QUALE FUTURO PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’?

1. QUALE FUTURO PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’? Vincenzo Giordano Responsabile UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est Dipartimento Centrale di Medicina Ospedaliera Napoli Est ASL Napoli 1 Centro Annalisa Granata, Fabio Savoia Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università Federico II di Napoli

2. Analisi epidemiologica della domanda di salute della popolazione e dei suoi trend di sviluppo; Definizione di Linee Guida e Percorsi Diagnostici e Terapeutici sulla base della domanda di salute della popolazione; Per una direzione strategica delle aziende sanitarie Governo dell’impatto organizzativo dei nuovi processi gestionali definiti. Ricostruzione e aggiornamento delle linee professionali Affermazione di una nuova organizzazione “core” delle aziende sanitarie sulla base di aspetti transmurali e integrazione tra servizi territoriali e ospedali; Reingegnerizzazione dei processi organizzativi interni e definizione di progetti innovativi e misurabili;

3. Assicurare appropriatezza e garantire capacità gestionali non deve prescindere da: 2 Trasformazione di DH in prestazioni ambulatoriali. Prima azione concreta per razionalizzare l’attività ospedaliera è convertire ricoveri ospedalieri a ciclo diurno considerati impropri da società scientifiche, in prestazioni ambulatoriali. Conversione di ppll da ricovero per acuti a ricovero per non acuti di riabilitazione e/o lungodegenza. 1 Analisi e verifica dei tassi di attività ospedaliera 3 Procedere alla conversione di posti letto da ricovero per acuti a ricovero per non acuti di riabilitazione e/o lungodegenza. 4 Assicurare l’effettivo utilizzo dei posti letto di ciascuna struttura organizzativa ospedaliera in misura non inferiore al 75% per il regime ordinario e non inferiore all’ 80% per il regime diurno. 5 Ridurre il tasso di ospedalizzazione evitabile e trasferibile sul territorio.

4. Aumentare l’integrazione • Ridefinire la qualificazione dei p.l. in una logica di integrazione con i partner territoriali reali governor della domanda (MMG), • Individuare i punti di forza e di debolezza rispetto alla domanda a livello aziendale, • Costruire Dipartimenti e Distretti integrati Transmurali interaziendali nella logica della centralità del paziente come centro di costo delle aziende sanitarie, • Riorganizzare le gestioni aziendali sulla base di una vision integrata ….

5. Premessa metodologica Presa in carico e gestione del paziente cronico … Questione epidemiologica: nel 2030 circa 170 milioni di persone nel mondo saranno affette da patologie cronico-degenerative. • Questione economico-organizzativa: • aumento domanda di salute • carenza strutture territoriali intermedie • scarsa integrazione ospedale/territorio Ipotesi riorganizzativa per mirare a: -ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati - prevedere percorsi diagnostico terapeutici assistenziali dedicati al fine di garantire il diritto alla salute e l’accesso alle cure come sancito dalla costituzione

6. Premessa metodologica Nel modello teorico ipotizzato si considererà come riferimento una popolazione di 1.100.000 unità similare per caratteristiche demografiche a quella residente nella città di Napoli e ricoverata in ASL Napoli 1 Centro. Si considerano i DRG espressione delle seguenti patologie croniche in regime di ricovero ordinario ed il loro impatto rispetto al case mix totale: Patologie Neuromuscolari (DRG 12, 13, 18, 19) Patologie Cardiovascolari: Scompenso cardiaco, ipertensione e cardiopatia ischemica in fase non acuta (DRG 17, 132, 133, 134) Diabete(DRG 294) BPCO (DRG 88) Patologie osteoarticolari: osteoporosi, artralgie ed artrosi (DRG 244, 245, 246, 247)

7. Premessa metodologica Dall’ analisi sarà possibile ipotizzare una ridefinizione organizzativa secondo evidenze di contesto che consentano la realizzazione di un modello assistenziale misto. Competitivo Cooperativo A VANTAGGIO: tra attori ed attività che spesso dissinergiche tra loro (territorio/ospedale).

8. Premessa metodologica Ruolo chiave dell’ipotesi riorganizzativa: Il MMG fulcro della riprogettazione. L’ impatto organizzativo ipotizzato determinerà un vantaggio di tipo misto: competitivo e cooperativo per l' azienda sanitaria. A VANTAGGIO: Competitivo Cooperativo • per l' Azienda Sanitaria • riduzione della domanda a bassa complessità/cronicità riallocata come previsto dal modello teorico che descriveremo; • - aumento del capitale PPLL da dedicare a situazioni assistenziali complesse. • per il MMG • benefit professionali per impegni e ruoli di maggiore complessità con: • 1.ricavo integrativo alla quota capitaria per assistito riallocato; • 2.valore aggiunto per la produttività locale da coinvolgimento di profili professionali quali infermieri e fkt, sul modello del “training on job” prevedibili per la patologia cronica da dover gestire.

9. Logica operativa L’intervento sperimentale per la ridefinizione organizzativa della gestione dei pazienti affetti dalle patologie croniche è stato modulato in tre fasi: I fase “Definizione dello scenario” II fase “Intervento sperimentale e monitoraggio” III fase “Analisi delle criticità ed implementazione del programma”

10. I fase “Definizione dello scenario” Popolazione L’indagine è stata rivolta: • 1. A tutti i pazienti, ipotizzati come da modello teorico, residenti e ricoverati nei PPOO aziendali. 2. E’ stata considerata tale popolazione rispetto al case mix distinto in casi totali e casi affetti da Patologie Croniche Integrate. 3. La popolazione ospedalizzata è stata distinta in under ed over 65 anni al fine di avere un quadro completo rispetto all’impatto assistenziale ed alla ricaduta organizzativa delle patologie considerate rispetto alla variabile età.

11. I fase “Definizione dello scenario” • Indicatori di attività specifica per dimessi residenti nell’ ASL modello e riferiti a DRG espressione di patologie croniche • N. di casi • DM • ricavo totale DRG • Ricavo medio DRG • Ricavo per giornata di degenza • Delta C/R • Indicatori di struttura e di processo assistenziale/degenza per pazienti residenti nell’ ASL modello eriferiti a dimessi totali e dimessi con DRG espressione di patologie croniche distinti in over /under 65 • N. ricoveri nei pazienti under/over 65 ricoveri totali (over 65 + under 65) • Giornate di degenza nei pazienti under/over 65 • DM nei pazienti under/over 65 Indicatori attraverso i quali è stata effettuata l’analisi dell’attività assistenziale erogata nei PPOO: Indicatori economico – gestionaliper pazienti residenti nell’ ASL modello e riferiti a dimessi totali e dimessi con DRG espressione di patologie croniche distinti in over e under 65 • Ricavi totali DRG nei pazienti under e over 65 • Ricavo DRG medio nei pazienti under e over 65 • Ricavo per giornata di degenza nei pazienti under e over 65 • Delta costo/ricavo nei pazienti under e over 65

12. II fase “Intervento sperimentale e monitoraggio” 1. Monitoraggio secondo cronoprogramma definito degli indicatori ospedalieri considerati nella I fase. 2. Monitoraggio con i database aziendali della spesa farmaceutica, protesica, riabilitativa, ossigeno per i pazienti esenti per patologia che insistono sul territorio aziendale al fine di valutare la congruità degli interventi organizzativi ed l’appropriatezza di questi mediante il monitaraggio dei determinanti di salute di riferimento. III fase “Analisi delle criticità ed implementazione del programma” 1. Verifica dell’impatto riorganizzativo proposto; 2. Analisi delle ricadute organizzativo assistenziali ed economico gestionali. 3. Reingegnerizzazione dei processi ove se ne ravvedesse la necessità dopo la fase di monitoraggio e verifica.

13. Analisi del contesto rispetto al modello teorico : attività ospedaliera * riferito alla somma dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro over /under 65 * Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €. (fonte bibliografica: studio cergas bocconi anno 2007 su indicatori strutturali delle Aziende Ospedaliere Italiane)

14. Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro con DRG espressione di: Patologie Neuromuscolari Patologie Cardiovascolari (Scompenso cardiaco, Ipertensione, Cardiopatia ischemica in fase non acuta) * Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €.

15. Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro con DRG espressione di: Diabete BPCO Malattie Osteoarticolari (Osteoporosi, Artralgie e Artrosi)

16. Impatto organizzativo - gestionale Non va dimenticato che la riorganizzazione dell’assistenza sanitaria erogata per la gestione delle patologie croniche deve considerare tutti i punti di vista: LA VISIONE DEL PAZIENTE CRONICO: LA VISIONE DELL’ORGANIZZAZIONE AZIENDALE • Essere curato efficacemente; • Essere curato tempestivamente; • Essere curato in sicurezza; • Essere preso in carico; • Avere informazioni sul percorso di cura; • Avere coordinamento, continuità, integrazione tra le fasi di cura; • Avere omogeneità, equità nell’accesso e nella fruizione dei servizi. • Superare le mura tra UUOO specialistiche • Favorire l’integrazione delle professionalità e dei percorsi • Valorizzare la specializzazione territoriale • Tipizzare le professionalità ospedaliere per ambiti di cura

17. Ipotesi riorganizzativa proposta 1. Trattare sul territorio i pazienti cronici renderà possibile attribuire benefit aggiuntivi al MMG. 2. Il MMG diventa case manager del paziente riallocato e preso in carico (tipologia di paziente è già trattata dai MMMMGG usualmente). Utilizzare i PPLL per patologie appropriate in regime ospedaliero, sugli stessi PPLL resisi disponibili dalla rimodulazione assistenziale ipotizzata, rappresenta un vantaggio per gli aspetti di appropriatezza assistenziale sopra definiti, e per l' azienda tutta dal punto di vista gestionale . L' analisi sistematica della riorganizzazione, fa si che possano essere considerati prioritari e perseguibili obiettivi economici (vantaggi competitivi) vincolati ad interventi di riorganizzazione assistenziale.

18. 1. Riduzione delle inappropriatezze gestionali con riallineamento dei costi degli ospedali secondo criteri assistenziali di integrazione ospedale territorio. Obiettivi Ridefinizione di setting assistenziali in regime ospedaliero inappropriati rispetto alle modalità ospedaliere per DRG cronici ricoverati DOVE riallocandoli in area territoriale, per cui il MMG assume il ruolo di case manager. L'incremento delle attività territoriali governate dal MMG determina un incremento di tutte le prestazioni dell' azienda che diventa erogatrice di settings ad elevata complessità territoriale con cooperazione attiva del MMG (vantaggio cooperativo) QUANDO secondo un crono programma che preveda il recupero del 40 % annuo dell' inappropriatezza ospedaliera per i setting considerati dei DRG cronici nei 2 primi anni successivi COME raggiungendo alla fine della sperimentazione, l' 80% dell’ inappropriatezza PERCHE’ conseguendo un’aumentata disponibilità di PPLL per appropriata fruibiltà ospedaliera, che sarà l’ indicatore da verificare e monitorare in itinere. Di fatto, i settings ad elevata complessità ospedaliera in regime di ricovero fruibili (vantaggio competitivo) e remunerativi più appropriatamente.

19. Obiettivi 2. Attribuzione di un benefit in ragione di ruoli e responsabilità a tutta la filiera assistenziale coinvolta nel modello teorico di riorganizzazione. • Le attività di case manager del MMG si sommano alle attività istituzionali svolte e remunerate secondo CCNL, pertanto diventa funzionale l’ attribuzione al MMG di una quota 800 €/anno (frutto del recupero dei costi per gg di degenza dei pazienti altrimenti ricoverati per patologie croniche). • Accanto all' incentivo al MMG per il surplus lavorativo cui è chiamato, l’azienda deve prevedere un “utile/produttività ridistribuita o da ridistribuire” confondi dedicati per il personale ospedaliero. • Quest'ultimo aspetto consegue all' aumentata capacità di offerta di PPLL disponibili ed al conseguente impegno per dare risposta ad una domanda ospedaliera complessa.

20. Valutazione multiparametro nel primo biennio riferita all' 80% dei pazienti recuperati e rappresentati negli obiettivi di progetto quota aggiuntiva alla quota capitaria potrebbe essere ricompresa al 50 % del valore recuperato ed in origine inappropriato riferito al numero di pazienti non più assistibili (Ricavo DRG) quota aggiuntiva di riferimento della produttività che sarà recuperata in relazione alla quota di incremento % di ricoveri appropriati che si effettueranno su PPLL disponibili può essere ipotizzata una quota del 7,5 % per il personale dell’ UOC interessata e 2,5% per il personale di tutto l’ ospedale, per un totale pari al 10 % destinato al personale ospedaliero. * il numero dei MMMMGG della città di Napoli è pari a circa 935. ** Costo residuale totale – quota distribuita a MMMMGG e personale ospedaliero

21. Vantaggi Da una prima analisi, una frazione del 60 % dei costi per DRG inappropriati non erogati in ospedale verrebbe reinvestito come incentivo per i MMMMGG e per il personale ospedaliero, con un recupero sul bilancio aziendale del 40 % dei costi.

22. Aspetti di riappropriato rapporto professionale Per i MMMMGG - beneficiare di un vantaggio cooperativo; - definire cooperazioni con personale infermieristico e di supporto per progetti di Riabilitazione/FKT/ADI da esternalizzare al paziente al proprio domicilio. -incidere sulle prescrizioni farmaceutiche e sulle modalità di ricorso a protesi ed osssigenoterapia. • Per il Personale Ospedaliero • attingere ad una componente integrativa correlata alla riduzione dei costi delle giornate di degenza risparmiate per i setting cronici; • collegare successivamente la produttività a ricoveri appropriati gestiti in maggior numero rispetto ai PPLL disponibili. • Per Management Aziendale • ridurre i costi per giornata di degenza; • realizzare una rete integrata ospedale / territorio; • monitorare e verificare eventuali rallentamenti e/o inappropriatezze organizzative del modello teorico proposto.

23. Aspetti di riappropriato rapporto professionale • Per Utenti/Pazienti • ricevere cure appropriate al proprio domicilio; • essere monitorato in modo continuativo dal MMG con riduzione anche dei fenomeni acuti e delle riesacerbazioni; • avere nel MMG l' unico interlocutore sanitario per soddisfare i successivi bisogni di salute. • ridurre i costi indiretti sostenuti dal nucleo familiare per le ospedalizzazioni. • Per portatori di interesse • esternalizzare attività lavorative a cooperative accreditate di personale infermieristico riabilitativo e sociosanitario; • creare sinergie lavorative ed opportunità di impiego; • adeguare le farmacie convenzionate a linee di attività correlate al progetto ed inerenti la distribuzione farmaceutica.

24. Conclusioni Le attività territoriali previste, andranno gestite secondo logiche di “clinical governance” e coordinate dal MMG secondo quanto previsto nelle fasi II e III del modello progettuale. Il MMG diventa attore principale dell' appropriata gestione dei pazienti con DRG espressione di patologie croniche, da inserire in percorsi assistenziali extra ospedalieri a minore complessità tecnologica. Per la maggioranza dei pazienti presi in carico sul territorio e non ospedalizzati tali percorsi assistenziali erano già “empiricamenrte” attivi. L' istituzionalizzazione di una figura case manager quale è il MMG, dovrebbe ulteriormente garantire una evoluzione secondo logiche di percorsi diagnostico terapeutici e di processo.

25. Conclusioni Dal terzo anno di applicazione sistematica della riorganizzazione aziendale, diventerà prioritario per l' azienda definire linee di finanziamento cui attingere per mantenere tali risultati. • Tali linee di finanziamento potrebbero derivare, in ragione delle scelte strategiche del management aziendale da: • implementazione di percorsi ospedalieri che consentano il ricovero di DRG ad alta complessità con elevati rimborsi; • risparmio sulla spesa farmaceutica ed assistenza protesica; • portatori di interesse (associazioni di professionisti dedicati all'assistenza domiciliare e integrativa che partecipano al finanziamento delle attività rese appropriate dal MMG). Garantendo fruibilità economica a MMG e dipendenti Ospedalieri secondo logiche trasparenti, misurabili, di attribuzione di fondi e finanziamenti vincolati ad un risultato assistenziale appropriato e non per garantire voci stipendiali o incentivanti secondo criteri distributivi non monitorabili, non quantizzabili e non appropriati, aspetto determinante ad oggi nella genesi del debito sanitario.

26. Prima di concludere Non è tempo per noi che non vestiamo come voi, non ridiamo, non piangiamo, non amiamo come voi. Forse ingenui e testardi, poco furbi caso mai, non è tempo per noi e forse non lo sarà mai. Luciano Ligabue Se hai un idea rispettala: non perché è un'idea, ma perché è tua. Jim Morrison 26

27. Gruppo di Lavoro • Dott. Vincenzo Giordano*, Dott.ssa Annalisa Granata°, Dott. Fabio Savoia°, Dott.ssa Maria Veronica Diana°, Dott. Alfonso Bernardo**, Ing. Antonietta Amoruso°°, Arch. Francesca Ricciardi°°, Dott.ssa Barbara Andreoli^, Dott. Pietro Lagnese^ • UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est ASL NA 1 Centro, ** UOSD Programmazione Ospedaliera Napoli est ASL NA 1 Centro, ° Dipartimento Scienze Mediche Preventive Università Federico II Napoli, ^ Upgrade Management Sanitario.

28. Epidemiologia Oncologica analisi dei dati dei pazienti affetti da patologie tumorali residenti nel territorio di San Giuseppe Vesuviano attraverso le segnalazioni dei MM.MM.GG. work in progress Ambrosio Aniello, Ambrosio Domenico, Casillo Ivan, Gargiulo Enzo, Giugliano Antonio, Miranda Nicola , Ugliano Vincenzo, Rainone Felice, Acquaviva Erasmo, Carillo Emilia MM.MM.GG. San Giuseppe Ves.no Ambrosio Gennaro, Sorace Mario, Ambrosio Arcangelo, Tessitore Andrea, Specialisti area clinica San Giuseppe Ves.no. Giordano Vincenzo, Granata Annalisa, Savoia Fabio, Palladino Raffaele Specialisti area igiene e sanità pubblica San Giuseppe Ves.no. Acquaviva Luigi Coordinamento ambientale San Giuseppe Ves.no

29. per un management sanitario reale ….. • Efficienza • Efficacia • Etica • Equità • Economicità Non bastano le 5 “E” convenzionali! • EMOZIONE! • Sentimento indispensabile per un manager , un leader, un gruppo di lavoro, un medico che voglia erogare salute in termini di appropriatezza integrata. È fondamentale una 6° “E” non convenzionale

30. e soprattutto … approccio multisciplinare! Grazie! Vincenzo Giordano