Hypertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term: The HYPITAT-trial

1. Hypertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term:The HYPITAT-trial C.M. Koopmans, D. Bijlenga, S. Vijgen, B.W.J. Mol, D.J. Bekedam, P.P. van den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop, A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon, A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J. Scheepers, C. Willekes en M.G. van Pampus. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

2. Achtergrond PIH & PE In Nederland dé belangrijkste oorzaken van maternale mortaliteit en morbiditeit 6-8% van alle zwangerschappen Maternale mortaliteit: 4.0 per 100.000 zwangerschappen1,2 Merendeel ontstaat vanaf 36 weken AD GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009 1Schuitemaker, et al 2 Schutte, et al

3. Achtergrond PIH & PE In de a terme periode heerste tot nu toe onduidelijkheid over het beste beleid: Inleiden zou het aantal maternale complicaties kunnen verminderen Inleiden lijkt het aantal instrumentele partus (VE/ FE) en sectio caesarea (SC) te doen toenemen3 3LVR-2 GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

4. Hypothese Inductie van de baring reduceert bij zwangeren met een PIH of milde PE a terme de maternale morbiditeit ten opzichte van een afwachtend beleid GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

5. PICO HYPITAT studie P Zwangeren met een PIH of milde PE vanaf 36 weken amenorroeduur I Inleiden van de baring C Afwachten O Maternale morbiditeit GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

6. Methoden Gerandomiseerde klinische trial 38 Nederlandse ziekenhuizen 6 academische 32 non-academische Inclusietijd: oktober 2005 tot april 2008 GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

7. Interventies Beleid bij inleiden Streven naar inductie van de baring of primaire SC binnen 48 uur Beleid bij afwachten Monitoring van de zwangerschap volgens lokaal protocol GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

8. MethodsPrimaire uitkomst Samengestelde maternale uitkomst Maternal sterfte, eclampsie, HELLP-syndroom, longoedeem, abruptio placentae en veneuze trombo-embolie Progressie tot ernstige PE RRdia ≥110 mmHg, R RRsyst ≥170 mmHg of proteïnurie ≥5 gram/24h urine Fluxus postpartum GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

9. MethodenSecundaire uitkomsten Neonatale mortaliteit & morbiditeit Modus van de partus spontaan VE/FE sectio caesarea Kwaliteit van leven Kosten GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

10. MethodenAnalyse Sample size: 360 inclusies per arm Intention to treat Relatieve risico’s met betrouwbaarheidsintervallen P-waarde voor de primaire uitkomst (maternale morbiditeit) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

11. 1153 geschikte patiënten 397 weigeraars: 73 inleiding van de baring 324 afwachtend beleid 756 gerandomiseerd 377 patiënten werden ingeleid 379 patiënten wachten af Start partus: 10 spontane partus 1 primaire sectio caesarea 366 inleidingen Start partus: 200 spontane partus 6 primaire sectio caesarea 173 inleidingen 377 patiënten werden geanalyseerd 379 patiënten werden geanalyseerd GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

12. Baseline karakteristieken Waarden uitgedrukt in n(%) of mediaan GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

13. Afwachtgroep (n=379)Redenen van inductie Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

14. Resultaten Waarden uitgedrukt in mediaan GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

15. Primaire maternale uitkomst Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

16. Primaire maternale uitkomst Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

17. Secundaire uitkomst Modus van de baring Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

18. Secundaire uitkomst Modus van de baring Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

19. Secundaire neonatale uitkomst Waarden uitgedrukt in n(%) of mediaan GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

20. Waarom is het aantal sectios hoger na een afwachtend beleid? GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

21. Twee bij twee tabellen Odds ratio 3.0 95% CI 2.01 to 4.42 GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

22. Twee bij twee tabellen Odds ratio .63 95% CI .34 to 1.16 Odds ratio 1.01 95% CI .60 to 1.73 GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

23. Externe validiteit Wat waren de uitkomsten in de non-gerandomiseerde groepen tov de gerandomiseerde groepen? GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

24. Baseline karakteristieken Waarden uitgedrukt in n(%) of mediaan GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

25. Externe validiteit Waarden uitgedrukt in n(%) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

26. Externe validiteit Omdat de non-randomisatie en randomisatie groepen overeenkomstige resultaten vertonen in de afwachtgroep, kunnen de resultaten van de trial zonder grote risico’s geëxtropoleerd worden naar de klinische praktijk. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

27. Externe validiteit Kunnen de resultaten geëxtrapoleerd worden naar de verschillende subgroepen? GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

28. Favours induction Favours expectant monitoring

29. Favours induction Favours expectant management

30. Amenorrhoeduur 36 – 37 weken Slechts 75 vrouwen RR slechte mat uitkomst 1.05 (0.63-1.76) RR sectio 0.68 (0.28 - 1.64) Geen extrapolatie van de trial resultaten naar deze subgroep HYPITAT-II trial 34-37 weken GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

31. Resumerend Inleiden geeft een significante reductie in maternale complicaties (31 vs 44%, P <0.001) Bij inleiden worden minder sectios verricht dan bij afwachten (14 vs 19%, p=0.0085) De niet-gerandomiseerde patiënten hebben vergelijkbare uitkomsten. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

32. Conclusies Hypitat trial Op basis van de gepresenteerde resultaten adviseren wij een inleiding bij patiënten met een GH of milde PE vanaf een amenorrhoeduur van 37 weken. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

33. Eclampsie GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

34. Prediction of progression to severe disease in women with mild gestational hypertension or preeclampsia at term. Karin Van Der Tuuk, Corine M Koopmans, Henk Groen, Jan G Aarnoudse, Robbert JP Rijnders, Johannes J Van Beek, Martina Porath, Paul P Van Den Berg, Paulien CM Van Der Salm, Ben WJ Mol, Maria G Van Pampus. on behalf of the HYPITAT study group. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

35. Vraagstelling… Milde vs ernstige ziekte Monitoren: Medische voorgeschiedenis Klinische characteristieken Laboratorium onderzoek Kan achteruitgang van de klinische conditie voorspeld worden? Welke patiente moet je zeker inleiden en waar kan je eventueel nog even afwachten? Zou dit het beleid in de toekomst kunnen beinvloeden, denk bv aan een pte met een sectio in de VG of preterme patiente. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

36. Methoden Hypitat trial: beide armen expectatief beleid. Vrouwen met PIH of PE vanaf AD 36 week. Eenling, hoofdligging, geen SC in VG. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

37. Methode Definitie ernstige ziekte: Syst BD ≥ 170 mmHg Diast BD ≥ 110 mmHg Proteinurie ≥ 5gr/24h HELLP/Eclampsie Voorspellende waarden? Medische voorgeschiedenis Klinische characteristieken Laboratorium onderzoek Logistische regressie. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

38. Resultaten 703 vrouwen (randomisatie groep (n= 379), non-randomisatie groep (n=324)). GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

39. Resultaten (univariate analyse) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

40. Resultaten (univariate analyse) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

41. Resultaten (multivariate analyse) GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

42. Conclusie In vrouwen met milde GH/PE a terme: Progressie naar ernstige ziekte komt voor in 35,1% van de ptn. Syst BD, Hb, Trombocyten en Urinezuur zijn onafhankelijke voorspellers deze progressie. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

43. Toekomst De geïdentificeerde variabelen zouden het toekomstige beleid kunnen beïnvloeden. Verdere analyse volgt of het mogelijk is een predictiemodel te ontwikkelen? GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

44. Dankzij Maya Kruijt, Zelda van Dijk, Gerard Zijderveld, Inge Boot, Ted Asselberghs, Clara Kolster, Marjolein Verhart, Marianne van der Hel, Lida Ulkeman, José Keurentjes, Jannet Bakker, Birgit van der Goes, Sabine Logtenberg, Wilma Keller, Joke van Rhee, Nelly le Noble, Margo Graatsma, Karien Hack, Corine Verhoeven, Lidewijde Jongmans, Elsina Steenbakkers, Ingrid de Leeuw, Ellen Dietzenbacher, Margo Graatsma, Karien Hack, Annemiek Evers, Coby van Dam, Kathy Swart en Amke de Kok Sylvia Vijgen, Denise Bijlenga, Michelle Westerhuis, Kim Boers, David van der Ham, Arianne Lim, Carolien Roos, D.J. Bekedam, P.P. van den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop, A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon, A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J. Scheepers, C. Willekes B.W. Mol en M.G. van Pampus GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

45. Alkmaar – Medisch Centrum Alkmaar Almere – Flevo ziekenhuis Amsterdam – Academisch Medisch Centrum Amsterdam – Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam – St Lucas Andreas ziekenhuis Amersfoort – Meander Medisch Centrum Apeldoorn – Gelre Ziekenhuis Arnhem – Rijnstate ziekenhuis Breda – Amphia ziekenhuis Den Bosch – Jeroen Bosch Den Haag – Bronovo ziekenhuis Den Haag – Medisch Centrum Haaglanden Den Haag – Haga ziekenhuis - Leyenburg Deventer – Deventer Ziekenhuis Dordrecht - Albert Schweitzer Eindhoven – Catharina Ziekenhuis Emmen – Scheper Ziekenhuis Gouda – Groene Hart ziekenhuis Groningen – Martini ziekenhuis Groningen – UMCG En… Haarlem - Kennemer Gasthuis Heerlen – Atrium Medisch Centrum Helmond – Elkerliek Ziekenhuis Hoofddorp - Spaarne ziekenhuis Hoogeveen - Bethesda Leeuwarden – Leeuwarden Ziekenhuis Leiden – Diaconessenhuis Leiden – LUMC Leeuwarden – Leeuwarden ziekenhuis Maastricht – AZM Nieuwegein – St. Antonius ziekenhuis Nijmegen – St. Radboud ziekenhuis Rotterdam – Erasmus Medisch Centrum Sittard – Maasland Ziekenhuis Tilburg – St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg – Twee Steden Ziekenhuis Utrecht – Utrecht Medisch Centrum Veldhoven – Maxima Medisch Centrum Venlo – Vie Curie ziekenhuis GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009

46. SETI INES L-age HYPITAT-II TOTEM Een dag niet gerandomiseerd, is een dag niet geleefd. GEM2009, Putten 25 – 27 maart 2009