APOYO VENTILATORIO NO INVASIVO

1. APOYO VENTILATORIO NO INVASIVO Dr. Fernando Tazza Quiroz Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM www.reeme.arizona.edu

2. Introducción • VM a presión positiva sin TOT. • Uso en pacientes domiciliarios por años. • Mejorado la calidad de vida, evitando por un tiempo el uso de TQT. • Recien uso en UCI en pacientes agudos. www.reeme.arizona.edu

3. Objetivo de la VMNI • Aumenta la ventilation alveolar sin colocar TOT. • Corregir el intercambio de gases. • Descanso de la musculatura respiratoria. www.reeme.arizona.edu

4. NIPPV (VENTILACIÓN NO INVASIVA) • NIPPVaumento de la ventilación alveolar sin intubación endotraqueal • ventajas • evitar complicaciones asociadas a TET • mejorar confort del paciente • preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea • preservar la comunicación • preservar la deglución • métodos • presión negativa • oscilación torácica • ventilación a presión positiva c/máscara • CPAP • IPPV www.reeme.arizona.edu

5. Tiempo invertido en las primeras por personal médico, enfermería. Distensión gástrica. Intolerancia a la mascarilla. Fuagas aéreas por mal sellado de la mascarilla. Irritación conjuntival. Sequedad de mucosas en vías aéreas superiores. Lesiones de piel, nariz (necrosis). Dificultad para aspirar secreciones si fuese necesario. Dificultad para administrar FiO2 concreta. Necesario grado minimo de colaboracion del paciente. Desventajas VMNI www.reeme.arizona.edu

6. NIPPV CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES * paciente alerta y cooperador (excepto EPOC + narcosis CO2) * estabilidad hemodinámica . * sin necesidad de intubación traqueal para protección de vía aérea obnubilación , coma , dificultad deglutoria HDAA , abdomen agudo , aspiración de secreciones , hipoxemia refractaria (PO2 < 60) , obesidad mórbida. * sin trauma facial agudo . www.reeme.arizona.edu

7. Que tipo de patologías son las realmente se van a beneficiar. Que tipo de ventildor y fundamentalmente que tipo de interfase (mascarilla) deb ser usada. Cuando iniciar. Donde debe instaurarse (Emergencia o UCI) Cuanto tiempo y de que forma se tiene que aplicar. VMNI www.reeme.arizona.edu

8. EDUCACION E IMPLEMENTACION • Costo beneficio • Selección de pacientes • Indicaciones • reagudización de EPOC • falla respiratoria post extubación • edema pulmonar cardiogénico con estabilidad hemodinámica • falla respiratoria postoperatoria • falla respiratoria postraumática • pacientes no candidatos para intubación (enf terminal c/ causa reversible de falla resp aguda) www.reeme.arizona.edu

9. Falla Respiratoria Hipercápnica IRCA Fallo respiratorio post extubación. Pacientes en espera a tx pulmonar. Pacientes no candidatos a extubación (enf. Terminales con causa reversible de FRA, deseo de no ser intubados, ordenes de no RCP). Falla Respiratoria hipoxémica Edema pulmonar cardiogénico sin inestabilidad hemodinámica. Fallo respiratorio post operatorio. Fallo respiratorio en pac. con SIDA. Pacientes no candidatos a intubación Indicaciones VMNI www.reeme.arizona.edu

10. EPOC • Grupo con mayor indicación de VMNI. • Intervención precoz en EPOC con IRA puede prevenir mayor complicación. • VMNI se asocia en EPOC a: • Aumento de VT. • Disminución de FR. • Reducción de actividad diafragmática. • Mejoría del intercambio gaseoso. • Cambios electromiograficos ocurren mas significativamente con Fev < 0.55 www.reeme.arizona.edu

11. EPOC • Reducción de duración de VM. • Reducción de estancia en UCI. • Reducción mortalidad comparado a tto. convencional. • Reducción indice de intubación. www.reeme.arizona.edu

12. Edema Agudo de Pulmón • Aplicación CPAP en EAP. • Mejoría en parametros hemodinamicos, FR, disnea e intercambio gaseoso. • Si no se resuelve la causa desencade-nante al retirar CPAP, hay retroceso. www.reeme.arizona.edu

13. TRAUMA www.reeme.arizona.edu

14. Ayuda al destete • Trabajos alentadores. • Destete dificil exito 84% www.reeme.arizona.edu

15. Contraindicaciones • Inestabilidad hemodinámica. • Falla multiorgánica. • Inestabilidad del EKG con evidencia de isquemia o arritmias ventriculares. • Necesidad de TOT para proteger vías aéreas (coma, convulsiones) o para manejo de secreciones. • Hipoxemia que comprometa la vida del paciente (Sat O2 < 90% o PO2 < 60) www.reeme.arizona.edu

16. Como iniciar la técnica • Cuanto mas antes se instala la VMNI es mejor. • Importante carga de trabajo, fundamentalmente de enfermería, por lo que debe instalarse en UCI. • Sistemas de monitoreo estrechos, pulsoximetros, gases. • Conocimiento teorico y practico de VMNI asi como de la fisiopatologia de la enfermedad, asi como del Vent en uso. • Lo mas conveniente es que sea en UCI. www.reeme.arizona.edu

17. NIPPV : EQUIPAMIENTO www.reeme.arizona.edu

18. Establecer la indicación. Selección del paciente. Elección de la mascarilla. Mascara nasal. Mascara Facial. Posición del paciente Selección del modo ventilatorio. Monitorización Observación a pie de cama Monitorizacion de parametros clinicos. Duración del tto. Metodo www.reeme.arizona.edu

19. Selección del paciente • Alerta y cooperador. • Excepción narcosis por CO2. • Estabilidad hemodinámica. • No necesite TOT. • No trauma facial. www.reeme.arizona.edu

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21. Elección de la mascarilla • Ajustarse perfectamente a la cara del paciente. • Nasal o facial • Aplicación de tipo de mascara depende de la experiencia personal, tolerancia, y eficacia en cada paciente. • Fijada a la cara, verificar no fugas. • Si hay alto grado de disnea, usar m. facial. www.reeme.arizona.edu

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23. Ventajas Menos espacio muerto. Menos claustrofobia. Minimiza potenciales complicaciones en caso de vómitos. Permite expectoración y alimentación sin retirar la mascarilla. Incovenientes Al abrir la boca pierde efectividad, al aumentar la actividad diafragmatica. Nasal www.reeme.arizona.edu

24. Ventajas Paciente disneico respira por la boca. By pass de las vias nasales. Desventajas Mayor grado de claustrofobia. Manejo mas comlicado de la tos o vómitos. Facial www.reeme.arizona.edu

25. Posición del paciente • Pocos estudios. • Parece mas conveniente semiincorporado (45 grados). • Minimizar riesgo de aspiración. • Mayor volumen tidal. www.reeme.arizona.edu

26. Selección del modo ventilatorio • Momento inicio. • Buscar confort. • Buen ajuste de la mascarilla. • Buena sincronía con el paciente. www.reeme.arizona.edu

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28. MONITOREO paciente Fisiológico objetivo subjetivo oximetría FR disnea vol. corriente TA confort gasometría FC estado mental (basal 1 hora respiración abdominal y c/2 a 6 hs) músculos accesorios distensión gástrica ajuste confort pérdidas secreciones lesiones de piel máscara www.reeme.arizona.edu

29. Monitorización • Sat O2, debe ser > 90%. • Paciente con hipercapnea, colocar linea arterial. • AGA en la primera hora, luego de cada 2 a 6 horas. • Los que mejoran en la primera hora de tto. Son los que van a evitar ser intubados. • Modificar los parametros del VM. www.reeme.arizona.edu

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31. Observación a pié de cama • Presencia del médico o enfermera en las primeras horas, para ajustar la mascara y parametros del VM. • Determinante en exito o fracaso. • Gran consumo de tiempo en fisioterapeuta, enfermera. • Si no hay complicaciones luego de primera hora, probablemente no se requerira observación a pie de cama. www.reeme.arizona.edu

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33. Monitorización de parametros clínicos • Estado mental, confort, disnea. • FR, FC, uso de musculatura accesoria. • Ver complicaciones (distensión abdominal, lesiones de piel por la presión). www.reeme.arizona.edu

34. Duración de VMNI • Buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases, se debe mantener la VMNI pot unas horas. • Tiempo depende de la gravedad del caso. • Si el fallo respiratorio es severo se debe mantener por 12 a 24 horas continuas. • Retiro es gradual, depende de la evolución. www.reeme.arizona.edu

35. Complicaciones VMNI • Lesiones en piel. • Distensión gástrica. • Neumonía • Conjuntivitis. • Neumotórax www.reeme.arizona.edu

36. Criterios para suspender VMNI Intolerancia a la mascarilla. Disnea persistente. No mejoría de los gases. Necesidad de intubación. Inestabilidad hemodinámica o del EKG. Encefalopatía hipercápnica Predictores de exito Mejoría de PCO2, PO2, pH en la primera hora. Tolerancia a la VMNI. Fracaso y Exito VMNI www.reeme.arizona.edu

37. Modelos VMNI www.reeme.arizona.edu