Le Normal et le Pathologique

1. Le Normal et le Pathologique Professeur D. DRAPIER Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

2. Cas clinique Mr B 20 ans amené aux urgences par ses parents car refuse de s’alimenter depuis trois jours:malaise à son domicile Mode de vie élève en terminale, désinvesti Habite chez ses parents Parcours Linéaire jusqu’en seconde Puis deux redoublements : par désintérêt

3. ATCD Pas d’ATCD psychiatriques personnels ou familiaux Consommation de cannabis depuis trois ans « comme tout le monde » Examen clinique Examens physique et biologique normaux : avis psychiatrique Ne comprend pas pourquoi il voit un psychiatre aux urgences N’explique pas clairement son refus d’alimentation si ce n’est par un désir de se purifier des toxines Discours centré sur l’ésotérisme, la recherche de la paix

4. Contact un peu lointain et renfermé. Pas d’hostilité franche Élément de bizarrerie comportementale: conserve des squelettes d’animaux dans des bocaux de formol Revendique son droit aux expérimentations biologiques

5. Pas de trouble du cours et du contenu de la pensée, un peu tangentiel et allusif Pas de discours délirant Humeur neutre Reste de l’examen psychiatrique sans particularité Bilan physique et biologique normal

6. Synthèse Pris séparément les comportements du patients ne sont pas en soi pathologiques Cannabis Désintérêt global Ésotérisme Recherche de pureté Intérêt pour la « science » Leur association est plus préoccupante… Mais il existe trop peu de symptômes psychiatriques structurés pour imposer un suivi médical

7. Questions qui se posent: Quel diagnostic ? Quelle prise en charge ? Plus fondamentalement: est-on dans le registre des conduites normales ? Que penser d’un jeune homme qui met des chats dans du formol et qui fait des malaises ?? Comment peut-on définir la normalité des comportements ?

8. Introduction Concept largement discuté depuis 19° siècle Auguste Comte, Claude Bernard et surtout Georges Canguilhem dans sa thèse de 1943 « l’état pathologique n’est qu’une variation quantitative et qualitative de l’état normal » On ne peut juger de l’influence d’un traitement pour une maladie donnée que si on connaît l’évolution naturelle de cette maladie

9. Introduction Au point que l’état pathologique obéit lui-même à une normativité qui lui est propre La pathologie est ainsi une modification qualitative et quantitative de l’état normal

10. Introduction Si l’état pathologique est une variation de l’état normal, l’exigence première est donc de connaître la normalité

11. NORMALITE Normalité statistique Normalité idéale Normalité fonctionnelle Normalité subjective

12. 1. Normalité Statistique

13. Normalité Statistique Assimile le comportement normal à la fréquence Beaucoup de comportements se répartissent selon une courbe de Gauss Critère utilisé en biologie car fonctionne bien Au moins pour toutes les normales biologiques

14.

17. 2. Normalité idéale

18. Normalité idéale Idéal auquel on aspire Critères élaborés par la société. Plus on se rapproche d’un critère idéal plus on est normal et vice versa Marginalise, psychiatrise les comportements non habituels On est malade selon les critères de la société, de l’opinion publique, des médias, des hommes politiques Ex du transexualisme: comportement normal depuis un décret du ministre le 1er juillet 2009

19. Normalité idéale Cette normalité est difficile à définir La médecine peut-être amenée à remplacer le système défaillant des valeurs morales individuelles Débouche sur une idée sociale de la maladie, l’idée de maladie dépendant de ce que l’on en a appris de ses parents, son éducation, ses lectures au détriment d’une approche scientifique pure de la maladie

20. Normalité idéale La notion de droit à la santé est devenue très extensive, se généralisant à tous les évènements en rapport avec le corps Ainsi les difficultés de la vie sociale deviennent des « stress », des « traumatismes », entraînant des « dépressions ».

21. Normalité idéale Exemples: Enfants trop sages amenés au psychiatre Enfants agités aussi L’échec scolaire est drame médicalisé La vieillesse devient sénescence et est confiée au gériatre Le manque de liens sociaux est une cause d’institutionnalisation Le licenciement, la dispute conjugale provoque un malaise qui finit par être médicalisé

22. Normalité idéale Double demande: L’individu demande à la société de supprimer ses difficultés personnelles, qui jusqu’alors étaient gérées par l’individus lui-même La société demande à la médecine de régler un nombre croissant de situations pour lesquelles la science médicale n’a pas toujours de solution à apporter

23. 3. Normalité fonctionnelle

24. Normalité fonctionnelle Se définit en miroir de la normalité idéale Se rapproche du fonctionnement optimum d’une personne « si je ne suis pas à l’aise avec ce que je suis, je suis pathologique » Idéal individuel mais influencé par la société Mais: ce critère n’est applicable que pour les sujets non pathologiques

25. Normalité fonctionnelle Renvoie à la notion de « conscience du trouble » C’est-à-dire d’introspection (insight) Qui n’existe pas chez les patients psychotiques qui par définition sont en dehors de la réalité Peut s’étendre aux patients cancéreux qui refusent les soins (notion de déni)

26. 4. Normalité subjective de l’évaluateur

27. Normalité subjective de l’évaluateur On a une représentation des limites de la normale concernant toutes les conduites Ces représentations sont strictement individuelles On confronte l’individus avec notre propre comportement Cette subjectivité est assez importante De plus chez chacun de nous la stabilité du jugement est variable

28. Normalité subjective de l’évaluateur Le médecin est soumis dans sa pratique au poids de sa subjectivité Le médecin tentera de ramener toute situation subjective à une attitude scientifique Mais dans le domaine du comportement il a sa propre subjectivité

29. Normalité subjective Certains ont une représentation interne de la normale qui est fluctuante Le plus grave est de ne pas être conscient de cela Cela rejoint la notion de contre-transfert et de contre-transfert

30. Conclusion Normalité statistique Normalité idéale Normalité fonctionnelle Normalité subjective

31. Comment avancer ? Dans la mesure ou chaque système a des inconvénients, on se réfère à un mélange et on utilise différents critères en fonction de la pathologie rencontrée. En se référant à un modèle théorique scientifiquement valide Si on élabore des critères de comportement on peut s’y référer pour définir ce qui est « normal » et ce qui ne l’est pas

32. Analyse des conduites Recherche d’une méthode

33. Analyse des conduites Dire si cette conduite est normale ou non et si elle est pathologique, selon quels critères ? Suppose que l’on connaisse les limites du normal et du pathologique Pour définir une pathologie comportementale on se réfère à un modèle normal:façon de se représenter l’appareil psychique (référentiel)

34. Psychopathologie des conduites Modèle analogique: Décrit par Pierre Janet (19° siècle) Inspiré de l’hydraulique:le psychisme est décrit par des forces, des tensions, des pulsions, de l’Energie Modèle mathématique: Approche du comportement en utilisant l’analyse fonctionnelle Identifier des corrélations entre variables Utile dans une démarche scientifique

35. Le modèle C’est une représentation du normal qui prépare à un niveau explicatif

36. Le modèle

37. Le modèle n’est peut-être pas valide mais il permet d’échanger sur un sujet Modèle pratique qui permet d’avancer dans la connaissance: modèle à valeur heuristique Nuance entre validité et utilité

38. Analyse des conduites Trois niveaux d’examen: Niveau descriptif sémiologique Niveau pathogénique: comment cette conduite est apparue Niveau étiologique: expliquer la cause de la conduite

39. Niveau descriptif sémiologique Quelle est-elle? C’est la sémiologie C’est le niveau le plus accessible C’est seulement la description du comportement Peut-on décrire un comportement en dehors d’un modèle théorique ?

40. Niveau descriptif sémiologique Ex : la dépression névrotique: 100 réponses différentes sur 100 Mauvais outil pour communiquer Ne plus utiliser ce mot Classification théorique Utilisation de critères qui ne se réfèrent pas à une théorie

41. Niveau descriptif sémiologique DSM III en 1980: Classification des troubles mentaux Classification internationale des maladies (CIM) Rupture avec les classifications antérieures car on se limite au niveau descriptif sémiologique sans considération éthiopathogénique. Répartition des troubles mentaux en types fondés sur des groupes de critères bien définis C’est l’approche fondamentale du diagnostic médical

42. Niveau descriptif sémiologique:DSM Cependant l’athéorisme est probablement une illusion et dépend de références théoriques et des représentations de la normalité même inconscientes (ex du suicide) (Normalité subjective) Le niveau descriptif utilise des critères clairs pas ambigus dans un champ sémantique définissable:même signification pour le voisin Mots qui se réfèrent à des comportements manifestes

43. Niveau descriptif sémiologique:DSM Sélectionner des critères manifestes revient à privilégier le comportementalisme plutôt que l’approche psychodynamique. Critères définis par un collège d’experts Illusion de l’athéorisme.

44. Niveau pathogénique Comment cette conduite est apparue ? A partir d’un évènement étiologique, quel est l’enchaînement de phénomènes pathologiques ou non qui ont conduit à cette conduite ? C’est le niveau biologique

45. Niveau étiologique Cause de la conduite: c’est l’étiologie. Il est rare d’atteindre le niveau étiologique

46. Exemple clinique:la consommation de cannabis Difficultés de repérer la norme

47. Rappel Normalité statistique Normalité idéale Normalité fonctionnelle Normalité subjective

48. Normalité statistique Population générale 18 à 75 ans: 22,8% l’ont expérimenté 7,5% au moins une fois dans l’année 1,4% usage régulier

49. Normalité statistique Jeunes 18-25 ans: 56% ont expérimenté à 18 ans 16% ont une consommation régulière

50. Normalité statistique

51. Normalité idéale Il n’y a jamais eu de sociétés sans drogues. La consommation de substances qui créent des dépendances est universelle et partagée par toutes les cultures depuis le début de l'humanité. Selon les cultures, certaines drogues sont prohibées, comme l'alcool dans l'Islam ou encore le cannabis, la cocaïne et les substances opiacées en occident. Mais le degré de dangerosité n'a rien à voir avec le fait qu'elle est licite ou illicite

52. Normalité idéale Utilisés pour soigner et guérir, ces produits étaient aussi employés dans des cérémonies religieuses ou festives ritualisées afin de modifier l'état de conscience et de renforcer les relations entre les personnes.

53. Normalité idéale Chaque drogue dispose d’un cadre légal propre à une époque et à un pays donné. On observe ainsi un gradient qui va de l’illégalité totale à la vente libre. La légalisation du cannabis est toutefois de plus en plus discutée un peu partout dans le monde.

55. Normalté fonctionnelle Dépend du milieu dans lequel on évolue Et des expériences personnelles « Moi j’en prends, ça ne me fait rien de mal » « J’ai besoin d’en prendre pour me sentir bien » « J’ai fais une bouffée délirante sous cannabis »

56. Normalité subjective Dépend de l’éducation reçue, de la volonté de transgresser Dépend de la valeur positive ou négative que l’on met dans ce comportement Des connaissances scientifiques de chacun La normalité du médecin sera différente de la normalité commune

57. Normalité subjective du médecin La consommation d’une drogue qui nous procure du plaisir ne mène pas inévitablement à la dépendance. On commence à parler de dépendance lorsqu’ on observe chez quelqu'un le besoin compulsif et irrépressible pour une substance psychoactive.

58. Normalité subjective du médecin Le désir persistant pour la drogue et l’incapacité d’arrêter de la consommer ; Le développement d’une tolérance à la drogue qui l’oblige à en consommer des quantités croissantes pour avoir les mêmes effets

59. Normalité subjective standard C’est cool cela ne fait rien de mal On est libre de faire ce que l’on veut …

60. Repérage diagnostic Selon la classification des maladies mentales (CIM, DSM) Recherche des critères diagnostics de dépendance Recherche des conséquences sur le bien-être du sujet ou son entourage Recherche des critères d’un syndrome amotivationel Recherche des critères de schizophrénie…

61. Conclusion La normalité ne peut pas s’appréhender de façon simple et univoque Elle est le résultat d’intrications culturelles, sociologiques, statistiques et scientifiques Il existe un continuum entre le normal et le pathologique Le travail du médecin est de repérer ce glissement de l’un vers l’autre

62. Le Normal et le Pathologique Professeur D DRAPIER Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie