ระบาดวิทยา กับการสอบสวนโรค

1. ระบาดวิทยากับการสอบสวนโรคระบาดวิทยากับการสอบสวนโรค สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

2. การป้องกัน ควบคุมโรค ระบาดวิทยาคืออะไร? การศึกษา การเกิดโรค ประชากร • การกระจาย • บุคคล เวลา สถานที่ • ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรค • ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน

3. บุลคล เวลา สถานที่ ประชากรกลุ่มเสี่ยง (Pop. at risk) ผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน การควบคุม ป้องกันโรค ระบาดวิทยากับการสอบสวนโรค ประชากร

4. นิยามการระบาด • มีผู้ป่วยมากกว่าปกติที่คาดหมายไว้ • Median 5 ปี ย้อนหลัง • พบผู้ป่วยเป็น cluster และ มีความเชื่อมโยงกันทางระบาดวิทยา • สงสัยโรคอุบัติใหม่ – อุบัติซ้ำ

5. รูปแบบการระบาด (Outbreak patterns) • มีผู้ป่วยเพียงรายเดียว • Individual case • Case series • ผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อน • แหล่งโรคร่วม (Common source) • แหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source) • แหล่งโรคแบบผสม (Mixed source)

6. Food Common Source Outbreak Common source # case Date of onset

7. 1 IP 1 IP Propagated Source Outbreak # cases Date of onset

8. ทำไมต้องออกสอบสวนโรค?ทำไมต้องออกสอบสวนโรค? • อธิบายลักษณะของการเกิดโรค เช่น จำนวน การกระจาย • ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ • กำหนดมาตรการในการควบคุมป้องกันโรค

9. Implement control measures Steps of an outbreak investigation 1. Prepare for Field Work : Rapid Response Team 2. Confirm outbreak and diagnosis 3. Define case and start case-finding 4. Descriptive data collection and analysis 5. Develop hypothesis 6. Analytical studies to test hypotheses 7. Special studies (e.g. environmental, lab study) 8. Communicate the conclusion and recommend control measures 9. Follow-up the control implementations

10. At outbreak begins • ก่อนออกสอบสวนโรค • เตรียมทีม • ยืนยันการวินิจฉัยโรค • ยืนยันการระบาด

11. 11 การเตรียมทีม • เตรียมทีมและบทบาทหน้าที่ของสมาชิก • ทีมในสนาม (ออกพื้นที่) ได้แก่ หัวหน้าทีม นักระบาดวิทยา logistics ทีมสัมภาษณ์ เก็บสิ่งส่งตรวจ ฯลฯ • ทีมนอกสนาม (สนับสนุน) ได้แก่ แพทย์ ที่ปรึกษาทีม ผู้เชี่ยวชาญ ทีมห้องปฏิบัติการ ธุรการ ฯลฯ • กำหนดวัตถุประสงค์ของการออกสอบสวนโรค • เครื่องมือและความรู้ที่จำเป็น เช่น แบบสอบสวนโรค อุปกรณ์เก็บและนำส่งสิ่งส่งตรวจ ยาและเวชภัณฑ์ต่างๆ • การติดต่อสื่อสาร 1

12. ยืนยันการวินิจฉัยโรค • การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) • การตรวจสอบการวินิจฉัยโรค (Verify diagnosis) • การยืนยันการวินิจฉัยโรค (Confirm diagnosis) เริ่มต้นจาก Passive cases

13. ยืนยันการระบาด • จำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ • ผู้ป่วยแต่ละรายมีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา • โรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน (Emerging disease) • โรคที่มีความรุนแรง แพร่กระจายเร็ว มีผลกระทบสูง

14. Implement control measures Steps of an outbreak investigation 1. Prepare for Field Work : Rapid Response Team 2. Confirm outbreak and diagnosis 3. Define case and start case-finding 4. Descriptive data collection and analysis 5. Develop hypothesis 6. Analytical studies to test hypotheses 7. Special studies (e.g. environmental, lab study) 8. Communicate the conclusion and recommend control measures 9. Follow-up the control implementations

15. In the field • ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา • นิยามผู้ป่วย (Case definition) • การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Active case finding) • การเก็บข้อมูล และ Line listing • สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive analysis) • การตั้งสมมติฐานการระบาด (Generating hypothesis)

16. นิยามผู้ป่วย • เกณฑ์มาตรฐานในการใช้ตัดสินว่าใครเป็นผู้ป่วย ที่เรากำลังค้นหาและทำการสอบสวน • ควรตอบวัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค • เข้าใจง่าย, ชัดเจน, วัดได้ง่าย • Clinical criteria, ประกอบกับ time, place, person • Sensitivity vs. specificity

17. นิยามผู้ป่วย: ตัวอย่าง ผู้ที่อาศัยหรือเดินทางเข้าไปใน หมู่บ้าน “x”และมีอาการถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งใน 1 วัน หรือ ถ่ายเป็นมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครั้งระหว่างวันที่1 มิถุนายน ถึง 20 กรกฎาคม 2550

18. นิยามผู้ป่วย ผู้ที่อาศัยหรือเดินทางเข้าในหมู่บ้าน X • Suspected • มี diarrhea… • Probable • Mucous bloody diarrhea • WBC, RBC in stool exam • Confirmed • RSC พบ Shigella sonnei • อาจแบ่งเป็นประเภท • ผู้ป่วยสงสัย (Suspected) • อาการและอาการแสดงเข้าได้ • ยังไม่มีผล Lab ยืนยัน • ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable) • อาการเข้าได้ • ผล Lab เบื้องต้นเข้าได้ • มีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยากับผู้ป่วยยืนยัน • ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed) • Lab ยืนยันเชื้อก่อโรค 18 2

19. นิยามศัพท์ Asymptomatic infection (ผู้ติดเชื้อไม่มีอาการ) Vector Vehicle Carrier Reservior แหล่งโรค (Source of infection)??? 17

20. (Passive cases) (Active cases)

21. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม • Passive strategies ตรวจสอบข้อมูลที่มีอยู่แล้ว • OPD, IPD log book in hospitals, Health center • Laboratory log book • Active strategies • ตั้งจุดคัดกรองโรคในชุมชน • Door to door

22. การเก็บข้อมูลผู้ป่วย • ข้อมูลทั่วไป • Age, gender, race, occupation • ข้อมูลทางคลีนิก • Symptoms, date of onset, lab results, severity of illness • ปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยป้องกัน • ผู้สัมผัส

23. Identifying info. Demographic info. Risk factors Clinical info.

24. Line Listing: What and Why? • เป็นการจัดระเบียบข้อมูลผู้ป่วย • ทำให้ข้อมูลดูง่าย ทบทวนความถูกต้องและแก้ไขได้ง่าย • ตาราง • แถว หมายถึง ผู้ป่วยแต่ละราย • คอลัมน์ หมายถึง ตัวแปรแต่ละตัวที่สนใจ

25. Line listing of streptococcus meningitis cases after eating raw pork 3

26. การใช้ข้อมูลจาก Line Listing • หาความถี่ สัดส่วน ของข้อมูลทั่วไป • ช่วยในการบ่งชี้ประชากรกลุ่มเสี่ยง • หาความถี่ สัดส่วน ของข้อมูลปัจจัยเสี่ยง • ช่วยในการบ่งชี้แหล่งโรค mode of transmission

27. Line listing of streptococcus meningitis cases after eating raw pork 3

28. การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา (Descriptive data analysis) • Time: • Epidemic curve • Place: • spot map • area map • Attack rate by place • Person • Frequency • Specific attack rate

29. Time: Epidemic Curve • แผนภูมิ Histogram • แกนนอน (แกน X) หมายถึง เวลา อาจเป็นชั่วโมง วัน สัปดาห์ เดือน ขึ้นกับระยะฟักตัวของโรค • แกนตั้ง (แกน Y) หมายถึง จำนวนผู้ป่วย • การสร้าง Epi curve • ความกว้างแต่ละช่องของแกนนอน เท่ากับ 1/3 – 1/8 ของระยะฟักตัวเฉลี่ยของโรค • ควรเว้นช่วงเวลาก่อนผู้ป่วยรายแรกและหลังผู้ป่วยรายสุดท้ายเล็กน้อย • ไม่มีช่องว่างระหว่างแท่ง

30. ประโยชน์ของ Epi curve • บอกประเภทของการระบาด 22

31. ประโยชน์ของ Epi curve • บอก time trend • Onset ของผู้ป่วยรายแรก • Peak ของการระบาด • Onset ของผู้ป่วยรายสุดท้าย • บอก outliers • ผู้ที่ไม่ได้รับเชื้อร่วมกับผู้ป่วยรายอื่นๆ • อาจเป็นสาเหตุของการระบาด / แหล่งโรคด้วยตัวเอง • อาจเป็น secondary case

32. Epidemic curve: การหาระยะรับเชื้อ Exposure period = (Onset of the first case– ระยะฟักตัวที่สั้นที่สุดของโรค) ถึง (Peak of outbreak– ระยะฟักตัวเฉลี่ยของโรค) 16 21 23 25 28 October

33. ผลการสอบสวนผู้ป่วยอหิวาตกโรคที่พบพระผลการสอบสวนผู้ป่วยอหิวาตกโรคที่พบพระ งานศพผู้ป่วยรายแรก ครอบครัวของผู้ป่วยรายแรก งานศพที่ บ้านนาย ช. ผู้ป่วยสงสัยรายแรก เสียชีวิต นาย ช. ผู้ป่วยมา รพ. ผู้ป่วยค้นหา ผู้ป่วยสงสัยรายแรก

34. Place: Map, attack rate by place • Map บอกการกระจายของผู้ป่วยตามพื้นที่ • Spot map: จำนวนผู้ป่วย • Area map: เปรียบเทียบความหนาแน่น, อัตราป่วย

35. Case in week 2 Case in week 6 Case in week 7 Case in week 8 Case in week 9 Case in week 10 Case in week 11 Case in week 12 Case in week 13 Measles case distribution by sector, Nupo camp, Tak, Jan – Mar 2007 1 2 13 10 8 5 6 3 4 15 14 12 11 9 7 Burma Epidemic curve by week of onset (N = 27)

36. Weekly interval จนท.1 คน ผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่แยกตามวันเริ่มป่วยและห้องพัก ในศูนย์พักพิงแห่งหนึ่ง, พ.ค. – ก.ย 2549(จำนวนผป.ทั้งหมด 38 ราย) โซน5 โซน1 โซน 2 โซน3 3 / 1 ห้องน้ำ 2 / 1 โซน4 จนท. ผู้พักพิง 1 ราย การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

37. แสดงผลกระทบความเสียหายแสดงผลกระทบความเสียหาย สูง ปานกลาง น้อย Thawangpha พื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ-12 จาก14 อำเภอ (85.7%) - 52 จาก 99 ตำบล (52.5%) และ 262 จาก 885 หมู่บ้าน(29.6%) ถูกน้ำท่วม- อำเภอท่าวังผาและอำเภอเมืองได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วมสูงสุด และพบว่ามีอุบัติการเกิดโรคสูงเช่นกัน NAN

38. จำนวนผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ H1N1 2009 ในระบบเฝ้าระวังของสำนักระบาดวิทยา 9 ก.ค. 52 16 ก.ค. 52 จำนวนผู้ป่วยสะสม (ราย)

39. Distribution of avian influenza cases, Thailand 2004 Person: Distribution, Specific AR Male : Female= 8 : 3 • Median age 7 (2 - 58 years old) • 8 died (CFR 72.7%) : - Age <15 years CFR 85.7% - Age >15 years CFR 50.0%

40. Pediatric (N=7) Adult (N=4) Clinicalmanifestations of confirmed AI cases Thailand, Jan – Mar 2004 Fever Cough Sputum Dyspnea Rhinorrhea Diarrhea Vomiting Wbc<5000 Platelet<106 Pleural effus. Percent of cases

41. นิยาม • Incidence • จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ / ประชากรกลุ่มเสี่ยง, ประชากรในพื้นที่ • Morbidity rate: ร้อยละ, ต่อประชากรพันคน, ต่อประชากรแสนคน • Attack rate: ร้อยละ (ประชากรกลุ่มเสี่ยง, ประชากรที่ได้รับผลกระทบ) = Risk (อัตราเสี่ยง) • Specific attack rate: ร้อยละ ตามกลุ่มประชากรเฉพาะ

42. นิยาม • Death rate อัตราตาย • จำนวนผู้ป่วยตาย / ประชากรกลุ่มเสี่ยง, ประชากรในพื้นที่ • Mortality rate: ร้อยละ, ต่อประชากรพันคน, ต่อประชากรแสนคน • Specific death rate: ร้อยละ ตามกลุ่มประชากรเฉพาะ • Case Fatality rate อัตราป่วยตาย • จำนวนผู้ป่วยตาย / จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด (ร้อยละ) 31

43. การสรุปข้อมูลจากระบาดวิทยาเชิงพรรณนาการสรุปข้อมูลจากระบาดวิทยาเชิงพรรณนา • โรค อะไร ? • ใคร คือ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค? • - อะไร คือ พาหะนำโรค และแหล่งโรค? • - โรค แพร่กระจายไปอย่างไร? 4

44. Cases Person Place Time Evaluate information Transmission? Risk group? Source? Set Hypothesis from all information

45. Implement control measures Steps of an outbreak investigation 1. Prepare for Field Work : Rapid Response Team 2. Confirm outbreak and diagnosis 3. Define case and start case-finding 4. Descriptive data collection and analysis 5. Hypothesis generation 6. Analytical studies to test hypotheses 7. Special studies (e.g. environmental study) 8. Communicate the conclusion and recommend control measures 9. Follow-up the control implementations

46. Develop hypotheses Analytical studies to test hypotheses • - ใคร คือ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค? • - อะไร คือ พาหะนำโรค และแหล่งโรค? • - โรค แพร่กระจายไปอย่างไร? • การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ • - study design; case-control, cohort • - sampling control (non-cases) • - data collecting: เก็บข้อมูลเฉพาะเจาะจงมากขึ้น

47. What is a Cohort? • “Cohort” กลุ่มคนที่มีลักษณะบางประการร่วมกัน • ประชากรในพื้นที่เกิดโรค (source population) • Examples of cohorts: • คนงานในโรงงานแห่งหนึ่ง • ผู้เข้าชมเกมฟุตบอลเกมหนึ่ง • ผู้ที่ร่วมงานเลี้ยงงานเดียวกัน

48. What is a Cohort? • การศึกษาเชิงวิเคราะห์ เหมาะสำหรับ close population • ทดสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ปัจจัยเสี่ยง (Exposure) กับ การเกิดโรค (Outcome) จุดสิ้นสุดการศึกษา จุดเริ่มต้นการศึกษา ป่วย มีปัจจัย ไม่ป่วย ป่วย ไม่มีปัจจัย ไม่ป่วย

49. Cohort study : การวิเคราะห์ข้อมูล เปรียบเทียบความเสี่ยงในการป่วยของคนที่มีปัจจัยกับคนที่ไม่มีปัจจัย ความเสี่ยง (risk / AR) ของการป่วยในกลุ่มมีปัจจัย = a / ( a + b ) ความเสี่ยง (risk / AR) ของการป่วยในกลุ่มไม่มีปัจจัย =c / ( c + d ) Risk Ratio (RR) = a / ( a + b ) c / ( c + d )

50. Cohort study shigellosis outbreak: สงสัยว่าผักดองเป็นอาหารที่เป็นสาเหตุของการป่วย มี ปัจจัย ไม่มี ปัจจัย Case Case Non-case Non-case ผู้ที่รับประทานผักดองมีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็น 6 เท่าของผู้ที่ไม่รับประทาน