第十章临床法医学 Clinical Forensic Medicine

第十章临床法医学Clinical Forensic Medicine

临床法医学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科，是法医学的一门重要的学科分支。临床法医学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科，是法医学的一门重要的学科分支。损伤方面需要解决的问题是：致伤性质、致伤工具、致伤方式、损伤类型、损伤程度、伤残、后期治疗费用。

一、需要研究的内容 • 损伤方面 • 生理状态 • 病理状态 • 其它方面

二、临床法医学的任务 • 提供罪与非罪的证据 • 为揭露犯罪事实提供科学依据 • 正确处理人民内部矛盾 • 为医疗纠纷的处理提供依据 • 研究和参与制定有关法规

三、临床法医学鉴定程序 • 案件的受理 • 了解案情 • 临床法医学检查 • 现场勘验 • 制作鉴定书

法医学活体检验研究范畴 • 活体损伤程度（伤情）的鉴定 • 劳动能力丧失程度和残疾等级的鉴定 • 诈病（伤）、造作病（伤）的检验 • 性问题的法医学鉴定 • 亲子鉴定

活体损伤程度（伤情）鉴定 损伤：机体受到外界因素作用，造成组织器官结构的破坏和（或）功能障碍，称为损伤。轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的损伤。如：软组织小面积挫伤，躯干皮肤小锐器创等。

轻伤：指不论在受伤当时或伤后其程度都不危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍或不遗留功能障碍。如：四肢长骨骨折，肌腱断裂等。轻伤：指不论在受伤当时或伤后其程度都不危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍或不遗留功能障碍。如：四肢长骨骨折，肌腱断裂等。重伤：是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破坏或严重的功能障碍。如：大血管断裂，肺破裂致血气胸，胃肠破裂致弥漫性腹膜炎，或脑损伤致偏瘫、频繁癫痫发作等。

以下情况应评定重伤 • 直接危及生命的损伤 • 直接引起危及生命严重并发症的损伤 • 直接引起严重后遗症的损伤 • 引起重要器官功能丧失的损伤 • 引起残废的损伤 • 引起毁容的损伤

劳动能力鉴定 劳动能力：指人类进行劳动工作的能力，包括体力和脑力劳动的总和；可分为一般性和职业性劳动能力。劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起原有劳动能力下降或完全丧失，不能从事原来的工作。

各种残疾鉴定标准 《伤残军人评定伤残等级的条件》《人身保险伤残程度分类表》《道路交通事故受伤人员伤残评定》《职工工伤与职业病致残程度鉴定》由重到轻分为十个等级，每一级都有严格说明。

颅脑损伤（Brain Injury） • 最常见，约占24% • 头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤 • 脑损伤：原发性、继发性、并发症 • 常见症状 • 检查方法 • 损伤程度临床医学标准（glasgow）

脑震荡(cerebral concussion) 诊断标准：头部外伤史；原发性意识障碍，一般不超过30分钟；脑无器质性损害，无阳性体征，CT和腰穿脑脊液正常。参考条件：逆行性遗忘；头痛、记忆力减退、失眠、多梦等症状。损伤程度：轻伤。

脑挫裂伤(laceration of brain) 诊断标准：头部外伤史；原发性意识障碍半小时以上；局灶症状体征；CT示混合密度或低密度区；腰穿可呈血性。注意区分开放性和闭合性损伤。损伤程度和伤残程度鉴定。

硬脑膜下血肿 • 急性、亚急性的临床表现 • 慢性临床表现 • 法医学诊断 • 鉴定要点

脑损伤后综合征 • 定义：是脑损伤后的一系列自觉症状，持续三个月以上仍未恢复，神经系统检查无客观体征。 • 发生机制：心因性或器质性 • 临床表现 • 法医学鉴定要点：轻伤

耳外伤 Injuries of the ear

一、外耳道损伤（injury of external acoustic meatus) • 1、临床表现 • 2、诊断 • 耳科检查；疑有骨折，拍乳突X光片，CT扫描等。 • 3、损伤程度： • 轻微伤重伤。

耳廓血肿 复发性软骨炎

耳廓裂伤、缺损

外耳道撕裂 外耳道闭锁

二、中耳损伤 • （一）鼓膜破裂(rupture • of ear drum) • 1、原因 • 直接损伤 • 间接损伤 • 颅底骨折 • 2、损伤部位 • 直接暴力：多位于后下方 • 间接暴力：多位于前下方

正常鼓膜

鼓膜穿孔 鼓膜穿孔愈合

眼外伤 injuries of the eye

（一）眼外伤 • 一、附属器损伤 • （一）眼睑损伤(injuries of eyelid) • 1、眼睑擦伤(abrasion) • 2、眼睑挫伤(contusion) • 注意与颅底骨折、眶骨折鉴别

眼睑挫伤

眼钝挫伤

眶骨折 颅底骨折睑皮下出血发生较迟眶壁触诊高低不平，（伤后1-2天）严重时有骨擦感伴有颅脑外伤症状、体征皮下气肿和捻发感 (伤及副鼻窦时）球结膜下出血呈倒扇形 CT扫描可辅助诊断 X线摄片或眶部CT （阳性率<40%) 轴位平扫可确诊

3、眼睑裂伤(laceration) • 1）临床表现 • 眼睑裂伤（平行、垂直） • 上睑下垂（累及提上睑肌） • 溢泪及外形改变（泪小管或内眦韧带断裂） • 2）预后及法医学鉴定 • 预后：较好，少数可致睑外翻、闭合不全、上睑下垂等。 • 损伤程度：轻微伤重伤。

眼睑裂伤

（二）晶体损伤 • 1、伏氏环（vossius king） • 亦称晶体环状浑浊、晶体表面色素环。 • 系眼部受钝力打击后虹膜瞳孔缘的色素印在晶体上形成。 • 多自行消失，不影响视力－轻微伤。 • 2、外伤性白内障（traumatic cataract）

穿孔性白内障（penetrating cataract） • ⑴概念：穿孔伤后晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体囊内，引起晶状体纤维肿胀、分解和浑浊，称之。 • ⑵ 临床表现：视力下降迅速、严重。 • 膜样白内障：晶状体皮质吸收不完全，残留于囊内，称之。 • 后发白内障：晶状体囊膜下上皮细胞增生形成的白内障。

挫伤性白内障（contusive cataract） • ⑴晶状体囊膜不破裂的挫伤性白内障： • ①概念：钝力通过房水传导或由玻璃体的反作用力致晶状体震荡伤所形成的白内障。 • ②特点： • 发生于伤后2天－2周； • 典型表现为皮质的羽毛状浑浊； • 挫伤重者可发展成全白内障。 • 注意迟发性白内障的鉴别。

⑵ 晶状体囊膜破裂的挫伤性白内障： • ① 概念：在钝力作用下，晶状体悬韧带附着处受压，晶状体囊膜破裂，房水进入致皮质浑浊，称之。 • ②表现与穿孔性白内障相似。 • ⑶ 预后及法医学鉴定： • 单纯性白内障术后视力恢复尚可，据统计65%可达0.5以上； • 依据对视力的影响程度：轻伤或重伤。

右眼挫伤性白内障

2、视网膜脱离（retinal detachment） • 概念：是指视网膜内层与自身色素上皮分离。 • 原因：锯齿缘解离，裂孔，视网膜下有渗出质而发生平脱离。 • 锯齿缘：视网膜视部与非视部交界处。 • 裂孔：外伤性多在锯齿缘（在赤道部时发生网脱更迅速，危害更大）；非外伤性多在赤道部。

锯齿缘解离示意图

网脱＋裂孔 网脱

预后及法医学鉴定： • ① 外伤性网脱： • 预后差，术后功能治愈率仅约24%，多重伤； • 功能治愈率：指最终视力在0.2以上或术前仅为光感提高到术后0.025以上。 • ②非外伤性网脱： • 损伤轻微，以病变为主－－轻微伤或轻伤； • 损伤与疾病相当－－轻伤或重伤； • 损伤为主，疾病为辅－－重伤。

按部位： 角膜穿通伤巩膜穿通伤角、巩膜穿通伤按性质：单纯性穿通伤含异物穿通伤（三）眼球穿孔伤（perforating wound of eyeball ）分类

眼球穿孔伤

腹部损伤 Injury of Abdomen

一、腹部损伤的原因和机制 第一节概述（一）开放性腹部损伤：多由锐器、火器造成（二）闭合性腹部损伤： 1．多为钝器致伤 (1) 直接外力 (2) 间接外力

2．医源性损伤: 因手术、内窥镜检查、穿刺、针刺疗法等引起的损伤，常引起医疗纠纷。

依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。二、临床表现特点 • 1．单纯腹壁损伤的症状和体征轻微，仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下出血。 • 2．实质脏器损伤以出血性休克为主。

3．空腔脏器损伤以腹膜炎为主。 • 4．最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺激征。

第二节肝损伤（Injury of the Liver） • 一、病理类型： • 1.真性裂伤 • 2.包膜下血肿 • 3.中心型裂伤

第十章临床法医学 Clinical Forensic Medicine