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Tics. Dr. David Carn é Bola ñ o Becado Psiquiatr í a Adultos Abril-2005. Tics: Definiciones. DEFINICIÓN: Los tics corresponden a movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) breves e intermitentes. Los tics corresponden a los trastornos del movimiento más frecuentes.

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slide1

Tics

Dr. David Carné Bolaño

Becado Psiquiatría Adultos

Abril-2005

tics definiciones
Tics: Definiciones
  • DEFINICIÓN: Los tics corresponden a movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) breves e intermitentes.
    • Los tics corresponden a los trastornos del movimiento más frecuentes.
    • La causa más común de tics corresponde al Síndrome de Tourette.
    • Los hombres son más afectados que las mujeres.
tics motores definiciones
Tics MOTORES : Definiciones
  • TICS MOTORES: Consisten en movimientos típicamente súbitos, abruptos, transitorios, a menudo repetitivos y coordinados (estereotipados), que podría recordar a gestos o a fragmentos de la mímica usada en la conducta normal, variando en cuanto a intensidad, lo irregular de su repetición y periodicidad. Los movimientos son a menudo breves y abruptos (clónicos); sin embargo también es posible encontrar un movimiento enlentecido y más prolongado (tónico o distónico).
clasificaci n fenomenol gica de los tics motores
Clasificación fenomenológica de los tics MOTORES
  • TICS MOTORES SIMPLES: Corresponden a movimientos aleatorios, breves, e irregulares de segmentos aislados del cuerpo. Particularmente de la musculatura palpebral y de otros músculos faciales, el cuello y los hombros.
  • TICS MOTORES COMPLEJOS: Se refieren a patrones de movimiento coordinado que involucran a un número de músculos y sus relaciones sinergísticas normales.
clasificaci n fenomenol gica de los tics vocales
Clasificación fenomenológica de los tics VOCALES
  • TICS VOCALES SIMPLES: Comprenden una amplia variedad de sonidos y ruidos.
  • TICS VOCALES COMPLEJOS: Ellos incluyen palabras. Un de ellos es la coprolalia, (pronunciación de obscenidades, insultos y blasfemias), son a menudo entrecortadas y mal pronunciadas o podrían corresponder a pensamientos intrusivos que no necesariamente se verbalicen (coprolalia mental).
tics motores simples
Parpadeo

Elevación de las cejas

Aleteo nasal

Muecas

Apertura de la boca

Protrución lingual

Contracciones del músculo cutáneo

Sacudida de la cabeza

Movimientos de los hombros: elevación abducción o rotación

Tics Motores SIMPLES
tics motores simples7
Extensión del cuello

Sacudidas de los brazos.

Empuñar las manos

Proyección de la pelvis.

Contractura de las nalgas o el esfínter anal.

Flexión o abducción de la articulación de la cadera

Extensión del pie o la rodilla.

Flexión de los dedos del pie.

Tics Motores SIMPLES
tics motores complejos
Sacudir la cabeza

Rechinar los dientes

Sacudirse las manos

Hacer sonar los dedos

Tocar

Golpetear

Saltar

Pisotear

Ponerse en cuclillas

Patear

Olfatear

Manipular o frotar objetos

Jugar con los dedos

Ecopraxia

Copropraxia

Sobresalto exagerado

Tics Motores COMPLEJOS
tics vocales simples
Gimotear

Gruñir

Carraspear

Chillar o gruñir como un animal

Ladrar

Alaridos

Bufidos

Toser

Sisear

Tararear

Tics Vocales SIMPLES
tics vocales complejos
Coprolalia

Palabras ininteligibles

Silbar

Habla jadeante

Eructar

Hipo

Tartamudeo

Ecolalia

Palilalia

(También coprolalia y palilalia mental)

Tics Vocales COMPLEJOS
tics diagn stico diferencial
Tics: diagnóstico diferencial
  • Varias otras características ayudan a distinguir los tics de otro tipo de diskinesias.
  • Los pacientes usualmente experimentan una sensación local premonitoria o una urgencia interior por realizar el movimiento, las cuales desaparecen temporalmente, luego de su realización.
tics diagn stico diferencial12
Tics: diagnóstico diferencial
  • Los tics pueden suprimirse voluntariamente por periodos variables, pero esto ocurre a expensas de una creciente tensión interior y de la necesidad de dejar que el tic ocurra.
tics diagn stico diferencial13
Tics: diagnóstico diferencial
  • Una gran proporción de los pacientes, admiten, en el transcurso de un interrogatorio cuidadoso, que los movimientos o sonidos que componen sus tics, son realizados voluntariamente (en contraste de la mayoría de las otras diskinesias), lo cual ocurre en respuesta a la incontrolable urgencia interior o a la sensación premonitoria.
tics diagn stico diferencial14
Tics: diagnóstico diferencial
  • Al igual que la mayoría de la diskinesias, los tics usualmente incrementan con el estrés.
  • En contraste con las otras diskinesias, la relajación (i.e., viendo televisión en su casa), resulta a menudo en un incremento de los tics, probablemente porque el paciente no necesita suprimirlos voluntariamente.
tics diagn stico diferencial15
Tics: diagnóstico diferencial
  • La distracción y la concentración usualmente disminuyen los tics, lo cual es una diferencia con la mayoría de los otros tipos de diskinesias.
  • La mayoría de los pacientes con tics idiopáticos, experimentan variaciones en cuanto a la severidad y naturaleza de los tics lo largo de meses y semanas, junto con periodos de remisión parcial o completa.
tics diagn stico diferencial16
Tics: diagnóstico diferencial
  • La mayoría de los pacientes con tics presentan sólo una afectación moderada.
  • A menudo, los pacientes no son conscientes de las características clínicas que evidencian, lo cual debe tenerse en mente cuando se revise la historia familiar y se planee el tratamiento.
tics diagn stico diferencial17
Tics: diagnóstico diferencial
  • La gran mayoría de los tics son primarios o idiopáticos, debutando tradicionalmente en la infancia o adolescencia, (síndrome de Tourette).
tics diagn stico diferencial18
Tics: diagnóstico diferencial
  • Los pacientes y su familia se quejan de una gran variedad de síntomas, pudiendo consultar inicialmente a otros especialistas:
    • Otorinólogo: por carraspear a repetición.
    • Oftalmólogo: dado el parpadeo.
    • Psiquiatra: por las numerosas anormalidades conductuales.
    • Alergólogo: dado los movimientos y ruidos nasales a repetición.
tics clasificaci n etiol gica
Tics: Clasificación Etiológica
  • Tics Fisiológicos
    • Manierismos
  • Tics Patológicos
    • Fuente: Jankovic, J. 2001, "Tourette's syndrome," N Engl J Med, vol. 345, pp. 1184-1192.
tics patol gicos clasificaci n etiol gica
Tics Patológicos: Clasificación Etiológica
  • TICS PATOLÓGICOS
    • PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS):
      • Esporádicos:

1. Tics motores o vocales transitorios (<1 año)

2. Tics motores o vocales crónicos (>1 año)

3. Tics recurrentes de debut en la adultez

4. Síndrome de Tourette

tics patol gicos clasificaci n etiol gica21
Tics Patológicos: Clasificación Etiológica
  • PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS):
    • Esporádicos
    • Hereditarios

1. Síndrome de Tourette

2. Enfermedad de Huntington

3. Distonía primaria

4. Neuroacantocitosis

tics patol gicos clasificaci n etiol gica22
Tics Patológicos: Clasificación Etiológica
  • TICS PATOLÓGICOS
    • SECUNDARIOS ("TOURETTISMO")

1. Infecciones

2. Drogas

3. Toxinas

4. Alteraciones del Neurodesarrollo

5. Otras

tics patol gicos secundarios
Infecciones:

Encefalitis

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Corea de Sydenham.

2. Drogas:

Estimulantes

L-dopa

Carbamazepina

Fenitoina

Fenobarbital

Antipsicóticos.

Tics Patológicos Secundarios
tics patol gicos secundarios24
3. Toxinas:

Monóxido de carbono

4. Alteraciones del Neurodesarrollo:

Encefalopatía estática

Retardo mental

Anormalidades cromosómicas

5. Otras:

TEC

Stroke

Síndromes neuro-cutáneos

Esquizofrenia

Neuroacantocitosis degenerativa.

Tics Patológicos Secundarios
tics patol gicos clasificaci n etiol gica25
Tics Patológicos: Clasificación Etiológica
  • Tics Fisiológicos
  • Tics Patológicos
  • Trastornos Relacionados:

1. Estereotipias

2. Conducta autolesiva

3. Síndromes hiperactivos

4. Compulsiones

5. Conducta Impulsiva

6. Jumping disease, latah, myriachit

el dr georges gilles de la tourette
El Dr. Georges Gilles de la Tourette

El Dr. Georges Gilles de la Tourette, fue alumno de Charcot, y además trabajo en Salpêtrière…

s ndrome de tourette
Síndrome de Tourette

- Describió en el año 1875 a una mujer de la nobleza francesa de 86 años de edad llamada La Marquesa de Dampierre; ".... comenzaba a ladrar como un perro, a maullar, a insultar a sus contertulios o decir obscenidades… solía incurrir en movimientos y contorsiones bruscas… la marquesa había comenzado con los tics en infancia”

s ndrome de tourette28
Síndrome de Tourette
  • A pesar de que en su descripción original fue considerado como un trastorno hereditario, durante los siguientes 100 años fue considerado como un trastorno psicogénico.
  • Desde la década de 1960 comenzó a ser considerado un trastorno orgánico.
s ndrome de tourette29
Síndrome de Tourette
  • Es la causa más común de tics.
  • Su prevalencia en la población general fluctúa según el estudio entre el 0.7 al 4.2 %.
    • Hanna PA, Janjua FN, Contant CF, Jankovic J. Bilineal transmission in Tourette syndrome. Neurology 1999;53:813-8
    • Mason A, Banerjee S, Eapen V, Zeitlin H, Robertson MM. The prevalence of Tourette syndrome in a mainstream school population. Dev Med Child Neurol 1998;40:292-6.
s ndrome de tourette30
Síndrome de Tourette
  • Afecta tres veces más a hombres que a mujeres.
  • Numerosos estudios bioquímicos, imagenológicos, neuropsicológicos, y genéticos, han confirmado la noción de que el síndrome de Tourette es un trastorno del desarrollo de la transmisión sináptica, hereditario, que resulta en la desinhibición del circuito córtico-estriato-tálamo-cortical.
s ndrome de tourette caracter sticas cl nicas
Síndrome de Tourette: características clínicas
  • Historia de múltiples tipos de tics
  • Trastornos conductuales
    • Déficit atencional hiperactivo
    • Trastorno obsesivo compulsivo
  • Historia familiar de trastornos similares
s ndrome de tourette caracter sticas cl nicas32
Síndrome de Tourette: Características Clínicas
  • Tics:
    • Tics motores simples
    • Tics motores complejos
    • Tics vocales simples
    • Tics vocales complejos: Incluyen a la coprolalia, proferir blasfemias, ecolalia y palilalia.
s ndrome de tourette caracter sticas cl nicas33
Síndrome de Tourette: Características Clínicas
  • Tics
    • A pesar de que la coprolalia se describe como presente en menos del 50%, su prevalencia real es difícil de cuantificar dado que muchos pacientes modifican la expresión de las palabras, reemplazándolas por fragmentos de ellas tales como “ sh ” y “ f ”, (iniciales de garabatos comunes del idioma inglés).
s ndrome de tourette tics
Síndrome de Tourette: Tics
  • Los tics son precedidos por sensaciones premonitorias las cuales consisten en una parestesia o disconfort localizadas
  • Esta sensaciones son temporalmente eliminadas luego de la ejecución del tics.
s ndrome de tourette tics35
Síndrome de Tourette: Tics
  • Algunos tipos de sensación premonitoria incluyen:
    • Ardor, previo a la oclusión palpebral.
    • Dolor o tensión en el cuello, previo a una sacudida de la cabeza o a un estiramiento del cuello.
    • Opresión o constricción, previo a la extensión de una pierna o el brazo
    • Aire viciado, previo a la realización de un olfateo.
s ndrome de tourette tics36
Síndrome de Tourette: Tics
  • Además de las sensaciones premonitorias, los pacientes experimentan una especie de ansiedad interna de la cual se liberan, luego de realizar los tics.
s ndrome de tourette criterios diagn sticos
Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos
  • Múltiples tics motores, y uno o más tics vocales, que deben estar presentes en algún momento de la enfermedad, pero no necesariamente de manera simultánea.
  • Los tics deben ocurrir varias veces al día, e inclusive cada día, o intermitentemente a través de un periodo de más de un año.
s ndrome de tourette tics38
Síndrome de Tourette: Tics
  • Los tics pueden exacerbarse, en circunstancias tales como:
    • Stress
    • Aburrimiento
    • Excitación emocional
    • Fatiga
    • Exposición al calor
    • La relajación que sigue aún periodo de stress, (muchos niños “liberan” sus tics, luego de llegar del colegio).
s ndrome de tourette criterios diagn sticos39
Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos
  • Criterios del grupo de estudio para la clasificación del síndrome de Tourette
    • The Tourette Syndrome Classification Study Group. Definitions and classification of tic disorders. Arch Neurol 1993;50:1013-6.
s ndrome de tourette criterios diagn sticos40
Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos
  • La localización anatómica, el número, frecuencia, tipo, complejidad o severidad de los tics debe cambiar a lo largo del tiempo.
  • Los movimientos involuntarios y ruidos, no deben ser explicables por otra condición médica.
s ndrome de tourette criterios diagn sticos41
Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos
  • Los tics motores o vocales deben ser visualizados directamente por el examinador o a lo menos filmados en video en algún momento del evolución de enfermedad.
  • El trastorno debe comenzar antes de los veintiún años de edad.
manifestaciones cl nicas seg n edades de presentaci n
Manifestaciones clínicas según edades de presentación
  • El 96% de los pacientes, en debutan con el cuadro aproximadamente antes de los 11 años de edad.
  • La edad promedio de comienzo del cuadro es de cinco años y medio.
  • La mayor frecuencia ocurre entre personas de 3 a 8 años de edad
criterios dsm iv tr para tdah
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • A. (1) ó (2), han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:

(1) Seis o más de los siguientes síntomas de INATENCIÓN.

(2) Seis o más de los siguientes síntomas de HIPERACTIVIDAD - IMPULSIVIDAD.

criterios dsm iv tr para tdah47
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o inatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
criterios dsm iv tr para tdah48
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • C. Algunas de las alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes (ej: en el trabajo o escuela y en la casa).
  • D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
criterios dsm iv tr para tdah49
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej: trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, o trastorno de la personalidad).
criterios dsm iv tr para tdah50
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • INATENCIÓN
    • A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurren en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
    • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
criterios dsm iv tr para tdah51
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • INATENCIÓN
    • A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
    • A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
criterios dsm iv tr para tdah52
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • INATENCIÓN
    • A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
    • A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ej: libros, lápices, etc.)
criterios dsm iv tr para tdah53
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • INATENCIÓN
    • A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
    • A menudo es descuidado en las actividades diarias.
criterios dsm iv tr para tdah54
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • HIPERACTIVIDAD
    • A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
    • A menudo abandona su asiento en la clase u otras situaciones en que se requiera estar sentado.
criterios dsm iv tr para tdah55
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • HIPERACTIVIDAD
    • A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
    • A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
criterios dsm iv tr para tdah56
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • HIPERACTIVIDAD
    • A menudo «está en marcha» o suele actuar «como si tuviera un motor».
    • A menudo habla en exceso.
criterios dsm iv tr para tdah57
Criterios DSM-IV-TR para TDAH
  • IMPULSIVIDAD
    • A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
    • A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
    • A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (ej: se inmiscuye en las conversaciones de otros).
trastorno obsesivo compulsivo f 42 cie 10
TRASTORNO OBSESIVO -COMPULSIVO (F-42, CIE-10)
  • La característica esencial de este trastorno es la presencia de:
    • PENSAMIENTOS OBSESIVOS
    • ACTOS O RITUALES COMPULSIVOS RECURRENTES.

Jack Nicholson (1997)

Mejor Imposible

ciclo obsesivo
Ciclo obsesivo

Idea Obsesiva

de

Contaminación

Disminución de

la Ansiedad

Conducta Ritual

ciclo obsesivo61
Ciclo obsesivo

IDEA OBSESIVA

DE

CONTAMINACIÓN

Disminución de

la Ansiedad

PerfeccionamientoConducta Ritual

pensamientos obsesivos
PENSAMIENTOS OBSESIVOS:
  • Son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
pensamientos obsesivos63
PENSAMIENTOS OBSESIVOS:
  • Suelen ser siempre desagradables (porque su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos.
pensamientos obsesivos64
PENSAMIENTOS OBSESIVOS:
  • Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
los actos o rituales compulsivos
LOS ACTOS O RITUALES COMPULSIVOS:
  • Son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez.
  • No son por si mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas.
  • Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable.
los actos o rituales compulsivos66
LOS ACTOS O RITUALES COMPULSIVOS:
  • Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros.
  • A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a ella.
trastorno obsesivo compulsivo
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
  • Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
    • a) son reconocidos como pensamientos o impulsos propios
trastorno obsesivo compulsivo68
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
  • b) se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista
  • c) la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido)
  • d) los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
tratamiento farmacol gico s ndrome de tourette
Tratamiento Farmacológico Síndrome de Tourette
  • Lineamientos Generales:
    • El primer paso es la psicoeducación
      • Padres
      • Resto Familia
      • Maestros
      • Otras personas que estén en contacto diario con el paciente
    • Establecer esquemas terapéuticos a largo plazo dado que, pequeñas exacerbaciones de los síntomas son esperables, y no deben conducir a cambio de prescripción.
tratamiento farmacol gico s ndrome de tourette70
Tratamiento Farmacológico Síndrome de Tourette
  • Lineamientos Generales:
    • Como blanco tratar primero los síntomas más invalidantes, hasta normalizarlos tanto como sea posible.
    • Tratar sólo los síntomas que interfieran en la vida diaria, ya que los fármacos pueden resultar iatrogénicos.
efectos adversos de los f rmacos
Efectos adversos de los Fármacos
  • NEUROLÉPTICOS: Distonias agudas, sedación, depresión, ganancia de peso, rechazo a la escuela, hepatotoxicidad y cardiotoxicidad (por prolongación del intervalo QT).
  • ANTIDEPRESIVOS ISRS: Síndrome serotoninérgico, disfunción sexual, trastornos gastrointestinales.
efectos adversos de los f rmacos72
Efectos adversos de los Fármacos
  • ANFETAMÍNICOS: Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, anorexia, dolor abdominal, cefalea, aumento de los tics, (en especial si se combina con drogas antidopaminérgicas), mayor potencial de abuso.
dosis iniciales de f rmacos en adultos
Dosis Iniciales de Fármacos en Adultos

From: Jankovic: N Engl J Med, Volume 345(16).October 18, 2001.1184-1192

f rmacos tics
Fármacos & Tics
  • Tetrabenazina (no produce distonías agudas).
    • Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement disorders. Neurology 1997;48:358-62.
  • Pimozida (aprobado FDA)
  • Haloperidol (aprobado FDA)
f rmacos tics75
Fármacos & Tics
  • Ziprasidona (perfil atípico, baja incidencia de distonías agudas)
    • Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, et al. Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette's syndrome: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:292-9.
f rmacos tdah
Fármacos & TDAH
  • Anfetaminas, Pemolina y Metilfenidato, serían los más eficaces.
    • Biederman J, Spencer T. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 1999;46:1234-42.
    • Gainetdinov RR, Wetsel WC, Jones SR, Levin ED, Jaber M, Caron MG. Role of serotonin in the paradoxical calming effect of psychostimulants in hyperactivity. Science 1999;283:397-401.
    • Hunt RD, Arnsten AFT, Asbell MD. An open trial of guanfacine in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:50-4.
f rmacos tdah77
Fármacos & TDAH
  • Otros fármacos:
    • Clonidina
    • Guanfacina
    • Selegilina (IMAO-B), no exacerba los tics.
    • Antidepresivos:
      • Tricíclicos: Nortriptilina, Desipramina.
      • Venlafaxina, (dosis altas).
f rmacos toc
Fármacos & TOC
  • ISRS
  • Venlafaxina (dosis bajas)
    • Flament MF, Bisserbe J-C. Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder: comparative studies. J Clin Psychiatry 1997;58:Suppl 12:18-22.
    • Grados M, Scahill L, Riddle MA. Pharmacotherapy in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1999;8:617-34.