1 / 75

Farmakoterapi vid ångest

Farmakoterapi vid ångest. Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom . Sammanfattning. För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-metoder med dokumenterad effekt

jagger
Download Presentation

Farmakoterapi vid ångest

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakoterapi vid ångest Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom

  2. Sammanfattning • För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-metoder med dokumenterad effekt • Effekterna av såväl farmakologisk som psyko-terapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt • För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga.mindre allvarligabiverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel

  3. Sammanfattning, forts. • Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation • Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn • Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling • För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi

  4. Allmänna synpunkter • Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom • Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet • Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom • Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder

  5. Allmänna synpunkter, forts. • Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående • Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet • Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt • Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök

  6. Diagnostik och epidemiologi • Ångestsyndromen definieras enligt ICD-10 eller DSM-IV • Studier främst grundade på DSM-III-R • Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom – inte på kunskap om bakomliggande mekanismer • Inga kända biomarkörer • Symtom kan variera med åldern

  7. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Paniksyndrom • Återkommande panikattacker • Exempel på symtom: yrsel, andningssvårigheter, hjärtklappning, dödsskräck • Symtom kommer plötsligt, når snabbt maximum och varar vanligen bara några minuter • Patienten kan förväxla paniksyndrom med allvarlig kroppslig sjukdom  info viktig • Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck

  8. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Social fobi • Uttalad rädsla för att dra till sig uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande  överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende • Exempel på symtom: rodnad, tremor, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter • Risk för depression och alkoholmissbruk • Debuterar vanligen i tidiga tonåren

  9. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Specifik fobi • Irrationell rädsla för en enda typ av situation eller ett föremål, t.ex. flygresor, höjder, instängda platser, injektioner, åsyn av olika djur eller blod • Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen • Kan vara handikappande, men få söker vård

  10. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Tvångssyndrom (eng. OCD) • Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk om jag kör över någon”) och tvångshandlingar (”jag måste räkna alla vita streck längs vägen”) • Förhöjd ångest och undvikandebeteende • Debuterar inte sällan före puberteten • Samtidig depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom vanligt • Lätt att känna igen, men många döljer symtomen

  11. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) • Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd nattsömn • Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor och sjukdom • Ängslan oftast redan i barnåren • Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men symtomintensitet kan variera • Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom vanligt

  12. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD) • Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller starkt integritetskränkande upplevelser • Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig • Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk anspänning • Samsjuklighet med depression mycket vanligt

  13. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Separationsångestsyndrom • Stora svårigheter skiljas från närstående • Debuterar ofta under tidiga skolåren • Anpassningsstörning • Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i livssituationen • Mixed anxiety-depression • Egna diagnoskriterier • Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnos-kriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom

  14. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Livstidsprevalens • Paniksyndrom 5 % • Specifika fobier 13 % • Social fobi 12 % • Tvångssyndrom 2 % • Generaliserat ångestsyndrom 6 % • Separationsångest 5 % • Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA) • Prevalensen beror på studiemiljö

  15. Könsskillnader • Prepubertala barn – ingen skillnad • Efter puberteten – 2-3 ggr fler kvinnor • Troligen både biologiska och sociala orsaker • Symtom och förlopp kan skilja – måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt • Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen

  16. Utredning & differentialdiagnostik • Många söker inte hjälp! • Primärvård och somatiska specialister av stor betydelse för upptäckt, diagnos & behandling • Remittering till psykiater vid behov • Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inkl. demens bör uteslutasLäkemedelsintag? Missbruk?

  17. Vårdnivå • Ca 70% av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården • Patienter m. komplicerade ångestsyndrom bör handläggas av eller i samarbete m. psykiater • t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra tvångssyndrom, långdragna PTSD

  18. Vårdnivå, forts. • Specialkunskaper krävs ofta för rätt diagnostik och behandling av: • Barn, ungdomar och äldre • Patienter med missbruk • Patienter med utvecklingsstörning

  19. Självmordsrisk • Ångest kan medföra ökad risk för självmord! • Särskilt hög risk vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk • Risken kan öka då behandling påbörjas, särskilt hos ungdomar & unga vuxna  tät kontakt viktig! • Viktigt uppmärksamma förhöjd ångestnivå vid • anamnes på tidigare självmordsförsök • andra sjukdomar där självmordsrisken är förhöjdt.ex. bipolär sjukdom, schizofreni och ”borderline”

  20. Terapiformer vid ångest • I primärvården vanligt med • blandade ångest- och depressionstillstånd • lättare tillstånd • Viktig roll för primärvården avgöra om behandling är motiverad eller ej

  21. Icke-farmakologisk behandling • Psykoterapi – Kognitiv beteendeterapi • Stark evidens för effekt vid paniksyndrom, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom och PTSD • Mindre stark evidens vid generaliserat ångestsyndrom • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) • Kombination av hypnosliknande situation och beteendeterapi • Effekt vid PTSD. De rytmiska ögonrörelser som ingår i terapiformen saknar dock specifik terapeutisk effekt.

  22. Farmakologisk behandling • Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) • Effekt först efter 2-4 veckor • Bensodiazepiner • Snabbt insättande effekt • Ej för långtidsbehandling – beroendeframkallande! • Buspiron och pregabalin • Olika grupper – olika verkningsmekanismer

  23. Behandling av paniksyndrom • SSRI • Förstahandsval vid LM-behandling • Klomipramin • Andrahandsval, svårare biverkningar, mer toxiskt • Kognitiv beteendeterapi • Mer varaktig effekt • Valet mellan psykoterapi och LM beror på tillgången till KBT och patientens inställning till LM-behandling • LM-behandling kan bli flerårig – stegvis utsättning efter månader av besvärsfrihet

  24. Behandling av social fobi • SSRI • SNRI • Kognitiv beteendeterapi • Val av behandlingsform beror av patientens önskemål och tillgången på psykoteraputer • Både LM och KBT har god och likartad effekt • LM + KBT ger ej bättre effekt än vardera terapi för sig

  25. Behandling av specifika fobier • Kognitiv beteendeterapi • Exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande • Vanligen mycket bra och bestående resultat • Inga läkemedel har dokumenterad effekt

  26. Behandling av tvångssyndrom • SSRI • Klomipramin • Beteendeterapi • Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling • Farmakologisk behandling bör ej understiga ett år • Gradvis utsättning under flera månader • Majoriteten av patienter bör remitteras till psykiater

  27. Behandling av generaliserat ångestsyndrom • SSRI • SNRI • Kognitiv beteendeterapi • SSRI/SNRI effekt först efter 2-4 veckor  kombineras ibland inledningsvis med bensodiazepin • Alprazolam, lorazepam, diazepam – dokumenterad effekt men rekommenderas ej för längre tids beh. (beroendeframkallande) • Dokumentation av buspiron är svag  rekommenderas ej • Pregabalin dokumenterad effekt, men andrahandsmedel pga. biverkningsbilden och bristande klinisk erfarenhet

  28. Behandling av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom • SSRI • Kognitiv beteendeterapi / Exponering • Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling med exponering för den traumatiska händelsen • Enbart KBT saknar stöd • Profylaktiska insatser med KBT vid akut stresstillstånd kan minska uppkomst av PTSD. Debriefing saknar stöd

  29. Behandling av separationsångestsyndrom • Kognitiv beteendeterapi • Effekten kvarstår uppföljningar upp till två år • SSRI har dokumenterad effekt – separationsångest är dock inte godkänd indikation • Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär speciella problem

  30. Behandling av situationsutlöst ångest • Antecipatorisk ångest (rampfeber) • Låg dos oselektiv betablockerare någon timme i förväg • Anxiolytika inför t.ex. begravningar bör undvikas (kan ge sedation, minnesluckor och sviktande prestationsförmåga)

  31. Behandling av ångest i samband med somatisk sjukdom • Exempel • Reaktion på somatisk sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt) • Del av somatisk sjukdomsbild (t.ex. tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt, hjärnskadesyndrom) • Grundsjukdomen behandlas i första hand • I vissa fall kan ångesten behöva behandlas med t.ex. bensodiazepiner i det akuta skedet

  32. Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom • Depression • Vanligen enbart antidepressiva läkemedel • Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt • Schizofreni och paranoid psykos • Neuroleptika • Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser

  33. Behandling vid utvecklingsstörning • Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende kan vara ångestuttryck • Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig omvårdnad, somatisk sjukdom, skada, demensutveckling, för höga krav • Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas • Om LM indicerat: • SSRI i första hand (för patienter över 18 år) • Låga doser • Vid allvarlig sömnstörning – sederande läkemedel till natten

  34. Behandling av äldre • Ångest vanligt vid demens och andra psykiska sjd. • Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GI-symtom • Behandlingsprincip samma som för yngre • Farmakologiskt: SSRI förstahandsval • Lägre doser inledningsvis • Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall • Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk • Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör användas

  35. Behandling under graviditet • Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh. • Icke-farmakologisk behandling ofta nödvändigt tillägg • Ångest hos modern kan ha negativ effekt på fosterutvecklingen (prematuritet, låg födelsevikt)

  36. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel • De flesta antidepressiva har ej visats öka risken för allvarliga missbildningar hos barnet • Undantag: paroxetin – satts i samband med liten ökad risk för hjärtmissbildningar • Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier • Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin • Dokumentationen begränsad för nyare medel såsom venlafaxin och escitalopram

  37. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder vanligt fynd i teratogenicitetsstudier • Sannolikt resultat av den underliggande sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid depression och ångest) • Behandling under senare delen av graviditeten kan medföra kortvariga perinatala symptom – t.ex. andningssvårigheter, kramper, irritabilitet, sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och sömnproblem • Några symtom ev. vanligare med SSRI än med tricyklika • Symtomen oftast lindriga men ibland krävs sjukhusvård

  38. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie: • Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos barn vars mödrar behandlats med SSRI under graviditeten • Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier • Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på barn upp till 7 års ålder har påvisats

  39. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika: • Klar indikation för farmakologisk behandling ska finnas • Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt supplement • Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram • Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för hjärtmissbildningar

  40. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Viktigt med adekvat dosering – ofta krävs ökad dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska förändringar • Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp • Eventuell utsättning – successivt  minskar risken för utsättningssymtom • Exponerade nyfödda bör observeras – perinatala symtom?

  41. Behandling under graviditet, forts. Benzodiazepiner • Eventuell fosterskadande effekt omstridd • Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1% • Behandling under sista trimestern – kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation • Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet • dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att föredra framför mer kontinuerlig användning

  42. Behandling under amning • Överföring via bröstmjölk – oftast betydligt mindre än passage över placenta • Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel)

  43. Behandling under amning, forts. Antidepressiva läkemedel • SSRI: Låga plasmanivåer hos det ammade barnet • Få studier av påverkan på barnet – sannolikheten för biverkningar är dock liten • Positiva effekter av amning bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet • TCA: Inga kända risker – kunskap om långtidseffekter dock bristfällig

  44. Behandling under amning, forts. Benzodiazepiner • Passerar över i modersmjölk • Kontinuerlig användning eller om barnet exponerats även före födseln  barnet bör observeras: muskulär hypotoni, letargi, dålig sugförmåga?

  45. Biverkningar Antidepressiva läkemedel • Olika antidepressiva – olika biverkningsprofiler • Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser • Frekvens beror av hur länge medlet använts • Frekvens säger inget om svårighetsgrad • Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet (Kontraindikationer/varningar)

  46. Biverkningar, forts. SSRI, SNRI • Övergående: GI-biv, huvudvärk • Kan kvarstå under behandlingen: svettningar, tremor, sexuella störningar • Hyponatremi  diffusa symtom som trötthet • Ökad blödningsbenägenhet, akatisi, miktionsstörning

  47. Biverkningar, forts. SSRI, SNRIforts. • Serotonergt syndrom – vid överdosering eller samtidig behandling med andra serotonergt aktiva läkemedel • SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande • SSRI – viss ökad förekomst av självmords-beteende och aggressivitet hos unga vuxna • Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes

  48. Biverkningar, forts. TCA • Antikolinerga biverkningar (muntorrhet, förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) liksom sedering, viktuppgång och ortostatism relativt vanliga • Viss risk för QT-förlängning och Torsade de Pointes, särskilt i samband med överdos • Ökad blödningsbenägenhet, kramper och serotonergt syndrom rapporterat

  49. Biverkningar, forts. Bensodiazepiner • Mest besvärande = toleransutveckling och beroende  begränsar användningen • Sedation! – bör beaktas vid t.ex. bilkörning • Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar • Äldre – risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall • Abrupt utsättning  abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter

More Related