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BPC 2013. M. Laroche CHU Toulouse. Bilan phospho-calcique régulations. 3 organes clés, 2 hormones * Le Tube digestif qui absorbe sous l ’ action de la vitamine D * L ’ Os qui appose ou relargue selon les besoins ou ses pathologies

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Presentation Transcript
bpc 2013

BPC 2013

M. Laroche

CHU Toulouse

bilan phospho calcique r gulations
Bilan phospho-calcique régulations
  • 3 organes clés, 2 hormones

* Le Tube digestif qui absorbe sous l’action de la vitamine D

* L’Os qui appose ou relargue selon les besoins ou ses pathologies

* Le Rein qui régule l’excrétion sous l’action de la PTH et des ions eux mêmes

vitamine d
Vitamine D
  • 80 % des apports : Soleil
  • Hydroxylation foie et rein ( régulée)
  • Stockage graisse
  • Taux varie en fonction de la saison
  • L Hormone active est le 1-25 di OH, longtemps maintenue normale en cas de carence, si le rein fonctionne, par hyper hydroxylation
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PTH
  • Le 1-25 , la calcémie, la phosphorémie, le FGF23, régulent la sécrétion de PTH
  • En cas d’insuffisance en vitamine D, l’hyperparathyroidie secondaire n’apparaitra que si d’autres facteurs sont présents
bilan phospho calcique
Bilan phospho-calcique
  • Calcémie, phosphorémie
  • Calciurie, phosphaturie ( soit sur 24 h, soit rapport ca/cr ou ph/cr sur les urines du matin : indices de Nordin)
  • Créatininémie ( clairance) et créatininurie
  • Albuminémie, protidémie
  • 25 OH ( 1-25 di OH), PTH si anomalies
valeurs normales
Valeurs normales
  • Calcémie : 2.25-2.60 mmol/l ( mg = mmol X 40)
  • Phosphorémie : 0.85 à 1.25 mmol/l ( mg = mmol x 31)
  • Calciurie 24 h : 1mmol/10kg de poids, valeur inférieure > 3 mmol/24 h : ca/cr < 0.60 ( 0.40 le matin à jeun)
  • Phosphaturie 24 h : 10 à 20 mmol
bilan phospho calcique1

Bilan phospho-calcique

Précautions avant d’analyser…

* Traitements interférents

* Recueil d’urine

* Fonction rénale, albumine, protides

Regarder simultanément Ca, Ph,

Regarder sang et urines

* Comprendre le principe de l’inadaptation…

diur tiques
Diurétiques

Traitements interférents

Traitements vitamino-calciques

  • Furosémide augmente calciurie et phosphaturie
  • Thiazidiques, Indapamide augmentent calcémie et diminuent la calciurie
  • Diurétiques augmentent la phosphaturie
  • Rémanence 8 à 10 jours pour thiazidiques
  • Apports sodés ??
toujours doser
Toujours doser
  • Clairance MDRD, si inférieure à 60ml/mn : hypocalciurie, si inférieure à 40 : hypocalcémie, hyperphophorémie
  • Albumine chez les dénutris ( fausse hypocalcémie) : Albumine N : 40 g : correction de 0.2 mmol de Ca par 10g d’albumine en + ou en –
  • Protidémie chez les deshydratés ( fausse hypercalcémie)
recueil d urines
Recueil d’urines
  • Interroger le malade, mais il mentent souvent…
  • Diurèse : si < 1 litre : attention
  • Créatininurie : à priori fixe : 10 mmol/ 24 h
  • Dépend de la masse musculaire
  • Erreurs par défaut
  • Erreurs par excès : recueil des 36 heures
  • Moyen fiable : comparer la clairance calculée de la créatinine à la clairance MDRD
ca ph ca u ph u
Ca + Ph + Ca u + Ph u
  • Ca et Ph sont comme Astérix et Obélix : indissociables : on ne peut interpréter l’un sans avoir l’autre
  • Si anomalies sanguines : voir urines
  • Et souvent, mais après : 25 OH et PTH
principe de l inadaptation
Principe de l’inadaptation
  • Une PTH à 45 pg/ml ( N : 20-55) est anormale si la calcémie est à 2.55 ( N : 2.25-2.60) = HPT primitive
  • Une PTH à 70 est « normale » si 25-OH D à 6 et calcémie à 2.25 : HPT secondaire
  • Une phosphaturie des 24 heures à 23 mmol est « normale » si la phosphorémie est à 1.05, elle est inadaptée (diabète phosphoré) si la phosphorémie est à 0.80.
quelques exercices
Quelques exercices …
  • Mme G…, 72 ans, 50 kg, non traitée, a une ostéoporose avec une fracture vertébrale, dans le bilan de celle ci vous objectivez : Albumine : 45 g/l, Protides : 72 g/l, Cl créatinine : 95 ml/mn, Calcémie : 2.70 mmol/l, phosphorémie : 0.86 mmol/l, Calciurie : 4 mmol/24h, phosphaturie : 20 mmol/24h, créatininurie : 7000 µmol/24h 250HD : 8 ng/ml, PTH : 80 pg/ml
quelques exercices1
Quelques exercices …
  • Mme V…, 60 ans, 65 kg, traitée par Méthotrexate et AINS pour PR : Cl creat75 ml/mn, albumine : 41 g/l, protides : 70 g/l, Calcémie : 2.80 mmol/l, phosphorémie : 1.2 mmol/l, Calciurie : 9 mmol/24h, phosphaturie : 25 mmol/24h, créatininurie : 7500 µmol/24h, PTH : 15 pg/ml, 25OHD : 15 ng/ml. Elargissement du médiastin
quelques exercices2
Quelques exercices …
  • Mr B…., 48 ans, 80 kg, cardiopathie hypertrophique, et troubles du rythme cardiaque.
  • Cl Creat : 90 ml/mn, Albumine : 48 g/l, protides : 74 g/l, Calcémie : 1.85 mmol/l, phosphorémie : 1.45 mmol/l, creatininurie : 12.000µmol/24 h, Calciurie : 6 mmol/24h, phosphaturie : 14 mmol/24h, 25OHD : 21 ng/ml, PTH : 15pg/ml.
quelques exercices3
Quelques exercices…
  • Mr H…., 52 ans, 80 kg, ADSR genou droit spontanée en 20O9, ADSR hanche gauche ± fracture sous chondrale en 2011. Ostéoporose densitométrique.
  • Cl creat : 110 ml/mn, albumine : 46 g/l, protides : 72 g/l, Calcémie : 2.25 mmol, phosphorémie: 1 mmol, créatininurie 24 h : 11000 µmol, Calciurie 24 h : 11 mmol, phosphaturie 24 h : 20 mmol, 25OHD : 25 ng/ml, PTH 40 pg/ml
quelques exercices4
Quelques exercices…
  • Mme N…, 47 ans, 48 kg, non ménopausée, quelques diarrhées banalisées. Fracture du poignet, T-score : - 3.5 au rachis
  • Cl. Créat : 88 ml/mn, albumine : 39 g/l, protides : 69 g/l, calcémie : 2.28 mmol/l, phosphorémie : 0.78 mmol/l, créatininurie 24 heures : 6.800 µmol, calciurie : 1.02 mmol, phosphaturie : 18 mmol, 25OHD : 43 ng/ml ( son médecin lui en a donné !), PTH : 64 pg/ml
quelques exercices5
Quelques exercices…
  • Mr F…, 75 kg, douleurs osseuses, asthénie récentes. Cl. Créat: 100 ml/mn, albumine : 45 g/l, protides : 76 g/l, calcémie : 2.36 mmol/l, phosphorémie : 0.50 mml/l, créatininurie 24 h : 10.000 µmol, Calciurie 24 h : 5 mmol, phosphaturie 24 h : 30 mmol. 25OHD : 26 ng/ml, PTH : 32 pg/ml
hypercalc mie
Hypercalcémie
  • Gravité des signes dépend
    • Du malade
    • De l’importance de l’hypercalcémie : > 3mmol
    • De la rapidité évolutive
hypercalc mie1
Hypercalcémie
  • 2 grandes causes : l’HPT et les Cancers
    • HPT : Ph bas, PTH élevée ou inadaptée, malade va bien
      • Ca ionisé dans F.frustres, attention au Marx ( hypocalciurie), au PTH rp ( PTH indosable)
    • KE : Ph élevé , PTH effondrée, malade va mal
    • BBS, hémopathies (Calciurie +++) 1-25 élevé
hypocalc mie
Hypocalcémie
  • Hyper excitabilité neuro musculaire
    • Tétanie
    • Convulsions
hypocalc mie1

Hypocalcémie

Les vraies hypocalcémies doivent être explorées…

Attention hypoalbuminémie, ins.rénale

hypocalc mie2
Hypocalcémie
  • Si Ph bas : malabsorption ou carence en Vitamine D : autres signes de malabsorption, 25OH bas, PTH augmentée
  • Si Ph élevé : Hypoparathyroidie, PTH basse ou inadaptée . congénitale, post chirurgie, auto-immune
  • Hypomagnésémie : entéropathie ou grèleradique
hyperphosphor mies c alcifications partie molles

Hyperphosphorémies calcifications partie molles

Attention à l’insuffisance Rénale

Ca augmenté : lyses osseuses

Ca bas : hypoparathyroidie

Ca normal : acromégalie (ou croissance…), mutations (-) FGF23

hypophosphor mie ost oporose ost omalacie douleurs articulaires

Hypophosphorémieostéoporose,ostéomalacie douleurs articulaires

Ca bas : carence en vitamine D, malabsorption

Ca élevé : HPT

Ca normal : voir Phosphaturie : Diabète phosphoré

hypercalciurie lithiases r nales ost oporose

Hypercalciurielithiases rénales, ostéoporose

1 mmol/1O kg/ jr

Recueil d’urines : voir créatininurie

10.000 micro mol/24 h pour 70kg

Traitements vit. calciques

Alimentation

hypercalciurie

Hypercalciurie

1) Eliminer lyses osseuses, BBS

2) Régime calciprive 8 jours

si persiste : Tubulopathie

si disparaît : hyper absorption digestive