดง มีแผลในปาก ไม่มีอาการหน้าบวม ปากบวม หายใจได้สะดวก แต่มีอาการเจ็บปากมาก

Objective data

ALL : Ibuprofen และ Aspirin (Angioedema) 4 ม.ค. 2553

PE V/S:BP100/60 mmHg, Temp 39 ºC

GA: Good consciousness

Lab:CD4 = 63

%CD4 = 5%

subjective objective data
Subjective & Objective data
  • 02/04/53 : ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า HIV positive และได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
  • 07/04/53 : CD4+ count =63 primary prophylaxis of OI
  • 21/04/53 : มีผื่นแดงลักษณะขุยสะเก็ดเป็นมัน Seborrhoeic dermatitis
subjective objective data1
Subjective & Objective data
  • 22/04/53 : แพทย์สั่งเริ่มใช้ยา ARV
  • 23/04/53 : ผู้ป่วยเริ่มทาน ARV
  • 30/04/53 :ผื่นขึ้นเป็นปื้นแดงทั่วตัวและบริเวณใบหน้า คัน และขึ้นสองข้างของร่างกายเท่าๆกันMP rash + แผลในปาก
  • 02/05/53 : ผื่นมากขึ้นมาโรงพยาบาลได้รับยาฉีดและแก้แพ้
  • 03/05/53 : ผู้ป่วยมาพบเภสัชกร
indication for therapy
Indication for therapy
  • MP rash ร่วมกับมีแผลในปาก
  • ประเมินหายาที่เป็นสาเหตุ
  • จัดการปรับเปลี่ยนการรักษาให้มีความเหมาะสม
  • ป้องกันการเกิดผื่นที่รุนแรงและเป็นอันตราย
assessment of therapy
Assessment of therapy
  • แพ้ยาในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HIV นั้นเป็นปฏิกิริยาการแพ้ของร่างกาย
  • ซึ่งพบบ่อยกว่าคนปกติถึง 10 เท่า
  • ได้รับยาครั้งแรก จะเกิดอาการในช่วง2-4 สัปดาห์หลังได้รับยา
  • เคยได้รับยาชนิดนั้นมาแล้ว สามารถเกิดได้ทันที
  • ผู้ป่วยรายนี้ไม่เคยได้รับ ARV และยาป้องกัน OI มาก่อน
  • ยาที่ผู้ป่วยใช้ในช่วง 4 สัปดาห์ก่อนเกิดผื่นในวันที่ 30/4/53
  • Nevirapine ,Stavudine ,Lamivudine,Bactrim (cotrimoxazole+trimethoprim) Fluconazole
nevirapine
Nevirapine
  • Lead-in Nevirapine
  • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา
  • การเกิดผื่นแพ้ยาจาก Nevirapineเกิดได้บ่อยในช่วง 6 สัปดาห์แรกของการรักษา
  • maculopapularerythematouscutaenous eruption
  • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible
stavudine
Stavudine
  • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา
  • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible
  • Incidence การเกิดผื่นน้อย
  • Peripheral neuropathy :5- 15% (max:24%),Hepatic enzyme rising
  • โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาจาก stavudineน้อย
lamivudine
Lamivudine
  • 7 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา
  • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible
  • ผื่นแพ้ยาจาก lamivudineพบได้น้อยกว่า 1 %
  • อาการข้างเคียงน้อยมาก ผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี
  • โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาจาก stavudineน้อย
cotrimoxazole
Cotrimoxazole
  • ใช้ยามา 23 วันก่อนเกิดผื่นแพ้ยา
  • TMP +SMX
  • Primary prevention : Pneumocytis pneumonia และToxoplasmic encephalitis
  • ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จะมีโอกาสแพ้ยา TMP-SMX ได้ถึง 44-83%
  • MP rash ไปจนถึง Steven Johnson’s syndrome (SJS)
  • การแพ้ที่เกิดขึ้นจะมีระยะเวลาอยู่ในช่วง 7 วันแรกของการได้รับยา
cotrimoxazole cont
Cotrimoxazole(cont.)
  • Risk factor :
    • ผู้ป่วยที่มีระดับ CD4+ T-cell count >200 cell/µL
    • CD4:CD8 ratio <0.10
    • ใช้ยามาน้อยกว่า 14 วัน
    • เพศชาย
    • มีประวัติเป็นซิฟิลิสมาก่อน
    • มีปริมาณ total protein สูง
  • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible
fluconazole
Fluconazole
  • เวลา 23 วันก่อนเกิดการแพ้ยา
  • ผู้ป่วย HIV infection จะพบการเกิดผื่นได้บ่อยมากกว่าคนปกติ
  • ผื่นแบบ Rash และ Exfoliative skin disorder
  • fluconazoleพบเป็น 10 : 10000 person-year
  • Naranjo’s algorithm คะแนนเท่ากับ 3 อยู่ในระดับ possible
management
Management
  • ยาที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด นั่นคือ Nevirapine , TMP-SMX และ fluconazole
  • ผู้ป่วยรายนี้มีผื่นคันทั้งตัวร่วมกับมีแผลในปาก
  • อาจจะพัฒนาไปสู่ Steven – Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
  • หยุดยาที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด
management1
Management
  • HIV positive และมีระดับ CD4+ count < 200 cell/µL(63 cell/µL)
  • มีความจำเป็นต้องได้รับยา ARV
  • ผู้ป่วยรายนี้เกิดการแพ้ยา หยุดยาnevirapine
  • ยาในสูตร NNRTIs-based regimen เป็นสูตรยาที่พบการดื้อยาได้บ่อย
  • ยาที่ไม่คาดว่าจะเป็นสาเหตุของการแพ้ในครั้งนี้ คือ lamivudineและ stavudineควรพิจารณาให้ต่อ
therapeutic plan
Therapeutic plan
  • Lastavir 1x2 pc เช้า 08.30 น.
  • เย็น 20.00 น.
slide27
Goal
  • ผื่นแพ้ยาของผู้ป่วยดีขึ้นและหายไป
  • หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดการแพ้ยาซ้ำหรือทำให้การแพ้รุนแรงขึ้น
monitoring
Monitoring
  • Therapeutic monitoring :
    • ติดตามอาการทางผิวหนังอันบ่งบอกถึงการแพ้ยาของผู้ป่วย
    • ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา ดังต่อไปนี้
      • Stavudine :Peripheral neuropathy,lactic acidosis
      • Lamivudine : Headache,N/V
education plan
Education plan
  • ให้ผู้ป่วยทราบถึงยาที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุให้เกิดการแพ้และสาเหตุที่ทำให้ต้องหยุดยา
  • แนะนำผู้ป่วยว่าในกรณีที่เกิดผื่น ตาแดง และปากบวมรุนแรงขึ้น หรือมีอาการเจ็บในช่องปาก ปัสสาวะแสบร่วมด้วย ให้รีบกลับมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
future plan
Future plan
  • นัดติดตามผู้ป่วยในอีก 1 อาทิตย์ถัดไป
  • ตรวจ Liver function test ในการติดตามครั้งต่อไป
  • หากอาการของผู้ป่วยดีขึ้นพิจารณาให้ยา ARV แก่ผู้ป่วยอีกครั้ง
    • Lastavir 1x1 pc ร่วมกับ Efavirenz 200 mg 1x1hs
    • คำแนะนำอาการข้างเคียงที่อาจเกิดจากการใช้ Efavirenz :เวียนศีรษะ ฝันร้าย ประสาทหลอน มึนงง
    • หลีกเลี่ยงการทานยาร่วมกับอาหารไขมันสูงเนื่องจากจะเพิ่มการดูดซึมยา
  • CD4+ count อีก 3 เดือน & Viral load ในอีก 6 เดือน
  • การประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
slide31

Problem 2 : Opportunistic infections with DRP need for additional therapy

Assessment

สาเหตุ :-

ปัจจัยเสี่ยง : CD4 count 65 cell/mm2(500-1,600 cell/mm2 )

CD4<350 ---Oral thrush, TB, Herpes Zoster,

Bacterial infection

CD4<200 ---Pneumocystisjiroveci pneumonia

TB นอกปอด

CD4<100---Toxoplasmosis encephalitis, Cryptococcal meningitis, Penicillosis

slide32

Assessment

ความรุนแรง: ปานกลาง

การประเมินยาที่ผู้ป่วยได้รับ:

Indication

Opportunistic infectionsCo-trimoxazole, Fluconazole---First-line therapyprimary และ secondary prophylaxis PCP

slide35

Safety

  • ยาที่สงสัยอยู่ 3 ชนิดด้วยกันคือ Co-trimoxazole, Fluconazoleและ GPO S30
  • Co-trimoxazole --maculopapularrash 3%
  • alternative therapy ---dapsone (class BI)
slide37

Adherence

Oral admistration

Cost,benefit

UC

slide38

Fluconazole

Indication

slide39

safety

  • Underlining เป็นผื่นแพ้ยา แบบ MP rash
  • Alternative drug คือ Itraconazole
  • (class BI)

Adherence

รับประทานเพียงสัปดาห์ละครั้ง

Cost,benefit

slide41

Plan

  • เป้าหมายการรักษา: ป้องกันการเกิด opportunistic infections
  • แผนการรักษา: หยุดยา ที่ใช้ป้องกัน opportunistic infections เป็นเวลา 1 สัปดาห์
slide42

Mornitor

  • อาการผื่นแพ้ยา
  • PCPไข้สูง ไอแห้ง หายใจลำบาก Sputum examination
  • Cryptococcosisปวดศรีษะมาก มีไข้ คอแข็ง ตาพร่า กลัวแสง
  • CSFcryptococcal AG titer <1:8
  • Histoplasmosisมีไข้ น้ำหนักลด ปอดอักเสบ
  • Urine Histo AG > 2
  • Toxoplasmagondiiปวดหัวมาก ชัก มีไข้ แขนขา อ่อนแรง
  • Anti-toxoplasmaIgG +ve
  • ผลตรวจ CT/MRI brain
slide43

Patients education

หลังจากใช้ยา ARVแล้วยังคงมีผื่นอยู่ให้กลับมา โรงพยาบาลและหมั่นสังเกตอาการว่ามีความผิดปกติของผื่นมากขึ้นหรือไม่และแนะนำผู้ป่วยหากเกิดอาการแสดงของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่อาจจะเกิดขึ้นให้กลับมาโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษา

slide44

Future plan

นัดผู้ป่วยมา Follow up--prevention Opportunistic Infections

slide47

정말 감사합니다

ขอบคุณมากๆค่ะ

มีความสุขทุกคนคับ