Légúti hurut, tüdőgyulladás, influenza ellátása

1. Légúti hurut, tüdőgyulladás, influenza ellátása Dr. György Fekete www.gyer2.sote.hu

2. Jelentőségük • 1 éves kor alatti csecsemők: a halál okainak 50%-a • A 15 éves kor alatti kórházi felvételek 20%-a • A gyermekek 7%-ában: az alsó légútak chronicus megbetegedései

3. Felsőlégúti bakteriális és virális fertőzések • Orr, garat, gége, nagy légútak: infekciók okozta gyulladásos kórképek • A nyálkahártya gyulladásos beszűrődése, ödémája, fokozott váladéktermelése, a csillók károsodása Kórképek: • Akut és krónikus nasopharyngitis • Akut és krónikus pharyngitis, tonsillitis, tonsillopharyngitis • Akut és krónikus rhinosinusitis maxillaris/frontalis, ethmoiditis • Akut és krónikus otitis media

4. Felsőlégúti gyulladásos kórképek • Akut laryngitis • Akut epiglottitis • Akut tracheobronchitis, krónikus bronchitis

5. Tünetek • Láz • Köhögés • Dyspnoe, tachypnoe • Behúzódások (jugularis, intercostalis, epigastrialis) • Mellkasi fájdalom • Kopogtatási és hallgatási eltérések

6. A légzőszervi betegségek diagnosztikája • Anamnézis (családi, egyéni) • Megtekintés (mellkas alakja, kitérései, légzés típusa,orrszárnyi légzés, arcszín, hypoxiás jelek) • Tapintás, kopogtatás, hallgatózás („fújjál nagyot”, „fújd el az ujjamat”) • Légzésszám(1 éves kor alatt: 25-35/min, alvás közben is kell mérni)

7. Képalkotó eljárások • Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, We, CRP, procalcitonin, vérgáz analízis, pulzoximetria, pleuralis folyadék vizsgálata, szerológiai vizsgálatok, agglutinációs gyorsteszt Streptococcus kimutatására) • Légzésfunkciós vizsgálatok • Laringoszkópia, bronchoszkópia

8. Kórokozó vírusok • Rhinovírusok • Respiratory syncytial virus (RSV) • Parainfluenzavírusok • Influenzavírusok • Coxsackie A és B • Adenovírusok • Humán metapneumovírus (HMPV) (paramyxovírus) www.far3.static.flickr.com

9. Elsődleges bakteriális kórokozók • Streptococcus pyogenes • Mycoplasma pneumoniae Másodlagos bakteriális kórokozók • H. influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus

10. Akut laryngo-tracheobronchitis • 1-5 éves gyermekek • Vírusfertőzés • Magas láz, éjszakai stridor, ugató, száraz köhögés, mellkasi fájdalom, belégzésben jugularis behúzódás, étvágytalanság (laryngitis subglottica acuta) • Gyulladás a hangszalagok magasságában (laryngitis acuta): rekedtség, aphonia

11. Th: nyugodt környezet biztosítása,hideg párásítás fiz. sóoldattal, tüneti, súlyos esetben kórházi kezelés! Bő folyadékbevitel Epinephrin (micronephrin) 1:8 arányú hígitásával 2-3 óránként aerosolos kezelés Pulmicort (budenosid) oldat porlasztása súlyos esetben.Kortikoszteroid: dexamethason 0,6 mg/ttkg/ dózis iv. • Kb.6- 10 nap alatt gyógyul

12. Akut epiglottitis • Súlyos!! Sürgős kórházi , intenzív osztályos ellátás – rohammentő szállítás fontos!! • 2-5 éves gyermekek • Epiglottis, aryporcok, hypopharynx gennyes gyulladása • A gégebemenetet szűkíti, néhány óra alatt elzárhatja • Haemophilus influenzae B típusa (95%) (védőoltás) • Sta. aureus, A csop. Streptococcus, Str. pneumoniae

13. Hirtelen magas láz ( >39º C), igen rossz általános állapot • Torokfájás, a nyelés képtelensége , nyálfolyás, elmosott hang, ugató köhögés, gyorsan progrediáló belégzési nehezítettség, dyspnoe, cyanosis, inspiratoricus stridor és behúzódások • Sápadt arc, riadt tekintet • Ülő helyzetben támasztja meg magát a gyermek (orthopnoe)

14. Akut epiglottitis • Toroknézés, bármilyen beavatkozás kizárólag intenzív osztályon! A szülő maradjon a gyermekkel! • Dg.: Direkt laringoszkópia

15. Th: azonnali endotrachealis intubálás, szabadon áramoltatott O2, ceftriaxone vagy cefotaxim iv. 7-10 napigEpinephrin inhalálás (1:1000 hígításból 0,01 ml/ttkg/pro dosi )Keringés támogatás

16. Akut tracheobronchitis • Száraz, majd produktív köhögés • Jó ált. állapot, nem magas láz • Szörtyzörejek a tüdők felett

17. Bronchitis acuta • Főleg télen, vírus eredetű • Köhögés: kezdetben száraz, majd produktív • Hányás • A tüdők felett szörtyzörejek • Fiatal csecsemőkben Chlamydia/Ureaplasma is okozhatja: conjunctivitis, blepharitis társul

18. Bronchitis obstructiva • Csecsemő-és kisdedkori betegség • Tachypnoe, megnyúlt kilégzés,dobos kopogtatási hang, sípoló-búgó légzési hang,mélyen álló rekesz, köhögés • Mellkas rtg.: fokozott légtartalmú tüdők, tág bordaközök • Th.: váladék leszívása, Aminophyllin (15 mg/ttkg/nap), párásított O2, folyadékpótlás Cave: antihisztaminok!

19. Érgyűrűk (vascular rings) • Kettős aortaív, jobb oldali aortaív-eredés, ductus arteriosus köteg gyűrűje: nyomják a tracheát /oesophagust • Dg: barium nyeletéses rtg. vizsgálat: az oesophagus benyomata látható • Th: sebészi

20. Krónikus bronchitis gyermekkorban • Nem infectiós okok: asthma, sinusitis, cystás fibrosis, a légútak veleszületett fejlődési rendellenességei, idegen test aspiratio („beszippantás”) • Aspirare=(ad-spirare) rálehel, áhítozik, vágyakozik, törekszik

21. Bronchiolitis acuta • Csecsemőkori (< 1 év) alsó légúti vírus betegség (RSV) • Enyhe légúti tünetek, néhány nap után súlyos állapot • Sápadt bőr, láz • Köhögés • Tachypnoe, dyspnoe, crepitatio • Intercostalis, jugularis behúzódás • Tachycardia • Akut keringési elégtelenség • - nagyobb máj

22. Acut bronchiolitis • 449 csecsemő, fiúk: 298 (66%) • 163 (36%) csecsemőt felvettek a kórházba • Kórházi felvétel szükséges 3 vagy magasabb pont esetén: • A tünetek kezdete<5 napja 1 • > 5 napja 0 • Légzésszám > 50/ min 1 • < 50/ min 0 • Pulzus > 155/ min 1 • < 155/ min 0 • Oxigén saturatio <97% 1 • > 97% 0 • Életkor < 18 hét 1 • > 18 hét 0 • Összesen 5 • Marlais A. és mtsai, Arch Dis Child 2011, 96: 648- 652

23. Felső légúti fertőzések kezelése • Vírus okozta fertőzések: tüneti (láz csillapítása, bő folyadékbevitel, orrszívás, inhalálás) • Bakterium okozta ferőzések: Str. pyogenes- penicillin 10 napig. Penicillin érzékenységben: makrolidok • Egyéb bakteriális fertőzések: amoxicillin, amoxicillin+ klavulánsav, cephalosporinok

24. A pneumoniák osztályozása • Kórokozó szerint: vírusos, bakteriális, gomba okozta, egyéb • Kórlefolyás szerint: akut: enyhe, középsúlyos, súlyos krónikus • Az infiltratum jellege szerint: lobaris, bronchopulmonalis, intersticialis • A klinikai kép alapján: típusos, atípusos • A megbetegedés helye szerint: területen szerzett (community acquired pneumonia, CAP), kórházban szerzett, nosocomialis (hospital acquired pneumonia,HAP)

25. Baktériumok által okozott pneumoniák • Az összes pneumonia 10 – 30%-a Kockázati tényezők: előzetes vírus infectio, aspiratio, tracheo-oesophagealis fistula, szájpad hasadék, CF, primer cilium defektus, immunhiányos állapotok, congestiv szívbetegség, splenectomia, súlyos neuromuscularis kórkép • Tünetek: Láz, rossz ált. állapot, köhögés, dyspnoe, tachypnoe, orrszárnyi légzés, cyanosis, fejfájás, meningismus, étvágytalanság, hasi fájdalom, otitis media Újszülöttekben sepsis klinikai tüneteivel jelentkezhet! Fizikális vizsgálat: hörgi légzés, crepitatio, gyengült légzés, tompulat

26. Laboratóriumi leletek: Emelkedett fvs, We, CRP, procalcitonin, balra tolt vérkép Mellkas rtg. Életkorra jellemző kórokozók, haemocultura • Szövődmények: empyema, sepsis, tüdőtályog, bronchiectasia

27. A pneumonia kórokozói az életkor szerint • 0-2 nap: B csoportú Streptococcus, vírusok, gombák • 1-14 nap: E. Coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, B csoportú Streptococcus • 14 nap- 2 hónap: Sta. aureus, Str. pneumoniae, H. infl., Enterobacteriaceae, Sta. epidermidis, vírusok, gombák

28. Theodor Escherich, gyermekgyógyász professzor Grazban és Münchenben (1857- 1911)

29. Jellemző röntgen tünetek • S. pneumoniae: lobaris infiltratum • Klebsiella: lobaris infiltratum + tályog képződés • Mycoplasma: hilus közeli infiltratum, gócos vagy interstitialis infiltratum • Staphylococcus aureus: sokgócú kezdet, súlyos, kétoldali infiltratio pneumatokele-, tályogképződés, pleuritis, empyema

33. 5 éves korig a viralis pneumoniák leggyakoribb okai • RSV • Parainfluenzavírus

34. Atípusos bakteriális pneumoniák • 5 éves kor felett az összes pneumoniás megbetegedés kb. 40%-a Mycoplasma pneumoniae vagy Chlamydia pneumoniae eredetű • Kezelés:Erythromycin, clarythromycin • Újszülöttkorban a Chlamydia trachomatis viszonylag gyakori kórokozó • Legionella pneumophila főleg immunsuppressio, szervtranszplantáció kapcsán okoz pneumoniát. 4 éves kor felett ritkán ezek hiányában is kialakulhat. • Kezelés: cefotaxim- clarythromycin együttesen

35. Hirtelen, előzmény nélkül, tartósan köhögő csecsemő, kisded • Elsősorban idegentest/ anyag aspiratio lehetőségére kell gondolni!! • Holzknecht - jel

36. A bakteriális pneumoniák kezelése • Pneumococcus: amoxicillin magas dózisban, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim (egyre több penicillin rezisztens törzs!), vancomycin • Streptococcus: penicillin, második generációs cefalosporinok • H. influenzae: amoxicillin+klavulánsav, cefuroxim, ceftibuten, ceftriaxon • Klebsiella: gentamycin, netilmycin, cefotaxim, ceftriaxon • Staphylococcus: oxacillin, cefuroxim, cefotaxim, amoxicillin+ klavulánsav • Súlyos septicus állapotokban: carbapenemek (imipenem, meropenem)

37. Gomba okozta pneumoniák • Ép immunitású gyermekekben nem fordul elő területen • Immunsupprimált gyermekekben (malignus haematológiai, onkológiai, autoimmun betegségek kezelése), primaer immun deficienciákban súlyos kórkép • Candida albicans, invazív pulmonalis Aspergillus fertőzés • Kezelés: amphotericin B, fluconazol, ketoconazol, voriconazol

39. Pleuropneumonia • Mellkasi tompulat, gyengült légzés • Gennyes váladék: tartós mellkasi szívás • Pneumothorax, pyopneumothorax kialakulásával járhat

40. Influenzavírus infekciók • Influentia = befolyás, hatás,a csillagállás vélt befolyása a földi eseményekre. Az 1743. évi nagy itáliai náthalázjárványt a szerencsétlen csillagállásnak tulajdonították. • Gyermek-és időskorban súlyos fertőzés, magas morbiditás és mortalitás • Orthomyxovírusok csoportja • 3 szerotípus: A, B, C – meghatározó felszíni fehérjék: haemagglutinin, neuraminidáz • H1N1, H3N2 típusok, B- törzsek

41. Influenza • „Spanyolnátha” járvány 1918/1919: 20 millió halott • Másodlagos baktérium fertőzések • Lappangási idő:1-5 nap • Súlyos tünetek: hirtelen kezdet, magas láz, fejfájás, köhögés, orrváladékozás, torokfájás, végtag- és izomfájdalmak, elesett állapot • Bronchitis, laryngotracheitis, pneumonia • Kisgyermekekben spasticus croup, hányás, hasmenés, keringési elégtelenség

42. Influenza Szövődmények: • Bakteriális pneumonia • Halálos végű a vérzéses pneumonia x • Myositis • Encephalitis, Reye syndroma, Guillain- Barré snydroma • X www.Humpath.com

43. Reye syndroma • Acut encephalopathia • Fulmináns májelégtelenség • Felső légúti hurut, exanthemák, subfebrilitas • Csillapíthatatlan hányás, zavartság,félrebeszélés, dühkitörések,aluszékonyság • Coma,hypoventilatio, görcsök • Zsírmáj, agyoedema • GOT, GPT, LDH, ammónia emelkedett, hypoglikémia • Kóros EEG • Leírója: R. Douglas Reye, ausztrál pathológus, 1963

44. Influenza Diagnózis: • Első 3 napban: garatöblítő folyadékból és orrváladékból a vírus kimutatható (real-time PCR) • Típus / subtípus specifikus antitestek kimutatása Kezelés: Láz-, köhögés csillapítása, bő folyadékbevitel, ágynyugalom. Tamiflu (oseltamivir foszfát) 1 éves kor felett, minél hamarabb kell kezdeni az adagolást. Nem helyettesíti az oltást! Mellékhatások: hallucinációk, viselkedés zavarok

45. Influenza elleni védőoltások • Alumínium – klorid - hexahidráthoz adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó oltóanyag Fluval (Omninvest) • Elölt, hasított (split) vakcinák Fluarix (GSK), Vaxigrip (Aventis Pasteur), Begrivac (Chiron Behring) • Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina) tartalmazó oltóanyag Influvac S (Solvay) • Egyéb vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad

46. Influenza elleni védőoltások • A H1N1 pandémiás influenza ellen folyamatosan adható a Fluval P oltóanyag : • 12 hónaposnál idősebb, súlyos betegség kockázatának kitett személyeknek • Oktatási, nevelési intézmények dolgozóinak • A 12 hónapos, vagy annál fiatalabb csecsemőkkel egy háztartásban élőknek • 60 éven felülieknek

47. Influenza elleni oltás javaslata • 6-35 hónap: 0,25 ml, 2 adag 1 hónapos időközzel, először oltott gyermeknek • 3-8 év: 0,5 ml , 1 adag im. vagy sc. adagolás A várandós anya oltása védi a 6 hónapos kor alatti csecsemőt is

49. Medicina Ideje lenne, hogy végre a betegek is megírják. Olyan új gyógytanra gondolok, melyet az ellenpárt írt, szerkeszt, bizonyít. Mert ők is tudják, a betegek. …Mi is tudjuk, legalább olyan közvetlen tapasztalásból, mint a tudor, s előadásunk éppen olyan hiteles és szakszerű. …Nagyon tanulságos lesz. A betegség is tanul belőle. Márai Sándor: Ég és föld