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Le Vaccinazioni in Età Fertile. Wilma buffolano, Infezioni Perinatali- Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli. Considerazioni generali.

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Presentation Transcript
le vaccinazioni in et fertile

Le Vaccinazioni in Età Fertile

Wilma buffolano, Infezioni Perinatali- Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli

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Considerazioni generali

  • Sicurezza e Benefici della vaccinazione in età adulta (ancor più in gravidanza) non sono mai stati oggetto di EBM(CLINICAL TRIAL conclusioni)
  • Riluttanza
    • Medici vaccinare
    • Utenza farsi vaccinare

eppure

In TUTTI gli STUDI DI POPOLAZIONE sui VACCINI sono state INCLUSE DONNE GRAVIDE

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Le Vaccinazioni in Età Fertile

Le Vaccinazioni e la Maternità

malgrado” la gestazione

per la Gestazione

per il Nuovo Nato

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... malgrado una gestazione in atto

Quando la Maternità E’ Non- Programmata

  • La metà di tutte le maternità non è desiderata “particolarmente”
  • Le gravidanze nell’Età del “Teen- Agers” sono in aumento nei Paesi Industrializzati
  • L’IVG nelle gravidanze giovanili non è applicata sistematicamente
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Norma Generale

Il RISCHIO TEORICO del VACCINARE va sempre MISURATO rispetto al RISCHIO per la madre e il feto di CONTRARRE LA MALATTIA

L’accidentale vaccinazione in gravidanza NON è INDICAZIONE all’INTERRUZIONE della stessa

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Raccomandazioni Esplicite

SAFE

  • Difterite/ Tetano
  • Influenza
  • Epatite B
  • Meningococco
  • Rabbia

CONTROINDICATE

  • Morbillo
  • Parotite
  • Rosolia
  • Varicella
  • Bacillo Calmette- Guerin

Raccomandazione Speciale

  • Antrace
  • Epatite A
  • Pneumococco
  • Polio
  • Ty21a
  • Febbre gialla
  • Vaiolo
raccomandazioni esplicite per i vaccini sicuri
Raccomandazioni Esplicite per i Vaccini Sicuri
  • Difterite/ Tetano (dopo I trimestre)
    • Completare il ciclo vaccinale (se interrotto)
    • Praticare booster (se non effettuato negli ultimi 10 anni)
  • Influenza
    • Vaccinare (dopo la 12a EG) tutte le gestanti che si trovino nel II- III trimestre nella stagione di invernale, dicembre- marzo)
    • Vaccinare indipendentemente da EG e periodo dell’anno le gestanti a rischio di complicazioni (asma, cardiopatia, diabete, immunosoppresse)
  • Epatite B
    • Vaccinare in ogni momento i soggetti con comportamenti a rischio (partner multipli, drug- abuser, conviventi con soggetti con epatite acuta o cronica, rischio occupazionale
  • Meningococco
    • Vaccinare indipendentemente dallo stato di gravidanza i soggetti in situazioni di rischio (reclute! Insegnanti! Viaggi Africa sub Sahariana…)
  • Rabbia
    • Vaccinare indipendentemente dall’EG sia in caso di v. post- esposizione che di rischio
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Interventi per Vaccinazioni Controindicate in Gestazione(R Raccomandazioni Esplicite, E Evidenze Disponibili)
  • Morbillo R evitare il concepimento nelle 4
  • Parotite settimane precedenti e seguenti
  • Rosolia *la vaccinazione
  • Varicella *
  • Bacillo Calmette- Guerin Evitare nell’Occidente

del mondo

* Evidenze da vaccinazione accidentale (683 casi con RA27 e >300 casi con VARIVAX) (Registri ACIP)

vaccinazioni in gravidanza raccomandazioni speciali
Antrace

Epatite A

Pneumococco

Polio

Ty21a

Febbre gialla

Vaiolo

Vaccinazioni “IN” Gravidanza:raccomandazioni speciali
vaccinazioni per la gestazione

Vaccinazioni per la Gestazione

(Prevenzione primaria MTCT)

vaccinazioni per la gestazione1
tutela materna

(Pneumococco)

Varicella

tutela neonato

HBV

Rosolia

(Varicella)

Vaccinazioni per la Gestazione

GBS III DNA recombinante

Raccomandate al di fuori della gravidanza, ma NO EVIDENZE di Effetti Indesiderati sulla gravidanza né su embrione- feto- neonato

gB CMV

RSV

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Piano di Eliminazione Morbillo Rosolia

Anni 2003 - 2007

Goal RC < 1: 100.000 nati

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uptake vaccinazione

ICONA 2000

Percentuale di nuovi nati esposti a MPR < 24 mesi/ Regione nella Coorte di nascita 1999

  • Nei nuovi nati la copertura vaccinale perrosolia è identica a quella per morbillo dal 1990
  • Nelle giovinette e nelle donne in età fertile la copertura per rosolia non è nota
  • Nessuna Regione ha livelli di copertura sufficienti a bloccare la trasmissione della rosoliae a eradicare la rosolia congenita
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Incidenza della Rosolia per gruppi di età(Brasile 1995- 2000)

Wer 2002, 77: 169- 75

Nel 1992 introdotta vaccinazione con MR o MMR (uptake 95% tra 1 e 11 anni). Tra 1997 e 2000 venne rilevato uno shift di incidenza della rosolia in classi d’età più avanzate: ACCELERATO CONTROLLO ROSOLIA

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Registro Rosolia Congenita - ASSRC

Rete Punti Nascita Regione Campania

Notifiche annuali di rosolia e casi di rosolia congenita in Campania (1997-2002)*

sip 2005 abs
SIP – 2005 (abs)

Pediatri di Famiglia, Regione Liguria: Indagine retrospettiva sui casi di RCM. Fiore, E. Varaldo, G. Semprini, G. Conforti, M. Biagioni, A. Ferrando, W. Buffolano)

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opportunità

Strumento perIdentificazione delle donne suscettibili

I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza

(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

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I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza

(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

  • Pre- conceptionali:

Toxo,Rosolia, HIV, VDRL – TPHA

  • Prima della 13a settimana EG:

Rosolia

(Può essere ripetuto se negativo in epoca preconcezionale)

  • Ammissione di inefficacia del programma vaccinale (costo)
  • Periodo di sorveglianza inappropriato
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Selezione delle elegibili alla vaccinazione

Donne in età fertile con progetto di maternità, nel post- partum o post- interruzione di gravidanza; personale a rischio elevato; (immigrate)

  • Valutare stato di immunità/ protezione*
    • Esame del certificato di vaccinazione
      • Vaccinazione si: PROTETTA*
      • Vaccinazione NO: suggerire vaccinazione ± Rubeo test
    • Rubeo- test IgG
      • IgG > cut off: PROTETTA*
      • IgG < cut off: SUSCETTIBILE: suggerire vaccinazione
      • Una diagnosi di rosolia, accertata anamnesticamente non è probante di acquisita protezione
      • La vaccinazione può essere proposta anche senza disporre di un test che indichi stato di suscettibilità

* Periodo non epidemico

NB

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La Sorveglianza sulla Rosolia è parte integrante del Piano

  • Screening prenatale
  • identifica le donne da vaccinare
  • Notifica casi di rosolia
    • Gravidanza
    • Nuovo nato
      • S- RC
      • RC
  • Indagine epidemiologica

Gestanti suscettibili fino alla 16a

Inclusione in Classe III

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Obbiettivi intermedi

entro il 2003

  • migliorare notifica dei casi, accuratezza diagnostica e indagine epidemiologica (anche conferma di laboratorio)
  • introdurre sorveglianza su RC- S e sue manifestazioni cliniche

entro il 2004

  • accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne gravide

entro il 2005

  • ridurre a <5 % la rate di donne gravide suscettibili alla rosolia
  • mantenere una rate di vaccinazione nel post partum e post interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza >95%

entro il 2006

  • raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 a di età, in ogni Regione italiana
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Uptake dei Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

Accesso al TestPrevalenza

n (%) 95% CI % 95%CI

Toxo 3615 (79) 78- 80 36.1 34.6 - 37.7

Rubella 3588 (78) 77- 79 80.9 79.5 - 82.1

CMV 3181 (69) 68- 71 59.6 57.9 - 61.3

Herpes 3033 (66) 65- 68 51.5 49.7 - 53.3

VDRL 1683 (37) 35- 38 0.47 0.22 - 0.97

HBs Ag 3329 (73) 71- 74 3.1 2.6 - 3.8

HCV 2841 (62) 61- 63 1.1 0.73 - 1.52

HIV 2071 (45) 44- 47 - -

Total 4578 (97)

(dal Registro Infezioni Perinatali, OER- ASSRC, 1997-2002;

Eur J Epidemiol 2004, in press)

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Prevenzione e sorveglianza sulla RC

Peculiarità:

Target:

Non sempre raggiungibile coi sistemi correnti per le vaccinazioni in età pediatrica

Ruoli:

Necessità di Elevata Integrazione con Altre Figure Professionali

ostetriche, ginecologi, neonatologi

formazione specifica

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Varicella e Maternità

Nel peri- partum

  • Gestante
    • Polmonite (13%; grave 2%)
    • Morte (10% casi con complicanza polmonare)
    • Zoster
  • Neonato
    • Varicella neonatale 5gg prima/2gg dopo
    • Morte (complicanza)
    • Zoster

In gravidanza

  • Gestante
    • Polmonite (13%; grave 2%)
    • Morte (10% casi con complicanza polmonare)
    • Zoster
  • Feto
    • ≤ 24 wks
      • Aborto
      • Parto pretermine
      • S. varicella congenita (6%)
      • Nessun effetto
    • > 24 wks
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Prevenzione Varicella congenitainterventi

  • Evitare la varicella congenita NON E’ obbiettivo primario di un piano collettivo di vaccinazione specifica
  • La vaccinazione delle donne ancora suscettibili alla varicella non può essere oggetto di raccomandazione
  • La vaccinazione post- esposizione è attuabile
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Prevenzione Varicella congenitarazionale per un intervento

  • In condizioni di libera circolazione del virus, più del 90% delle donne affronta la gravidanza in condizione di protezione (età >16 a)
  • L’anamnesi positiva di varicella è generalmente corretta

La diagnosi clinica è accurata

non sono necessarie prove di laboratorio per confermarla

  • La trasmissione verticale di uno zoster è rarissima e non e complicata da malformazioni (z. oftalmico eccezionale)
  • La trasmissione verticale della varicella contratta tra 8 e 24 sett EG è rara (6- 12%); solo 0.7- 1.4% s. varicella congenita
  • La contaminazione neonatale, in caso di varicella materna nei 5 giorni che precedono il parto fino a 6 giorni dopo lo stesso, è frequente (25%)
  • La varicella neonatale si complica con polmonite, encefalite e .. (0- 30% mortalità)
  • La profilassi post esposizione è attuabile sia attraverso farmaci (aciclovir) che vaccino)
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CMV
  • Basso indice di riproduzione Ro del CMV fa ipotizzare che coperture comprese tra 59%- 62% siano efficaci
  • Sull’animale da esperimento dimostrato l’effetto protettivo sulla trasmissione verticale del CMV- gB DNA vaccino (JID 2003; 188: 1868/ JID 2004; 189: 1374)
  • Immunogenicità dimostrata in Studio di Fase I su divezzi CMV- IgG negativi del CMV -gB vaccino ricombinante (Pediatr Infeect Dis J 2002; 21: 133)
vaccinazioni per il nuovo nato a rischio
Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio”

Varicella

Postexposure effectiveness of varicella Vaccine

(Pediatrics 2000; 105: 84-88)

Varicella Vaccine Exposure during pregnancy: data from the first 5 years of Pregnancy Registry

(Obstet Gynecol. 2001; 98: 14-0)

Postpartum Varicella Vaccination: is the vaccine virus excreted in breast- milk?

(Obstet Gynecol 2003; 102: 94- 7).

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Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio”

Streptococco Gruppo B

Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody correlated with protection of neonates against early-onset disease caused by this pathogen.J Infect Dis. 2004 Sep 1;190(5):928-34

Immune response of healthy women to 2 different group B streptococcal type V capsular polysaccharide-protein conjugate vaccines.Infect Dis. 2004 Mar 15;189(6):1103-12

Glycoconjugate vaccines to prevent group B streptococcal infections.Expert Opin Biol Ther. 2003 Sep;3(6):975-84