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PADRÃO TISS

PADRÃO TISS. Padrão para troca de informação em saúde suplementar. DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Maria Ângela Scatena – Gerente de Integração com o SUS Rigoleta Dutra – Coordenadora de Padronização de Informações em Saúde. Missão da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

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  1. PADRÃO TISS Padrão para troca de informação em saúde suplementar DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Maria Ângela Scatena – Gerente de Integração com o SUS Rigoleta Dutra – Coordenadora de Padronização de Informações em Saúde Padrão TISS - 2006

  2. Missão da Agência Nacional de Saúde Suplementar Lei 9.961/2000 – Artigo 3º A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Padrão TISS - 2006

  3. A Visão da DIDES/GGSUS Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a utilidadeda informação em saúde suplementar, a partir da integração de uma ampla variedade de fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional,nacionale internacional) através da adoção de uma política de informação uniforme e de uso de padrões. Padrão TISS - 2006

  4. Metodologias de Padronização • As Melhores Metodologias: • São Abertas • São Baseadas em Solicitações de Propostas • Fazem Amplo uso da Internet • Não Re-inventam a Roda • Envolvem Todos os Atores • Fazem Reuniões Presenciais • Deixam Claro o Papel do Governo Fonte: Curso Vidatis Padrão TISS - 2006

  5. Metodologia adotada no desenvolvimento do padrão TISS • Estudos de padrões internacionais para intercâmbio eletrônico de dados na área de saúde • Padrões de interoperabilidade do E-PING: XML e Web Services • Estudos das informações trocadas no setor e das guias trocadas no mercado • Visitas técnicas a operadoras, prestadores de serviço (hospitais, laboratórios, clínicas) Padrão TISS - 2006

  6. Organizações Produtoras de Padrões SUPRANACIONAIS • ISO/TC 215 (http://www.iso.org) • CEN/TC 251 (http://www.centc215.org) • HL7 (ANSI) (http://www.hl7.org) • OpenEHR (http://www.openehr.org) Padrão TISS - 2006

  7. Organizações Produtoras de Padrões (2) OUTRAS • ASTM (http://www.astm.org) • OMG HDTF (CORBAMED) (http://www.omg.org) • DICOM (http://medical.nema.org/) • AFEHCT (http://www.afehct.org) Padrão TISS - 2006

  8. Organizações Produtoras de Padrões (3) SISTEMAS NACIONAIS PARA EDI – Electronic Data Interchange • Australia (http://www.health.gov.au) • Canada (http://www.infoway-.inforoute.ca ) • Alemanha (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm) • EUA - HIPAA (http://www.hipaa.org) • Brasil - SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/) Padrão TISS - 2006

  9. CNES CIH SINAN SINASC CNES SIP REDE CNES CIH SINAN SINASC OPERADORA n OPERADORA B OPERADORA A SINASC CIH CNES SINAN AUTORIZAÇÃO CONTAS AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES A S S I S T Ê N C I A Sistemas de Informação em Saúde SIM MS ANS SIB Gestor SIM Operadora SIM Prestador Padrão TISS - 2006

  10. PADRÃO TISS Padrão TISS - 2006

  11. Padrão TISS Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes Padrão TISS - 2006

  12. Padronização • Uma demanda do mercado: padronização das guias e relatórios de retorno, incluindo a definição de campos obrigatórios • Elevados custos administrativos • Informações sem qualidade • Dificuldade para emissão de relatórios gerencias para a tomada de decisão Padrão TISS - 2006

  13. Breve Histórico • janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?) • Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar • Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores • Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto • Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução • Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005 Julho/2003 Julho/2004 Out/2005 Padrão TISS - 2006

  14. Padrão TISS • Premissas do projeto: • Regulação incentivada x Regulação Comando e Controle • Metodologia: • Estudos de padrões de informação em saúde e em legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC 215, OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7 • Padrão voluntário ou mandatório? Padrão TISS - 2006

  15. Exemplo de Padronização • Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act 1996 • É uma lei de padrões! • Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush) • Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras • Reforma do Presidente Clinton inclui algumas recomendações do grupo WEDI • O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003 • Uso da Internet Padrão TISS - 2006

  16. Tipos de Contas Médicas recebidas Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2006

  17. Tempo entre o atendimento e o recebimento Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2006

  18. Custo do processamento das contas médicas Fonte: American´s Health Insurance Plans- pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2006

  19. Padrão TISS • Pilares técnicos do padrão TISS: • Identificadores unívocos: beneficiários (CNS), estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de operadoras (REGANS) • Interoperabilidade: sistemas de informação do Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS, guias trocadas entre as operadoras e prestadores • Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores – XML Padrão TISS - 2006

  20. Resolução Normativa nº 114/2005 e Instrução Normativa/DIDES nº 17/2005 • IN nº 17/2005: estrutura física do padrão • Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos • Anexo II: transações eletrônicas • Anexo III: XSD do XML • IN nº 21/2005: estrutura física do padrão • Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos • RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS • Art 1º - Padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço • Art 2º - Define os padrões; • Art 3º - Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos; • Art 4º - Transações eletrônicas; • Art 5º - Cronograma; • Art 6º - COPISS; • Art 7º - Requisição de informações pela ANS; • Art 8º - Segurança e privacidade; • Art 9º - Penalidades Padrão TISS - 2006

  21. Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005 • O QUÊ? • padrão obrigatório para troca de informações em saúde suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços • QUEM? • Todas as operadoras • Todos os prestadores de serviço divididos em grupos • A PARTIR DE QUANDO? • Prazos de implantação diferenciados Padrão TISS - 2006

  22. Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005 • Art. 2º : O padrão TISS é dividido em: • conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas • representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados • comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) • segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou www.cfm.org.br Padrão TISS - 2006

  23. Resolução Normativa nº 114/2005 • Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS • Foro de discussão acerca do padrão • Caráter consultivo • Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial Padrão TISS - 2006

  24. Estrutura do COPISS 1ª reunião em 19/abril/2006 Padrão TISS - 2006

  25. COPISS - Composição • Vinte um membros Atores representados: • Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes • Ministério da Saúde: 1 representante • Operadoras de planos de saúde: 7 representantes • Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes • Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante • Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes Padrão TISS - 2006

  26. Modificações do padrão TISS • Critérios para modificações do Padrão TISS • Redução de custos administrativos • Aumento da eficiência, eficácia e efetividade da atenção à saúde • Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS, pelo Ministério da Saúde e órgãos relacionados com os serviços de saúde • Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados por organizações produtoras de padrão de informação em saúde Padrão TISS - 2006

  27. Padrão TISS • Padrão de Conteúdo e Estrutura • Padrão de Representação de Conceitos em saúde • Padrão de Comunicação • Padrão de Segurança e Privacidade Padrão TISS - 2006

  28. Guias modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora Fonte: RN nº 135/2006 Padrão TISS - 2006

  29. Campos Avaliados • Avaliadas 50 guias • Guia de autorização de atendimento • Guia de consulta médica • Guias de internação • Avaliadas as informações necessárias ao cumprimento das disposições dos sistemas de informação: • MS: CNES, SIH/SIA SUS, CIH • ANS: SIB, SIP, DIOPS, RPS Padrão TISS - 2006

  30. Campos Avaliados Matriz de campos OPERADORAS 2 1 3 4 5 6 7 8 9 Prestador Nome X X X X X X X X X CPF/CNPJ X X X Beneficiário Nome X X X X X X X X X Dependente X X Plano/Operadora Código plano X X X Empresa X Tipo de Guia Internação X X X X X Consulta X X X Internação Código X X X X X CID-Alta X Autorização X X X X Ambulatório X Quant. X X X X Mat/Med X X Autorização X X X X Padrão TISS - 2006

  31. Guias • Guias assistenciais / faturamento • Guia de Consulta • Guia de Solicitação e Execução de Serviço Profissional / Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SP/SADT) • Guia de Solicitação de Internação • Guia de Resumo de Internação • Guia de Honorário Individual e Outras Despesas • Guia de Odontologia (Solicitação e Execução) Padrão TISS - 2006

  32. Guias Dados da guia Registro ANS Número da guia Número da Guia Principal Data da autorização Data de emissão da guia Senha Validade da Senha Padrão TISS - 2006

  33. Guias Dados do beneficiário Número da Carteira Plano Validade da Carteira Nome Número do Cartão Nacional de Saúde Nome do titular Padrão TISS - 2006

  34. Guias Dados do atendimento AMB-90 AMB-92 AMB-96 BRASINDICE CBHPM CIEFAS-93 CIEFAS-2000 ROL-ANS SIASUS SIHSUS SIMPRO TUNEP PRÓPRIA OUTRAS Código da tabela Código do procedimento Descrição do procedimento Padrão TISS - 2006

  35. Guias de Consulta Dados do beneficiário Dados do contratado Dados do profissional executante Dados do executante Dados do atendimento Tipo de consulta Primeira consulta Seguimento Pré-natal Referência Hipóteses diagnósticas Tipo de saída Padrão TISS - 2006

  36. Guias de SP/SADT Execução Solicitação Dados do prestador (contratado) executante Dados do beneficiário Dados do atendimento (consulta de referência) Dados do contratado solicitante Procedimentos/OPMs e exames realizados Dados da solicitação Tipo de saída Procedimentos/OPMs e exames solicitados Retorno Retorno SADT Referência Internação Alta óbito Padrão TISS - 2006

  37. Guias de Solicitação e Resumo de internação Solicitação Execução Dados do beneficiário Dados do beneficiário Tipo de internação • Clínica • Cirúrgica • Obstétrica • Pediátrica • Psiquiátrica Dados do contratado solicitante Dados do prestador (contratado) executante Dados do prestador (contratado) solicitado Dados da internação Regime • Hospitalar • Hospital-dia • Domiciliar Dados da internação e hipóteses diagnósticas Dados da saída da internação Procedimentos, equipe e OPMs Procedimentos e OPMs solicitados Dados para faturamento Dados da autorização Padrão TISS - 2006

  38. Guias de Outras Despesas Dados do beneficiário Dados do prestador (contratado) executante Despesa Código da despesa Data Tabela Código da Tabela Descrição %redução/acréscimo Qtde Valor unitário Valor Total Hora inicial/final 1= Gases medicinais 2= Medicamentos 3= Materiais 4= Taxas diversas 5= Diárias 6= Aluguéis Padrão TISS - 2006

  39. Guias de Honorário Individual Dados do beneficiário Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) Dados do prestador executante Serviços realizados Dados do contratado executante Padrão TISS - 2006

  40. Guias Padrão TISS - 2006

  41. Guias Padrão TISS - 2006

  42. Guias Padrão TISS - 2006

  43. Guias Padrão TISS - 2006

  44. Padrão TISS • Padrão de Conteúdo e Estrutura • Padrão de Representação de Conceitos em saúde • Padrão de Comunicação • Padrão de Segurança e Privacidade Padrão TISS - 2006

  45. Padrão de representação de conceitos em saúde Constituiconjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados. Geralmente são utilizados para representar diagnósticos e procedimentos. Padrão TISS - 2006

  46. Tabelas de Domínio TISS • Tipo de Logradouro • Conselho Profissional • Tipo de Internação • Regime de Internação • Tabelas • Tipo de Consulta • Tipo de Doença • Unidade de Tempo de Doença Referida pelo Paciente Padrão TISS - 2006

  47. Tabelas de Domínio TISS • Indicador de Acidente • Tipo de Atendimento • Tipo de Saída na Guia de SP/SADT e Consulta • Tipo de Acomodação • Motivo de Saída da Internação • Óbito em Mulher • Tipo de Faturamento • Via de Acesso Padrão TISS - 2006

  48. Tabelas de Domínio TISS • Técnica Utilizada • Posição do Profissional na Equipe • Faces do Dente • Status do Protocolo • CBO-S • Glosas Padrão TISS - 2006

  49. RN nº 114/2005 - Tabelas de Domínio Sigla Tabela Descrição AMB-90 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 AMB-92 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 AMB-96 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 BRASINDICE Tabela Brasíndice CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CIEFAS-93 Tabela CIEFAS-93 CIEFAS-2000 Tabela CIEFAS-2000 ROL-ANS Rol de Procedimentos ANS SIASUS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS SIHSUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS SIMPRO Tabela SIMPRO TUNEP Tabela TUNEP PRÓPRIA Tabela Própria OUTRAS Outras Tabelas COPISS Padrão TISS - 2006

  50. Padrão TISS • Padrão de Conteúdo e Estrutura • Padrão de Representação de Conceitos em saúde • Padrão de Comunicação • Padrão de Segurança e Privacidade Padrão TISS - 2006

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