Parcours de santé des diabétiques de type 2

1. Parcours de santé desdiabétiques de type 2 Docteur Mustapha MOULLA Docteur Rémi UNVOIS

2. Parcours de santé desdiabétiques de type 2 • Le diabète :une maladie générale qui implique la plupart des Professionnels de santé • Le diabète : une maladie épidémique • Le diabète : des connaissances qui progressent vite • Le diabète : une prise en charge globale et pluridisciplinaire nécessaire

3. Définition du parcours de soins Organisation volontaire impliquant au moins 2 professionnels de santé, ainsi que le patient lui-même, afin d’assurer la délivrance appropriée des soins et services nécessaires aux différents moments de la prise en charge. Elle nécessite la mise en jeu de personnels, de ressources et un échange d’informations entre les intervenants. Objectif : prise en charge globale, coordonnée, anticipée et adaptée aux besoins de chaque patient.

4. Les activités liées à la coordination /optimisation du parcours de soins 1. Évaluer le patient • Repérer les patients à risque • Évaluer les risques médicaux, l’autonomie, la situation sociale, le projet de vie et de santé 2. Élaborer un plan personnalisé de soins 3. Identifier les intervenants et spécifier leur rôle • Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plus proches du patient 4. Communiquer vers le patient et les autres intervenants 5. Mettre en œuvre le plan de soins, adapter les soins selon l’évolution • Détecter et prévenir les ruptures de prise en charge • Apporter des aides pour surmonter les difficultés • Évaluer les résultats

5. Professionnels impliqués dans le parcours de soins Bilan initial

6. Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi

7. Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi

8. Professionnels impliqués dans le parcours de soins autres intervenants

9. Biologie Tous les patients(bilan initial, suivi) • HbA1c • Exploration d’une anomalie lipidique (CT, HDL-C, LDL-C, TG) • Créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire • Recherche d’albuminurie sur échantillon urinaire (Albuminurie / Créatininurie)

10. Biologie selon besoin

11. Recours selon besoin • Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en respect de l’AMM • Kaliémie, Créatininémie avec estimation de la clairance • de la créatinine (formule de MDRD) • Dosages des transaminases • Dosage des CPK • Surveillance du traitement par IEC • Surveillance des traitements : ajustement des posologies des médicaments • En début de traitement par statine • En cas d’apparition de symptômes musculaires inexpliqués • Tests biologiques nécessaires au diagnostic différentiel de • neuropathies

12. Conclusion La plupart des causes de réhospitalisation ne relèvent pas de l’ expertise hospitalière . La réponse devrait passer par un parcours de soins réorganisé pour de tels patients Collaboration à trouver entre le MT et le spécialiste (libéral ou hospitalier) selon les compétences, l'expérience de chacun et du choix et de la complexité du patient. « hospitalisations multiples des patients DT 2 » Pr Serge Halimi mars 2013