Le comité d’organisation a posé un certain nombre de questions :

2. Le comité d’organisation a posé un certain nombre de questions : • Actualités des cibles : S. pneumoniae, H. influenzae, entérobactéries, K.pneumoniae, S. aureus communautaires, anérobies... bactéries atypiques, virus. Rôle des co-infections ? • Mais aussi

3. Le comité d’organisation a posé un certain nombre de questions Epidémiologie microbienne selon le type de patient : • ambulatoire, • hospitalisé en médecine, • en réanimation, • en institution pour personnes âgées, selon • la comorbidité, • le stade de la BPCO, • et le contexte (post grippal, voyage, situation épidémique).

4. Conclusions de la conférence de consensus SPILF – 18 octobre 1991 • « Plus de 90 % des pneumopathies communautaires microbiologiquement prouvées sont dues à 6 agents • Pneumocoque, 1er chez PAC hospitalisés • H influenzae, • Légionella, • Mycoplasme, Chlamydia et virus Influenza. Plus en ville avec des fréquences variant selon les pays, les années et les saisons. • Staphylococcus aureus et entérobactéries jouent un rôle non négligeable chez les vieillards de plus de 75 ans, vivant en institution et chez les patients atteints de tare majeure. • Des associations sont diagnostiquées de plus en plus fréquemment. • L'agent causal reste méconnu dans 25-50 % des cas.

6. Etude Thaïlandaise [1998 et 2001] comparant les étiologies identifiées de patients ambulatoires (N = 98) et hospitalisés ( N=147). Le taux de diagnostics établis est très élevé : respectivement 75.5 % et 71.4 %. • ambulatoires: • C pneumoniae (36.7%), • M pneumoniae (29.6%), • S pneumoniae (13.3%) ; • hospitalisés : • S pneumoniae (22.4 %), • C pneumoniae (16.3%), • M pneumoniae (6.8 %). • co-infections 13,3 % et 6.1 %, C pneumoniae étant le plus souvent en cause. Wattanathum A., et al : Community-Acquired Pneumonia in Southeast Asia. The Microbial Differences Between Ambulatory and Hospitalized Patients Chest. 2003;123:1512-1519.

7. 2 ans d’infections documentées à pneumocoques. (adultes de 1997 à 1999) Espagne 170 cas, dont 90 % d’infections respiratoires, • 61 % sont des pneumonies (55 % du total). • Le germe identifié dans • 67 % des cas dans des prélèvements respiratoires, • 25 % dans des hémocultures. • Terrain • 79 % chez des hommes, • 49 % entre 60 à 75 ans, • 88 % sont d’origine communautaire. • fumeurs (53 %), • ayant une bronchite chronique obstructive (36 %). • La mortalité globale a été de 12.4 % ; • de 14 % pour les pneumonies (16 % lorsqu’il y avait une hémoculture positive) • elle a été de 11,1 % pour les patients porteur du VIH, • mais de 25 % pour les malades alcooliques.. Viciana MI et al Microbiological, clinical and epidemiological aspects of Streptococcus pneumoniae isolates recovered over two years Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004 Jan;22(1):13-17.

8. Légionelles : difficulté d’apprécier leur prévalence réellequ’on dit toujours sous évaluée : Prévalence 2 à 5 % - Afssaps 2005. • Jusqu’à 15 % pour les pneumonies aiguës communautaires justifiant une hospitalisation. • 1 % à 40 % - [Sabria - Am J Respir Med. 2003;2(3):235-43.] • 4.7 % de 5097 Pac à Taiwan [ Su - Infect Chemother. 2005 Oct;11(5):244-9] affection sous-diagnostiquée, et trop souvent non déclarée. • en France le nombre de cas déclaré a été de 1202 en 2004 [BEH 26 ; 2005 ; 129-32]. • Avec une mortalité proche de celles des PAC à pneumocoques : 14 % • Mais n’y aurait-il que 25.000 pneumonies en France chaque années ??

9. Le Staph Méti R communautaire est à la mode • Medline rapide  29 publications 2005/2006 • Fréquence de staph MR PVL !!! • Questions : • Proportion de VRAIS « communautaires » • Quelles conséquences sur nos traitements probabilistes ?

10. Le sujet âgé – des études, mais tellement disparates :Petites : • 95 patients institutionnalisés, ayant une pneumopathie. [El-Solh Am J Respir Crit Care Med 2003; 1650] • 67 pathogènes identifiés : • 49 % de bacille Gram négatifs (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis et Serratia spp, en constituent l’essentiel), • 16 % d’anaérobies, • 12 % de staphylocoques. • 5 S. pneumoniae, mais 6 Streptococcus spp. • Pneumonies à Strepto B chez des vieillards colonisés [Edwards CID    2005;41:839]

11. Le sujet âgé – des études, mais tellement disparates :Grandes *4 bases de donnée US pour 1997 - 600.000 dossiers pneumonies aiguës communautaires chez des sujets de plus de 65 ans. • L’âge moyen est de 75 ans, • la mortalité globale est de 10.6 %, • 5% des patients sont issus de maisons de retraite. • 1/3 des dossiers comportent un diagnostic étiologique. Les pathogènes identifiés sont : • pneumocoques 16 % , • H. influenzae 9 %, • Staphylocoques 15 % • Bacilles Gram nég  29 % • Pseudomonas  13 %. L’identification de staphylocoque ou des BG- est corrélée avec un plus mauvais pronostic (RR de 1.2 à 1.85). Kaplan Am J Respir Crit Care Med 2002, 766,

12. Grippe et bactérie • Rien de neuf • Pneumocoques • Plus souvent que staphylocoque • Rôle des enzymes du virus [JID – 2005-2006]

13. VIRUS Templeton KE, Improved Diagnosis of the Etiology of Community-Acquired Pneumonia with Real Time Polymerase Chain Reaction . CID 2005; 345 • techniques conventionnelles associées à la « PCR en temps réel», • diagnostic fait dans 76 % des cas. [105 cas] • coinfection détectée dans 2.8 % des cas par techniques conventionnelles, • et dans 26.5 % des cas par la PCR. • Chez le sujet âgé, la PCR a permis 87 % de diagnostics étiologiques.

14. Virus Permet de montrer • Outre la grippe • Le rôle du VRS • Des métapneumovirus humain = HMPV • SRAS-CoA……

15. Virus • Si les progrès   nb de Diagnostics • Spécificité et sensibilité restent problématiques • Détection et « pathogène » cause de l’infection n’est pas obligatoire • Les délais nécessaires au diagnostic ne changent probablement rien au décisions probabilistes immédiates.

16. BILAN – pour les PAC • Pneumocoque = majeur • H influenzae = marginal • légionella = sous évaluation • Mycoplasme – Chlamydia = variable • Entérobactéries – sujet âgé = important • SAMR + PVL = médiatique ? • Anaérobies = le trou noir • Virus : grippe, VRS, HMPV, autres  moyens diagnostics • Coinfections : qq % - sous estimées ? = conséquences