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Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical. Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen. Préambule. Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.

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Presentation Transcript
anesth sie femme enceinte pour un motif non obst trical

Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical

Benoît Plaud

Université et CHU Côte de Nacre

Caen

Caen-Rouen 2006-2007

pr ambule
Préambule
  • Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.

Caen-Rouen 2006-2007

anesth sie non obst tricale chez la femme enceinte
Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte
  • 1 à 2% des patientes enceintes
  • Chirurgie abdominale principalement
  • Source d'inquiétude
    • Effets des agents anesthésiques sur le foetus

Caen-Rouen 2006-2007

anesth sie et g rossesse
Anesthésie et grossesse
  • IVG
  • Laparotomie (1er trim.)
  • Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres)
  • Cerclage
  • Kystes ovariens
  • Traumatisme
  • Vésicule biliaire
  • Obstruction urinaires ou intestinales
  • Tumeur mammaire, cutanée (mélanome)
  • Cœur, neuro, transplantation hépatique

Caen-Rouen 2006-2007

sp cificit s li es la chirurgie abdominale
Spécificités liées à la chirurgie abdominale
  • Appendicite (N°1)
  • Localisation atypique --> coelio
  • Cholecystite : "hormonodépendante"
  • Occlusion (≥ 5ème mois), ulcère, pancréatite
  • Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème trim.)
  • Torsion de kyste : 1er trim. (∆g ≠ : GEU et nécrobiose)
  • Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP syndrome

Caen-Rouen 2006-2007

variation anatomique de l appendice au cours de la grossesse
Variation anatomique de l’appendice au cours de la grossesse

Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in position

and axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359

Caen-Rouen 2006-2007

la probl matique
La problématique
  • Risque fœtal
    • et
  • Risque maternel

Caen-Rouen 2006-2007

slide8
Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.
  • Etude rétrospective 1973 - 81
  • 720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%)

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

Caen-Rouen 2006-2007

slide9
Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.

 prématurité 7,47% versus 5,13%

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

Caen-Rouen 2006-2007

pr maturit risque
Prématurité : risque
  • Nettement augmenté au delà de 25 SA
    • X3 (22%)
  • Limité dans le temps à 1ère semaine postop.

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

  • Rôle de la pathologie elle-même
    • Le rôle de l’acte opératoire est moins important sauf si proximité avec l’utérus
  • Indépendant du type d’anesthésie
  • Différer l’intervention si possible après la grossesse

Caen-Rouen 2006-2007

chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal
Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal

% de fausses couches

  • 287 (2%) femmes opérées « en début de grossesse »
  • 12 929 questionnaires
  • Pas d'augmentation du taux de malformations congénitales (4%)
  • Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse

8%

6,9%

% de FC

Brodsky et coll. AJOG 1980;138:1165-7

Caen-Rouen 2006-2007

en r sum
En résumé ...
  • L’anesthésie, la chirurgie et la pathologie originelle sont associées à une augmentation du taux
    • De mortalité périnatale précoce (par RCIU et prématurité)
    • De fausses couches
  • Il n’y a pas d’augmentation globale du taux de malformations congénitales
  • Il n’y a pas de relation évidente entre le type d’anesthésie et le devenir fœtal/néonatal ...

Caen-Rouen 2006-2007

vrais risques
Vrais risques
  • Asphyxie foetale
  • Complications maternelles

Caen-Rouen 2006-2007

risque maternel physiologie de la femme enceinte
Risque maternel =>Physiologie de la femme enceinte
  • Appareil Respiratoire
  • Appareil Cardio-vasculaire
  • Appareil Digestif
  • Sensibilité accrue aux anesthésiques
  • Risque Thrombo-embolique

Caen-Rouen 2006-2007

modifications ventilatoires
Modifications ventilatoires

Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003.

Caen-Rouen 2006-2007

ventilation oxyg nation
Ventilation-Oxygénation
  • La VO2 est augmentée
    • + 30 à 60 %
  • La C.R.F. est diminuée
    • - 20 %
  • La désaturation en O2 survient beaucoup plus vite chez la femme enceinte.
  • De plus, l’intubation difficile est plus fréquente
  • Préoxygénation
    • Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP?
    • Monitorage de la FeO2

Caen-Rouen 2006-2007

pr oxyg nation technique
Pré oxygénation : technique

Le délai de désaturation (en apnée) est toujours

plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV

Caen-Rouen 2006-2007

hypotension
Hypotension
  • Toute hypotension (même légère) retentit sur le DUP et donc sur le foetus dès qu’elle se prolonge.
  • PNI /min
  • L’éphédrine est le produit qui classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire.
    • PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25% valeur contrôle
  • La phényléphrine (50 µg) peut être utile en seconde intention.

Caen-Rouen 2006-2007

d bit ut ro placentaire dup
Débit Utéro-Placentaire (DUP)
  • DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque)
  • Enfin de grossesse, vasodilatation maximale
  • Pas d’autoregulation
  • Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique.
  • Facteurs influençant le dup
    • Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique, compression aortocave, effort…
    • Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP), convulsions, valsalva, ventilation contrôlée….
    • Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et exogènes.
    • Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes  diminution du dup.

Caen-Rouen 2006-2007

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La compression (aorto) Cave

Caen-Rouen 2006-2007

compression cave
Compression cave
  • Débit cardiaque maternelle
    • - 30 à 50 %
  • Débit utéro-placentaire (DUP)
    • - 20 à 30 %
  • La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur.
  • D.L.G. de 10-15° après 18-20 SA

Caen-Rouen 2006-2007

pas d auto r gulation de la circulation ut ro placentaire
Pas d'auto-régulationde la circulation utéro-placentaire
  • Pression de perfusion stable
  • Pas de vasoconstriction excessive
    • Remplissage vasculaire
    • Prévention compression aortocave
    • Vasopresseurs
    • Pas d'hyperventilation (AG, FteCO2)

Caen-Rouen 2006-2007

risque de r gurgitation
Risque de régurgitation
  • Tonus du SIO
    • Altération précoce
  • Pression intragastrique
    • Augmente avec le développement de l’utérus
  • Vidange gastrique et sécrétion acide
    • Semblent inchangées durant la grossesse
    • Altérées seulement pendant le travail

Caen-Rouen 2006-2007

ag chez la femme enceinte
AG chez la femme enceinte
  • Préoxygénation + anti-H2 effervescent
  • Séquence d’induction rapide
    • Sellick (10N puis 30N)
    • Pentothal : 5-6 mg/kg
    • Succinylcholine
      • 1,5 mg/kg
    • Pas de ventilation au masque
      • Sauf hypoxie
    • Intubation
  • Systématique à partir de 18-20 SA

Caen-Rouen 2006-2007

compression crico dienne
Compression cricoïdienne

Sellick. Lancet 1961

Caen-Rouen 2006-2007

man uvre de sellick simulateur

40mL

33mL

10N

30N

Manœuvre de Sellick : Simulateur
  • Seringue de 50 mL
    • Obturée
    • Remplie d’air
  • Disponible SOP

Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

Caen-Rouen 2006-2007

la s quence d induction rapide
La séquence d’induction rapide

Thiopental

Laryngoscopie

Intubation

Suxi

Ballonnet gonflé

Perte de

conscience

3 capnogrammes

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

T0

T0 + 30 sec

T0 + 90 sec

T0 + 150 sec

10 N

30 N

Manœuvre de Sellick

Caen-Rouen 2006-2007

produits d anesth sie
Produits d’anesthésie
  • Thiopental
    • Agent d’induction de référence (réduction des doses)
  • Propofol
    • Possible si indication spécifique (pas d’AMM)
  • Kétamine
    • Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg
  • Etomidate
    • Pas de problème en injection unique
  • Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium)
  • Halogénés : OK
  • Rester classique, sauf situation particulière

Caen-Rouen 2006-2007

antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie
  • Pas de modification des règles habituelles

Caen-Rouen 2006-2007

le n 2 o
Le N2O
  • Malformations sévères chez le rat
    • N2O ≥ 50% et N2O > 24 h et J8-J9
  • Taux de pertes fœtales
    • x 3 (Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64:339-44)
  • Inhibition de la Méthionine Synthase
  • Stimulation sympathique
    • Disparaît avec 0,25% d’halothane
  • Tératogénicité
    • un léger doute persiste avant 6 SA
  • AG “normale” chez l’humain : RAS

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rachianesth sie anesth sie id ale
Rachianesthésie : anesthésie idéale ?
  • Doses de produits utilisées sont "homéopathiques" par rapport à l‘AG ou à la péridurale
  • Technique simple, puissante et de réalisation rapide
  • Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire.
  • Idéale pour chirurgie < t8-t10

Caen-Rouen 2006-2007

recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse
Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse
  • Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre
  • CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose
  • Statut fœtal et utérin (RCF + toco)
  • "Open" technique
  • Décubitus latéral G partiel
  • PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs ≤ 15 mmhg)
  • CS obstétricale préopératoire

Surg Endosc 1998; 12: 189-90

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co 2 te et coelioscopie
CO2TE et Coelioscopie

Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3

Caen-Rouen 2006-2007

pic de pi en chirurgie coelioscopique au cours de la grossesse chol cystectomie
Pic de PI en chirurgie coelioscopiqueau cours de la grossesse (cholécystectomie)

Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5

Caen-Rouen 2006-2007

monitoring per op ratoire
Monitoring per-opératoire

Caen-Rouen 2006-2007

p riode post op ratoire
Période post-opératoire
  • Surveillance obstétricale, RCF-Tocographie
  • Prophylaxie MTE
  • Analgésie
  • Paracétamol, Morphine
  • Eviter AINS
  • ALR

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traumatisme pendant la grossesse
Traumatisme pendant la grossesse
  • 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale)
  • DC foetaux : 6% (HRP)
  • Tocographie jusqu'à H4
    • CU ≤ 8/h --> HRP = 0
      • Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991
  • Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer)
  • Si MCE
    • décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA)
  • Si 5 min de MCE inefficace
    • Césarienne
      • Lee, AJM 86
  • Imagerie
    • Echo
    • Radio/Scan selon besoin (protection abdo)

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polytraumatisme et grossesse
Polytraumatisme et grossesse
  • Première cause de mortalité non liée à la grossesse.
  • AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité.
  • Utérus protégé par le bassin jusqu’à 12 SA.
  • Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ).
  • Risque maximal au troisième trimestre
  • Signes d’hypovolémie retardés par l’augmentation volémique de la grossesse.
  • Traumatismes abdominaux fermés
    • Rupture utérine
    • Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales, pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle.

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polytraumatisme prise en charge
Polytraumatismeprise en charge
  • Remplissage vasculaire précoce, éviter l’hypotension artérielle, DLG.
  • Traquer l’hémorragie….
  • Amines pressives
    • Vasoconstriction de la circulation placentaire
    • Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg)
    • Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Examens radiologiques limités, privilégier l’échographie.
  • Monitorage rcf, contractions.
  • Prise en charge de l’arrêt cardiaque :
    • MCE en décubitus latéral gauche.
    • Césarienne post-mortem.

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conclusion
Conclusion
  • Pas de chirurgie élective pendant la grossesse
  • ALR
    • sécurité foetale et maternelle
  • Aucun agent anesthésique n’est contre-indiqué
  • Risques principaux
    • Hypotension, hypoxie, acidose
  • Prise en charge obstétricale péri opératoire
  • Coelioscopie
    • Possible

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les fondamentaux
Les fondamentaux

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