TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ

1. TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ Dr. Akif ŞİRİKÇİ Dr İsmail ORAN

2. KarotidStent Teknik Temel malzemeler • Anjiografikateterleri(pigtail, sim vs.) • Stif hidrofilikexchangeguide wire (0.035”) • Long sheath veyaguiding kateter • Emboli koruma sistemi • Uygun boyutlu balonkateterler • Self-expandable karotis stent

5. ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ… YOL GÜVENLİĞİ…

6. Gaydingkateterin CCA ya yerleştirilmesi • Tanısal kateterizasyon • Roadmap altında (mümkünse lateral projeksiyonda) ECA ve ICA bifürkasyonun görülerek stiff, ucu eğimli 0.035 hidrofilik kılavuz telin ECA’ya ilerletilmesi • 40° kısa uçlu 7F guidingkateterin telüzerinden distal CCA ya çıkarılması ve telin geri alınması • Sağda direkt tel üzerinden GK çıkarılabilir • Bu süreçte koruyucu filtre olmadığı için beyin korumasız…

7. Uzun Sheath’in CCA’ya çıkarılması • Uzun sheat içerisinden tanısal kateter (125 cm) geçirilir • Tanısal kateterle sağ ya da sol CCA ya girimesi • Roadmap altında (lateral…) ECA-ICA bifurkasyon görüntülenir, stiff, eğimli0.035 hidrofilik tel ECA ya ilerletilmesi • Kılavuz tel-kateter üzerinden 6F sheath CCA ya ilerletilir • Kılavuz tel-kateter geri alınır

8. GK/uzun sheat; Guidingkateter Longsheat Basit, daha düşük profilli Sıkıntılı bir durumda tork almaz Daha fazla destek sağlar • Daha basit yerleştirilir • Açısı düz olamayan sıkıntılı darlıklarda mikro gaydı ya da filtreyi yönlendirmeyi sağlayabilir • Stent kılıfının ve filtrenin geri alınması sırasında tork verilerek yardımcı olur

9. 50 y e. Multiple arter problemi

11. İşlemin tüm aşamalarında guidingkateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tut

12. Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası Emboshield FilterWire EZ SPIDER AngioGuard

13. MULT DARLIKLAR Sol CCA Sol VA

14. 6.Ay kontrol

15. ICA açılanması-tortiyozite…

19. Balon anjioplasti/ler; • 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon • Distal koruma sonrası 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için); ICA ya oran 0.5-0.6 • Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)

20. PTA nın etkisi; • Baroreseptörler ve vasovagalsitüm oluşumu • Karotidbaroreseptörlerinin duyarlılığı • Kişiden kişiye değişken • Kullanılan ilaçlara bağlı duyarlılığı değişir (vasodilat ve betablokürler bu etkiyi artırır) • Kalsifiye plak; duyarlılığı artırır • Önceden CEA ; etkiyi azaltır • Sonuç olarak bradikardi ve hipotansiyon

21. STENTLER… • Balon expstentler; intratorasik kullanım… • Self expstentler; daha yüksek kavrama gücü, deformasyona daha dirençli Sağ KAS

22. Self exp. stentlerler;

23. Yetersiz çeşitte malzeme!!! 2, 3, 4mm predilatasyon

24. VULN. PLAK

25. Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

26. Kalsifikasyon….

29. Stent değerlendirmesi;… • Tüm stentler 0.014-inchguidewire ile uyumu… • Meshlerinin genişliği (stratlardan olası plak prolapsusu) • Stratların lümene prolapsusus olasılığı (balonu tutabilir) • Bifürkasyon bölgesindeki remodeling etkisi • Optimal boy seçimi; çoğunlukla 30-40 mm uzunlukta.. • Bırakma sırasındaki davranışı

30. 1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent Avantajları: Dezavantajları Uçlarda radyal fors yetersiz Küçük lezyonları tedavi etmek için uzun stent Uçlarda mikro hareket Apozisyon; damar duvarında uygun olmayan pozisyon ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil • Visibilitesi iyi • Stentmashları küçük (stratlardan plak prolapsusu daha zor) • Bifürkasyonda iyi remodeling • Uzun zamandır kullanılıyor olamsı

31. 2.Açık hücreli (nitinol) stentler; Avantajları Dezvantajları Bırakma sırasında sıçrayabilir Linear ve radialekpansiyonu devam eder Stentmashleri daha geniş olabilir Stratlarprotrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir • Damar duvarında daha iyi uyumluluk sağlar • Uçlarda radyal forsun yeterli • Precisedeployment (stent kısalması yok)

32. Taperedstentler • Bazı nitinolstentlerintapered formu (CCA da 8-10 mm, ICA da 5-7 mm) • Vasküler yapının anatomisine göre dizayn edilmiş • ICA ve CCA arasında çok fazla uyumsuzluk varsa

33. Serbest alan, pozisyon/apozisyon Closedcell Opencell

34. Tortiyozbüklüntülerdeprolaps

36. Does Carotid Stent Cell Design Matter? Martin Schillinger, MD.. • 1684; closed-cell (n859, 51%) or open-cell (n825, 49%) design stents. Ratesof transient ischemic attack, stroke, and death on the day of the procedure (acute events) and from day 1 to day 30 aftertheprocedure (subacuteevents) • Conclusions • Current data do not support the superiority of a specific carotid stent cell design with respect to neurologiccomplications, stroke, and mortality risk. (Stroke. 2008;39)

38. 8.Ay kontrol İşlem sonrası

39. Cep mesajları; • SVO da neden sıklıkla tromboembolizm olduğuna göre emboliasyon riskini azaltmak amaç olmalı • Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüelstenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir) • Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri kompları artırır • Rezidüelstenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı… • Self expstentlerin prosedür tamamlandıktan sonrada ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı

40. Cep Mesajları (CAS): Diğer • Bilateralstentleme ve aynı seansta subklavyan-vertebralstent; hiperperfüzyonsend. riski… • Periventrikülerlökomalazi belirgin hastalarda daha dikkat; hiperperfüzyonsend.! • CAS ile aynı seansta renalstent;- persistan hipotansiyon! • Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozunun atlanması; persistan hipotansiyon! • Bradikardik (<50/dak) hastada dikkat… (geçici pace-maker düşün)

41. Sonuç • Öğrenme eğrisinde (learningcurve) ilk 30-50 olguyu iyi seçimi • Uygun hasta, teknik, malzeme seçimi tedavi komplikasyonlarını azaltmada en önemli basamak • En güvenli malzeme en iyi bildiğindir…