ARSURI Curs – ANUL III

1. ARSURI Curs – ANUL III

2. ARSURI • Leziunea locală de arsură • Factori: • Căldura > 46 ºC • Agresiuni chimice • Agresiuni fizice (electricitate, radiaţii ionizante, etc) → plagă = întreruperea continuităţii de cauză extrinsecă: comunicare directă → ţesuturi → mediu

3. ARSURI TERMICE • Acţiunea căldurii: • 46 ºC→ 60 ºC→ degradare enzimatică • >60 ºC→ necroze de coagulare • >180 ºC→ caramelizarea glucidelor • >600 ºC→ carbonizare • >1000 ºC→ calcinare • Gravitatea leziunilor: • Gradient termic → diferenţa de temperatură între ţesut şi agentul vulnerant • Timpul de acţiune

4. FIZIOPATOLOGIA PLĂGII ARSE→ profunzimea arsurii 1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat) • Vindecare fără sechele (“restitutio ad integrum”) • Eritem, edem, flictene cu conţinut serocitrin 2. = intermediare – afectare parţială a resurselor • Flictenă hemoragică deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare): • Evoluţie bună în 3 săpt. • Evoluţie cu granulare 3. = profunde – extradermice – nu mai există resurse de epitelizare, necesită acoperire chirurgicală (grefă) • Escară brună

5. EVOLUŢIA BOLNAVULUI • Plaga arsă → acoperirea cât mai rapidă • Suprafaţă • Profunzime • Starea organismului • Tratamentul efectuat • Răspunsul organismului la : • Pierderi lichidiene • Tulburări metabolice • Dezechilibre endocrine, imune, etc • Complicaţii: • Locale • Generale: • Decompensări funcţionale • Epuizarea rezervelor funcţionale

6. Fig. 1 – Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

7. Fig. 2 – Volumul tisular afectat de injuria termică (Robson - Jackson 1953)

8. FIZIOPATOLOGIA VINDECĂRII PLĂGILOR POST ARSURĂ • Etapa inflamaţie – detersie → rolul citokinelor →răcirea imediată a reg. lezate (30`)→rol benefic în vindecare • Etapa de granulare • Etapa de epitelizare • Etapa de maturare a cicatricii

9. Procentul lezional global = totalitatea suprafeţei arse exprimate în %: • > 15 % şocul • > 50 % cazuri mortale • Tabele de calcul → barkow • Regula lui “9” → Wallace • Indicele prognostic = suprafaţa arsă în % x profunzimea arsurii (gradul) • Cap + gât → 9 % • Membrul superior → 9 % x 2 • Membrul pelvin → 18 % x 2 • Trunchi anterior → 18 % • Trunchi posterior → 18 % • Perineu + org. genitale ext.→ 1 % Total = 100 %

10. EVOLUŢIA REACŢIEI POSTAGRESIVE LA ARŞI • Boala arşilor apare la > 20 % supr. Arsă • EVOLUŢIE STADIALĂ: • Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile) • Cauze de şoc (apare la IP > 40-60): • Hipoxia • Hipovolemia • Durerea • Toxinele (infecţia)

11. Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile) • Zilele 4-6 → rezorbţia edemelor, criza poliurică • Ziua a-9-a → dgn. Precis al gradului arsurilor • Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc Evoluţia bună presupune: • Arsuri gr. II vindecate • Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

12. Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic (22-60 zile) • Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare între zilele 21-28 • Pierderea momentului operator sau arsură f. gravă → plăgi granulare pe regiuni întinse → şoc cronic

13. ŞOCUL CRONIC • Chiar înainte de 60 zile la b. taraţi, vârstnici, copii Biologic: • Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite) • Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5) • Transaminaze ↑ Clinic: • Caşecsie • Areactivitate • Anorexie • Adinamie • Subfebră • Plăgi hipersecretante, fetide, fără tendinţă la vindecare

14. EVOLUŢIA ÎN RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic) • I.P. < 40 – evoluţie fără complicaţii • I.P. 40-60 – apare şocul postcombustional, supravieţuire 100% • I.P. 60-80 – cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare • I.P. 80-100 – complicaţii majoritare, vindecări > decese • I.P. 100-140 – şoc cronic, decese ↑, complicaţii ↑ • I.P. 140-160 – decesele = vindecările • I.P. >160 – decese majoritare

15. COMPLICAŢII • Tulburări funcţionale → leziuni reversibile • Tulburări funcţionale necompensate → agravare → leziuni degenerative ireversibile → MSOF Septice: • Locale • Traheo-bronşice • Pulmonare • Urinare • Septicemii Digestive: • HD la toate nivelurile • Dilataţii gastrice • Ulcere de stres • Enterocolite, etc. Trombembolice: • Tromboflebite • Embolii pulmonare (tromboplastină tisulară ↑, repausul prelungit la pat) • Urinare: • IRA • Rinichiul de şoc • IRC Hepatice: • Icter toxic • ↑ transaminazelor Neuropsihice: • Modificări de comportament • Nevroze • Psihoze • Delir • come

16. Denutriţia: în şocul cronic → rată metabolică crescută • Consumă proteine în scopuri energetice (complexul citokine-hormoni produce o balanţă proteică negativă) • Produce glucoză în exces: • ↓ rezervelor de glicogen hepatic • ↑ gluconeogenezei (lactat, alanină, glicerol) • Glicemie ↑ • Lipoliză ↑ sub acţiunea catecolaminelor • Imunitatea:deprimată: • ↓ limfocitelor T • ↓ PMN • ↓ fribronectinei • ↓ complementul • ↓ sinteza Ig G şi Ig M

17. SECHELE • Cicatriciale: • Cicatrici: • Hipopigmentate • Hiperpigmentate • Hipertrofice • Cheloide • Retracţii: • Tegumentare în pliurile de flexie • Tendinoase • Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice → ablaţie chirurgicală profilactică • Sechele organice tardive • Hepatice • Renale • Deformări orificiale → ureche, nas, buze. Etc.

18. TRATAMENT Măsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – Transport • Degajarea bolnavului • Întreruperea agentului vulnerant • Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 • Hainele aprinse se acoperă cu pături • Apa rece curată • Transport rapid • Confort termic • Oxigenoterapie • Antalgice • Internare • Arsuri termice > 10% • Arsuri profunde ce necesită excizie şi grefare precoce

19. TRATAMENTUL ÎN SPITAL • Condiţiile accidentului, antecedente • Examenul general (funcţii vitale, etc) • Profilaxie antitetanică • Analize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente • Baia generală (la 28ºc-30ºc cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic) • Asigurarea unei magistrale venoase • Prelucrarea arsurii (la sala de operaţii) sub AG • Alte măsuri: sondă gastrică (la >40%), sondă urinară, traheostomă sau intubaţie orotraheală etc. • La salon: • T ambiantă 28-30 ºC • Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie şi aer condiţionat • Monitorizare puls, T, PVC, diureză, oxigen, etc.

20. PRELUCRAREA PRIMARĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂ Urmăreste: • Îndepărtarea poluanţilor plăgii • Evitarea suprainfectării leziunilor • Fixarea leziunilor • Blocarea formării toxinelor • Diminuarea durerii • Badijonaj cu alcool • Ridicarea flictenelor • Toaletă cu ser fiziologic • Tamponament cu alcool

21. VARIANTE TERAPEUTICE(în funcţie de gradul arsurii, localizare, dotarea secţiei, etc.) • Pansarea arsurilor (cu excepţia capului şi perineului) • Expunerea arsurilor în condiţii de izolare şi control al aeromicroflorei • Expunerea şi tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5% • Alte măsuri: • Inciziile de decompresiune ( • Inciziile de circumvalare • Primul pansament la maximum 24 ore în sală specială • La 72 ore primul bilant al leziunilor şi aprecierea indicaţiei de excizie →grefă • Baia terapeutică a bolnavului

22. TRATAMENTUL GENERAL AL ARŞILOR • Combaterea durerii (acută Şi de fond) • Mialgin, alcool 70º coagulează chimic terminaţiile nervoase • Psihotrope (haloperidol) • Opioide – restricţie • Tratamentul tulburărilor cardiovasculare de dinamică circulatorie • Compensarea pierderilor şi dislocărilor lichidiene → prevenirea şocului hipovolemic Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal • În primele 24 h → ½ în primele 8 h şi apoi ¼ în urmatoarele 8 h • Reechilibrarea electrolitică (sub controlul ionogramei şi pH-ului) • Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h) • Reanimarea respiratorie • Prevenirea disfuncţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulante • Prevenirea disfuncţiilor digestive • Ameliorarea funcţiei imunitare, vitaminele

23. SOLUŢII PERFUZABILE • Glucoză 5 %; 1UI insulină la 2 gr. Glucoză • S.F. 9 %, Ringer Lactat • Plasmă (proaspătă, congelată sau uscată) • Albumină soluţie 5% • Plasma expanderii: dextran 70 şi 40 ( rol în ameliorarea microcirculaţiei şi ↓ sludge-ului)

24. ARSURILE CHIMICE (nontermice) • Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante, toxice, necrozante) cât şi prin tratamentul individualizat fcţie de noxă. • frecvenţă 5-8 % • Etiopatogenie – 5 categorii: • Agenţii oxidanţi: • Peroxizi • Hipoclorit de Na • Agenţi corozivi: • Fenol • Fosforul alb • Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca • Agenţi desicanţi (deshidratarea celulară rapidă): • Acizi minerali (H2SO4) • Acizi organici • Aldehide • Agenţii citotoxici • Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic) • Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl) • Agenţii vesicanţi • compuşi de arseniu (γperita) • agenţi alkilanţi (distrug ADN-ul celular)

25. MECANISM • Contactul cu ţesuturile det. degajare termică (reacţii exoterme) → leziune nespecifică prin combustie • Necroză cutanată • ↑ melanocitelor Factori de gravitate: • Natura agentului • Concentraţia • Durata contactului • Penetraţia

26. CLASIFICAREA CLINICĂ ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi) • Acizi tari: • Deshidratare celulară severă, rapidă • Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie, galbenă, gri etc) – în final neagră • Escara limitează acţ. Acidului şi absorţia sistemică • Acizi slabi – esteri acizi: • Escară moale evolutivă • Evoluţie septică lentă, torpidă • Permite resorbţia sistemică • HCl • H2SO4 • HNO3 • H3PO4 • ac. Acetic • ac. Oxalic • ac. Carbonic

27. ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze) • Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea grasimilor şi lichefierea părţilor moi lezate • Escara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzime • Suprainfecţie

28. TRATAMENT • Îndepărtare + inactivare: • Lavaj cu apă călduţă • Lavaj cu antidotul specific • Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu) • Calmarea durerii • Combaterea şocului (când sunt semne) • Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii micro şi macromoleculare) • Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.) • Alte măsuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.

29. TRATAMENTUL LOCAL • Îndepărtarea hainelor • Irigaţii cu apă sau ser fiziologic • Irigaţii cu antidoturi, neutralizante → HFl → calciu gluconic gel • Pansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomezi • Excizia necrozelor cu grefă imediată • Prevenirea sechelelor: • Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de malignizare

30. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.) Mecanism lezional: • Arcul voltaic → căldură → arsură termică • Pasajul C.E. Prin ţesuturi → electrocuţia • Asociate → ↑ gravitatea ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare – ieşire a C.E. → marca electrică LEGEA LUI OHM I=U/R: • I – intensitate • U – tensiune • R – rezistenţă • “i” se măsoară în amperi → “A omoară” • “U” tensiunea – volţi → “Volţii ard” • “R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen

31. 2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.) • R mare: • Cedare de energie termică ↑ • Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al conductorului) • Oase • Tendoane • Tegumente • Muşchi • Vase • Nervi R ↓

32. ALŢI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR • Durata contactului • Traseul parcurs ( ↑ gravitate mâna stg. → picior stg., ce traversează cordul) • Suprafaţa de contact FIZIOPATOLOGIE: • Necroze de coagulare – endoteliu vascular → tromboze, ischemie acută • Necroze tisulare: • Tromboze secundare • Mediatorii inflamaţiei

33. TABLOUL CLINIC • Stare generală gravă până la şocul electric CORDUL: • Cel mai sensibil la trecerea C.E.: • Tulburări de ritm • Tulburări de conducere • Grav: F.V. şi STOP C.V. • Leziuni coronariene ischemice – IMA • Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine) • Leziuni viscerale directe: cerebrale • Afazie • Ataxie • Comă • Convulsii • Pareze • Etc.

34. LEZIUNILE LOCALE • Marca de intrare (necroza de coagulare): • Gri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centrală • Subdenivelată • Perilezional: • Congestie • Edem • Marca de ieşire: • Tegumente rupte radiar • Carbonizări • Explozii tisulare • Escare prin carbonizare în cazurile grave (segment. Membru, sechestrări osoase) • Evoluţie gravă progresivă: • Tromboze secundare • Caracter extensiv al necrozelor musculare

35. TRATAMENT ŞOCUL ELECTRIC: • Resuscitare cardiorespiratorie • Defibrilare electrică • Analeptice cardio-respiratorii • Reechilibrare volemică şi electrolitică LOCAL: • Asistarea eliminării escarei – debridări largi • Necrectomii repetate • Amputaţii (cu bont deschis) • Intervenţii reparatorii (7-8 luni)

36. ARSURILE RADICE FACTORI: • Raze RÖENTGEN • Radiaţii ionizante (Ra, Co, γ ) • Accidente atomo-electrice ACŢIUNE: • Supradozaj acut (accidental, explozii) • Iradiere cronică – “boala de iradiaţie” SEMNE GENERALE: • Anorexie • Greaţă • Vomă • Cefalee • Agitaţie • Leziuni fibrozante pe ţesuturi şi organe

37. ARSURILE RADICE SEMNE LOCALE: • Eritem • Radiodermită acută (la 2-4 săptamâni) • Eritem • Prurit • Arsuri • Radiodermită gravă: • Pigmentare + atrofia pielii • Allopecie definitivă • Teleangiectazii • Ulceraţii • Fibroze cicatriciale