kick off m de n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Kick OFF-møde PowerPoint Presentation
Download Presentation
Kick OFF-møde

Loading in 2 Seconds...

  share
play fullscreen
1 / 25
ivan

Kick OFF-møde - PowerPoint PPT Presentation

155 Views
Download Presentation
Kick OFF-møde
An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Kick OFF-møde Sikker Kirurgi Tjekliste i RM Skejby 3.marts 2010 Jørgen Bendix Kirurgisk Gastro-enterologisk afd. L Århus Sygehus , Nørrebrogade ( Overlæge og test-pilot i sikker kirurgi )

  2. Om at indrømme sine fejl • ” Jamais ” • ” Jamais ” • ” Jamais ”

  3. Om at sige Undskyld • ” Don’t ever apologize ” • It’ll make you look weak

  4. Tarzan - syndromet • Lægen : • Der kan alt – husker alt • Altid • I alle situationer • Aldrig begår fejl • Ikke har noget at undskylde

  5. Forebyggelse af Utilsigtede hændelser : • Selv den stærkeste • Har brug for • En livline -

  6. Sikker Kirurgi Tjeklisten • Er en hjælp • Til alle Jane ogTarzaner • Til at huske : • Nogle definerede sikkerheds-kontroller : • For at være så godt forberedt som muligt : • Altid – ved alle indgreb

  7. Pilot – TEST – afd. L Århus Sygehus

  8. APPT – forhøjelse ??? • Tidligere i afd : • Katastrofal UTH . • Ptt efter elektiv OP for benign sygdom : • Paraplegikerpga blødning efter epidual-katheter anlæggelse. • Før splenektomien • Koag-lab Skejby checker og finder • Lupus antikoagulans : • Trods forhøjet APTT er der ingen blødningsrisiko – operationen kan gennemførtes som aftalt

  9. Sikker kirurgi Tjeklisten TJEK IND: • ( De 5 trin ) • ID – Inform. Samtykke • OP-indikation – • Anæstesi check • Blødning ?? • Antibiotika • Allergi

  10. Sikker kirurgi Tjeklisten TJEK IND: ”Nytte-effekt ” : • ( De 5 trin ) • ID – Inform. Samtykke • OP-indikation – • Anæstesi check • Blødning ?? • Antibiotika • Allergi • Ptt glad for vores check (afspejler omhyggelighed) • Anæstesi fravælger epidural – bedøvelse !! • Der ønskes 2 port. Blod på stuen. • Der opsættes AB

  11. Time Out: Er vi klar ? Sikker Kirurgi Tjeklisten Tovholder står m/ checklisten Præsentation Hvad skal vi lave Særlige punkter Kirurgisk Anæstesiologisk mm

  12. Time Out: ”Nytte effekt” : Sikker Kirurgi Tjeklisten Tovholder står m/ checklisten Præsentation Hvad skal vi lave Særlige punkter Kirurgisk Anæstesiologisk mm Operatør kender ikke narkose-sgpl –og gulv-”nursen”. Særlige problemer v/ indgrebet : blødning Der ønskes et extra sug monteret Der ønskes ekstra /større servietter udpakket Blodet er på stuen

  13. Operationen Meget glat forløb – ro på stuen. Blødning v/ øvre miltpol : ( servietter klar ) Lille UTH : Forlænger-spids til el-diatermi ikke på bordet – skal hentes udefra lageret !! Blødning holdes med serviet – ingen panik

  14. Milten trækkes frem og fjernes

  15. Sikker kirurgi Tjeklisten Tjek-Ud : Er præparatet mærket rigtigt ? • Resume • Optælling af servietter • Plan i opvågning • Plan efterfølgende • Mærkning af præparat

  16. Sikker kirurgi Tjeklisten Tjek – ud : ”Nytte effekt” : • Resume • Optælling servietter • Plan i opvågning • Plan efterfølgende • Mærkning af præparat Resume af indgrebet Ordinationer vedr : dræn – mobilisering – V-sonde , ernæring – AB – væske - Plan v / temp > 38,5 ( AB ) Præp. Markeret ( CPR-nr manglede på første label. )

  17. Sikker kirurgi Tjeklisten Konklusion En vellykket fødsel • Vi var forberedte • Vi undlod risiko ved epidural anæstesi • Ptt fik antibiotika • Vi undgik stort blodtab • Diagnose blev stillet • Ptt overlevede uden komplikationer. • Præp. Fik korrekt label

  18. Sikker Kirurgi Tjekliste fordi Alle kan ikke Huske alting- altid Ved alle operationer

  19. Og Jeg gentager : Da en stor del af Jer Sikkert allerede har glemt det :

  20. Sikker Kirurgi Tjekliste fordi Alle kan ikke Huske alting - altid Ved alle operationer

  21. Sikker kirurgi ” Hørings-svarene” efter pilot testen • Overdrevent mange punkter • Anæstesitjek var ”dobbelt-konfekt” – meget ”un-lean” • Unødigt at præsentere sig- synes især lægerne • Nogle punkter irrelevante ved nogle indgreb • Alt for meget dokumentation – nyt papir ( i en EPJ-tid ) • Nogle indgreb for banale til at tjekkene giver mening • Svært nogle gange at sætte sit kryds • Nogle indgreb burde flyttes til tjek ind • Stor ros til tidligere forhadte ”fem trin ” !

  22. Nogle punkter flyttes Irrelevante punkter forbigåes hurtigt Man behøver intet papir Tjeklisten kan hænge på væg – eller være på skærm De enkelte afdelinger vælger hvilke indgreb der skal have et stort eller lille tjek. ( Se instrux ) Lille tjek = de fem trin + korrekt ID-label på præp. Tilretninger i hht de indkomne kommentarer : • Punkter bibeholdes • Men tjekkes individuelt … • Stor frihed til brugeren • Ingen afkrydsninger • Et Tjek ( stort eller lille ) • Mindre papir • Ingen ekstra anæstesi-tjek – det er bare gjort. • Operatør kvitterer

  23. Regional Retningslinie i e-dok Lokal Instrux ÅS i e-dok

  24. Århus Sygehus - versionen

  25. SLUT Undskyld !!