Проф. Чумакова Г.А., Барнаул, 5 сентября 2014

1. ОКС в Алтайском крае: проблемы, пути решения Проф. Чумакова Г.А., Барнаул, 5 сентября 2014

2. Статистика ОКС В год с стране около 150 000 ОИМ Частота развития ИМ в возрасте до 40 лет выросла с 2000 года с 0,7 до 6,9% Растет частота ИМ среди женщин Повторный ИМ становится причиной смерти более 27,2 % умерших от ИМ

3. Статистика ОКС • Прогнозируя риск развития смертельных исходов и повторных инфарктов миокарда в ближайшие 6 месяцев после перенесенного ОКСПST, врач сможет эффективно пациента к лечению. • Страховая компания сможет подобрать различные программы страхования с целью создания экономически эффективных предложений. • Пациент высокого риска будет больше мотивирован к оформлению полисов добровольного медицинского страхования, что позволит ему использовать более современные методики диагностики и лечения, а также подобрать эффективную медикаментозную терапию на основе оригинальных лекарственных препаратов . • 33% больных с ОИМ умирает на догоспитальном этапе • 12% больных с ОИМ умирает в стационаре • 40% больных умирает в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда • Увеличилась частота ОКС без подъема сегмента SТ в сравнении с ОКС с подъемом сегмента SТ 55% в структуре причин смерти составляют сердечно-сосудистые заболевания. Н.А. Грацианский, 2010 ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15.

4. Госпитальная смертность при ИМ в 2 раза в 2 раза в 2 раза E.Braunwald , 2012

5. Статистика ОИМ в Алтайском крае (случаев в год) В крае – 3000 – 3200, В Барнауле – 1000 - 1100 Лечатся в АККД – около 900 В других стационарах городах – около 200 Распространенность (целевой - 2,5 на 1000) Всего по краю – 1,7 Барнаул – 2,3 Районы края – 1,2

6. Что дает своевременное восстановление кровотока (реперфузия миокарда) при ОКС с ↑ST? • Ограничение зоны некроза (меньший размер инфаркта) • Снижение вероятности развития осложнений: • фатальных аритмий (ЖТ и ФЖ) • сердечной недостаточности (включая шок) • Разрыва миокарда В итоге: СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИМ

7. Реперфузионные стратегии при ИМ Тромболизис ЧКВ Доступен Назначается быстро Менее эффективен Риск кровотечений Ограниченная доступность Задержка с лечением Более эффективен Меньше риск кровотечений

8. Технологии лечения ОИМ

9. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-безреперфузии в Европейских странах Чешская Республика 92% Словения 86% Швейцария 81% Норвегия 75% Дания 75% Польша 72% Венгрия 70%

10. Летальность при ОИМ по видам вмешательств

11. Тромболизис при ИМ • Исторически – № 1 • По частоте применения: • В России – все еще № 1 • В мире – уже уступает ЧКВ

12. Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)?

13. Исследование STREAMStrategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction Стратегия раннего тромболизисас последующей коронарографией (и ЧКВ) в пределах 6-24 часов илиспасительной (rescue)ЧКВ [если необходима] сравнивалась состандартной первичной ЧКВ у больных с ИМ с подъемом ST (не менее 2 ммв2 сопряженных отведениях) поступающих в пределах 3 часовотначала симптомов и без возможности подвергнуться первичным ЧКВв пределах 1 часа. ACC 10.03.2013

14. STREAM:НЕБЛАГОПРИТЯНЫЕ СОБЫТИЯ К 30 ДНЮ

15. STREAM: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ До изменения протокола (N=379) После изменения протокола (N=1503) Суть изменения протокола: снижение дозы ТНК вдвое у больных старше 75 лет

16. Очередной виток в гонкереперфузионных стратегий при ИМ Тромболизис ЧКВ • Укрепил позиции фармакоинвазивного подхода • Обозначил новый режим дозирования TNK-tPA

17. ИМ с подъемом сегмента ST (ESC 2014)СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ Диагноз ИМ с подъемом ST* П/о, СМП или центр без первичных ЧКВ Центр с первичным ЧКВ Лучше < 60 мин ЧКВ возможно < 120 мин? Немедленный перевод для ЧКВ ДА НЕТ ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ Лучше < 90 мин (<60 минут у поступивших рано) СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧКВ Лучше < 30 мин Немедленно Немедленный перевод для ЧКВ НЕТ ТРОМБОЛИЗИС УСПЕШЕН? НЕМЕДЛЕННЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ДА Лучше 3-24 ч *ЭКГ + распрос = диагноз в пределах 10 минут послепервого медицинского контакта КОРОНАРОГРАФИЯ

18. ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации -2014 Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Диагноз ИМ Первый контакт с МП Начало симптомов Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика

19. Нерешенные вопросы леченияИМпST • Обеспечение доступности первичного ЧКВ; • Кардиогенный шок; • Большой объем тромботических масс; • Slow- и No-reflow; • Многососудистое поражение; • Оптимальная антитромботическая терапия; • DES vs BMS; • Геморрагические осложнения.

20. ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации -2014 Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Диагноз ИМ Первый контакт с МП Начало симптомов Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика

21. ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2014 Организация (логистика) догоспитальной помощи

22. Обучение пациентов Школы пациентов с ИБС, в том числе перенесших ИМ, Обучение населения важности быстрого обращения за помощью при болевом синдроме в грудной клетке Обучение врачей всех специальностей диагностике коронарной боли

23. Что нам мешает выполнять рекомендации по ведению пациентов с ОКС • Проблемы организация кардиологической службы региона • 2. Отсутствие достаточных знаний (у врачей и пациентов) • Менталитет • Финансы???