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Emogasanalisi e saturimetria. Informazioni su :. Condizioni dei gas disciolti nel sangue Concentrazioni degli anioni e cationi e delle basi che contribuiscono alla regolazione dell’equilibrio acido-base Stato di acidità o alcalinità del sangue Condizioni di trasporto di O 2 nel sangue

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Presentation Transcript
slide1

Emogasanalisi e saturimetria

Informazioni su :

  • Condizioni dei gas disciolti nel sangue
  • Concentrazioni degli anioni e cationi e delle basi che
  • contribuiscono alla regolazione dell’equilibrio acido-base
  • Stato di acidità o alcalinità del sangue
  • Condizioni di trasporto di O2 nel sangue
  • Esistenza di uno stato anemico
  • Condizioni emodinamiche e circolatorie
  • calcolo della portata cardiaca
  • stati di shock ( saturazione di O2 nel sangue venoso misto,
  • concentrazione di lattati)
slide2

Emogasanalisi e saturimetria

  • Apparecchio di misurazione saturimetrica metodo chimico-stechiometrico
  • Saturimetro digitale metodo spettroscopico con rilevazione
  • dell’assorbimento dell’infrarosso
  • Problemi: stati di bassa portata
  • vasocostrizione periferica
  • desaturazione periferica Hb
slide3

Parametri determinabili e valori normali

Sangue arterioso Sangue venoso misto

pH 7.36 - 7.44 7.32 - 7.42

pO2 80 - 100 25 - 40 mmHg

pCO2 40 -45 41 -51 mmHg

HCO3- *22 - 26 mEq/L equilibrato a pH 7.4 e T = 37° C

Beb 0  2

Beecf 0  2

Hb 14 - 16 g/dL uomo 12 - 14 g/dL donna

%O2Hb *95 - 99 % 73 - 85 %

%COHb 0 - 4 %

%RHb variabile *

O2cont = ml O2/L di sangue = Hb x 1.36 x 10 x %O2Hb

Lac  1.0

Na+ 135 - 145 mEq/L

K+ * 3.5 -5.0 mEq/L + 0.5

Cl- * 98 - 106 mEq/L

slide4

H+ 

Cl-

Acidemia  Iperpotassiemia

K+

Alcalemia  Ipopotassiemia

Na+

Cl-

Il cloro scambia reciprocamente

con i bicarbonati a livello renale

HCO3-

slide5

Tensione parziale di ossigeno, emoglobina,

saturazione di ossigeno

  • Capacità legante dell’emoglobina per l’ossigeno (emoglobinopatie)
  • Condizioni che influiscono sulla affinità dell’ossigeno per l’emoglobina

pH = 7.4, pCO2 = 40 mmHg

T = 37° C

Riduzione temperatura

Riduzione ioni idrogeno

Riduzione pCO2

Riduzione 2,3 difosfoglicerato

90

70

50

%O2Hb

Aumento temperatura

Aumento ioni idrogeno

Aumento pCO2

Aumento 2,3 difosfoglicerato

30

10

0

0

10

30

50

70

90

pO2

slide6

Il pH ematico è importante ?

pH = - log [H+]

  • pH < 7.25 ridotta sensibilità ai diuretici
  • pH < 7.20 importante inotropismo negativo
  • pH < 7.1 mancanza di risposta alle catecolamine
  • aritmie ipocinetiche
slide7

Condizioni correlate al pH

  • acidemia effettiva riduzione del pH ematico
  • alcalemia effettivo aumento del pH ematico
  • acidosi situazione che tende a diminuire il pH ematico
  • alcalosi situazione che tende ad aumentare il pH ematico
slide8

[HCO3-]

pH = pK + log

[CO2]

Regolazione del pH

H+ + HCO3- H2CO3  H2O + CO2

Equazione di Henderson-Hasselbach

pK = 6.1

[CO2] = pCO2 x 0.03

slide9

Meccanismi che contribuiscono

alla regolazione del pH

  • tamponi cellulari efficaci solo in condizioni di equilibrio
  • tamponi plasmatici proteine plasmatiche, fosfati, ammonio
  • ventilazione iperventilazione  CO2
  • ipoventilazione  CO2
  • rene escrezione o recupero di H+ e HCO3-
slide10

Interferenze reciproche tra

ventilazione e pH

  • Recettori ossigeno  chemocettori periferici
  • CO2 chemocettori centrali
  • pH  chemocettori centrali e periferici
  • Ventilazione interferisce maggiormente su CO2 che su O2 perché a parità di condizioni la diffusibilità della CO2 è 20 volte > di quella dell’ O2
  • In acuto  pO2  pH pCO2 stimolano la ventilazione
slide11

pCO2 = 60

pCO2 = 40

HCO3-

pCO2 = 20

24

pH

7.4

7.2

7.6

Relazione tra pH, pCO2 e HCO3-

slide12

Alcalosi respiratoria

La causa primitiva è la ipocapnia (  CO2 )

  • Stimolazione diretta dei centri del respiro  iperventilazione
  • Ipossiemia affezioni polmonari
  • shunts
  • scompenso cardiaco
  • anemia
  • soggiorno in alta quota
  • Altre cause tireotossicosi
  • sepsi
  • cirrosi epatica
slide13

pCO2 = 60

pCO2 = 40

HCO3-

pCO2 = 20

24

pH

7.4

7.2

7.6

Alcalosi respiratoria

scompenso

compenso

slide14

Alcalosi respiratoria

Quadro emogasanalitico

pH 

pCO2 

HCO3- 

Cosa fare ?

  • Nelle forme asintomatiche niente
  • Se la causa dell’alcalosi è l’ipossiemia correggerla
  • Depressione cauta dei centri del respiro
  • Rirespirazione (rebreathing in maschera)
slide15

Alcalosi metabolica

La causa primitiva è l’aumento delle basi

  • Introduzione di eccesso di basi terapia prolungata con bicarbonati
  • Perdita di acidi vomito
  • Ipokaliemia perdita renale
  • iperaldosteronismo
slide16

pCO2 = 60

pCO2 = 40

HCO3-

pCO2 = 20

24

pH

7.4

7.2

7.6

Alcalosi metabolica

compenso

scompenso

slide17

Alcalosi metabolica

Quadro emogasanalitico

pH 

pCO2 

HCO3- 

Cosa fare ?

  • Inibire il riassorbimento di sodio
  • Correggere la ipocloremia e la ipokaliemia
  • Somministrare NaCl + KCl con attenzione agli stati
  • di replezione
  • Somministrare acetazolamide (blocco del riassorbimento
  • di bicarbonati a livello renale)
  • Somminstrare HCl direttamente
  • Nei casi resistenti provvedere alla dialisi
slide18

Acidosi respiratoria

La causa primitiva è la ipercapnia (  CO2 )

  • Acuta inibizione dei centri del respiro
  • alterata pervietà delle vie aeree
  • riduzione delle superfici di scambio
  • disturbi della motilità toracica
  • Cronica broncopneumopatie croniche ostruttive o
  • restrittive
  • scompenso cardiaco congestizio
slide19

pCO2 = 60

pCO2 = 40

HCO3-

pCO2 = 20

24

pH

7.4

7.2

7.6

Acidosi respiratoria

compenso

scompenso

slide20

Acidosi respiratoria

Quadro emogasanalitico

pH 

pCO2 

HCO3- 

Cosa fare ?

  • Ristabilire pervietà vie aeree e normalizzare scambi gassosi
  • (ricorso eventuale all’intubazione)
  • In acuto correggere con bicarbonati a piccole dosi il pH per
  • migliorare la risposta ai diuretici se l’acidosi è grave
  • In cronico molta attenzione all’uso di bicarbonati e ossigeno
  • (non somministrare se la saturazione non scende sotto 85%)
slide21

Acidosi metabolica

La causa primitiva è l’aumento degli acidi

  • Aumento H+abnorme apporto esogeno salicilati
  • chetoacidosi alcoolica
  • abnorme produzione endogena chetoacidosi diabetica
  • acidosi lattica
  • inadeguata eliminazione insufficienza renale
  • acidosi tubulare dist.
  • ipoaldosteronismo
  • Riduzione HCO3-perdite enteriche (diarrea)
  • perdite renali (acidosi tubulare distale, acetazolamide)
slide22

pCO2 = 60

pCO2 = 40

HCO3-

pCO2 = 20

24

pH

7.4

7.2

7.6

Acidosi metabolica

scompenso

compenso

slide23

Acidosi metabolica

Quadro emogasanalitico

pH 

pCO2 

HCO3- 

Cosa fare ?

  • Correzione della carenza di basi ma con attenzione per
  • 4 motivi
  • Per stabilire la natura dell’acidosi si ricorre alla
  • determinazione del GAP ANIONICO
slide24

Quante basi devo somministrare ?

Il calcolo viene fatto dal BEecf che deve essere

moltiplicato per il volume di distribuzione

dei bicarbonati (20%) in rapporto al peso corporeo

HCO3- da somministrare = BEecf x PC x 0,2

Si consiglia di iniziare sempre con la metà del dosaggio calcolato

slide25

Acidosi metabolica

  • La barriera ematoencefalica è permeabile alla CO2
  • ma impermeabile ai bicarbonati  il pH del liquor
  • può essere diverso da quello ematico
  • HCO3- trascina Na+ che ha un forte potere osmotico
  • la correzione dell’acidosi può causare ipokaliemia
  • la correzione dell’acidosi libera le proteine plasmatiche
  • dai compiti di tampone  aumento della capacità legante
  • nei confronti del Ca++ ipocalcemia che sommata alla
  • ipoKaliemia può produrre crisi tetaniche
slide26

Gap anionico

[Na+] - ( [HCO3-] + [Cl-] ) = 9-14 mEq/L

Se perdo un HCO3- o accumulo un acido con anione determinabile il

bicarbonato va a compensare l’H+ accumulato ma contemporaneamente

l’anione determinabile rimane a compensare la perdita di bicarbonato

Quindi il gap anionico non aumenta

Se si produce un acido con anione indeterminabile H+A- un HCO3-

va a compensare lo ione idrogeno; rimane l’anione indeterminabile

che prescinde dal riassorbimento di uno ione cloro

(caso dell’acidosi lattica e delle chetoacidosi diabetica e alcoolica da etanolo o da metanolo)

Quindi il gap anionico aumenta

slide27

Consumo di ossigeno = BSA x 125

BSA = V (peso corporeo (Kg) x altezza (cm) / 3600)

D A-V O2 = Hb x 1.36 x 10 x ( saO2% - spO2%)

Impiego dell’emogasanalisi per

il calcolo della gittata cardiaca

Consumo di ossigeno

CO =

Differenza artero-venosa di ossigeno

slide28

Impiego dell’emogasanalisi per

la valutazione degli stati di shock

  • Valutazione della saturazione di O2 nel sangue venoso misto
  • se la saturazione è alta la velocità di circolo è alta
  • se la saturazione è bassa questo dipende dal rallentamento
  • della velocità di circolo
  • Valutazione della concentrazione dei lattati
  • bassa portata facilita l’instaurarsi del metabolismo anaerobico
slide29

Valutazione nutrizionale del paziente

Importanza della dieta - come strumento terapeutico

- come coadiuvante di altri tipi

di trattamento

Regolazione qualitativa e quantitativa dell’apporto nutrizionale

slide30

Valutazione nutrizionale del paziente

In pazienti che non necessitano di particolari

provvedimenti dietoterapeutici

- dieta di mantenimento2000 KCal 70 gr di proteine

- dieta di recupero2700 KCal 100 gr di proteine

slide31

Proteine (15%)

Lipidi (33%)

Carboidrati (52%)

Valutazione nutrizionale del paziente

Potere calorico dei nutrienti

Composizione della dieta

Proteine3.96 KCal / gr

Carboidrati3.75 KCal / gr

Lipidi9.0 KCal / gr

slide32

Valutazione nutrizionale del paziente

Obesità

Dieta ristretta (800 Kcal)

Esclusione- Zucchero

- Alcoolici

- Alimenti zuccherini

Limitazione- Cereali

- Grassi di condimento

- Alimenti ricchi in grassi saturi

calorie “vuote”

slide33

Proteine

Lipidi

Proteine

Carboidrati

Lipidi

Carboidrati

Valutazione nutrizionale del paziente

Obesità

Dieta per obesi

Dieta normale

slide34

Valutazione nutrizionale del paziente

Dislipidemie

Quantitativamenteregolare l’apporto per normopeso o sovrappeso

Qualitativamente ipercolesterolemia regolare il tipo di lipidi

ipertrigliceridemia ridurre “calorie vuote”

Sul piano pratico -  zuccheri, grassi di condimento, cereali

- lipidi max 25% per iperCh, 35-40% per iperTG

-  lipidi saturi (carni, formaggi, insaccati)

-  lipidi insaturi ( olio di semi, fish-oil, 3 )

-  fitosteroli (frutta con buccia, verdure)

slide35

Proteine

Lipidi

Proteine

Proteine

Carboidrati

Lipidi

Lipidi

Carboidrati

Carboidrati

Valutazione nutrizionale del paziente

Dislipidemie

Ipercolesterolemia

Ipertrigliceridemia

slide36

Valutazione nutrizionale del paziente

Diabete

Obiettivi- correggere le alterazioni metaboliche

- prevenire le complicanze (chetoacidosi)

- garantire comunque un buono stato di nutrizione

- calcolare il fabbisogno energetico in base alla

occupazione (attività sedentaria o fisica)

slide37

Valutazione nutrizionale del paziente

Diabete

Qualitativamente- apporto proteico = 1.2-1.5 gr/Kg peso corporeo

- glucidi 40-50% delle calorie totali

restrizione negli obesi non insulino-dipendenti

- lipidi per la quota restante (se la quota eccede il

40% delle calorie integrare con grassi insaturi)

- contenimento degli alcoolici

- pesata degli alimenti ed esatta ripartizione tra i

pasti

slide38

Proteine

Proteine

Lipidi

Lipidi

Carboidrati

Carboidrati

Valutazione nutrizionale del paziente

Diabete

Normale

Diabetico

slide39

Valutazione nutrizionale del paziente

Affezioni gastroenteriche

  • Dieta per malattie irritative o ipercinetiche
  • Dieta per ulcera gastrica e gastriti
  • Dieta di esclusione
  • Dieta per sindromi da malassorbimento
  • Dieta per epatopatici
  • Dieta semisolida
  • Dieta liquida
slide40

Valutazione nutrizionale del paziente

Affezioni gastroenteriche

  • Dieta per ulcera gastrica -astensione da bevande
  • e gastriti alcooliche
  • - esclusione di secretogoghi
  • - esclusione di bevande acide
  • Dieta di esclusione - intolleranza al lattosio
  • - intolleranza al glutine
  • Dieta per sindromi da malassorbimento (pancreatiti croniche,
  • tumori della testa del pancreas, calcolosi coledocica)
slide41

Valutazione nutrizionale del paziente

Affezioni gastroenteriche

  • Dieta per epatopatici -astensione da bevande
  • alcooliche
  • - dieta “blanda”
  • -  proteine e somministrare lattulosio
  • -  proteine e  sodio se c’è ascite
  • Dieta semisolida - edentulia
  • - varici esofagee
  • - alterato transito esofageo
slide42

Valutazione nutrizionale del paziente

Affezioni gastroenteriche

Dieta per malattie irritative o ipercinetiche

  • Correlare il tipo di alimentazione alla necessità di aumentare o ridurre
  • la velocità di transito intestinale(dieta ad alto residuo basso residuo)
  • Da dieta a basso residuo a dieta ad alto residuo:
  • -cambio pasta  riso, pasta, pane integrali
  • -  verdura tranne carote e patate
  • -  frutta cruda
  • - introdurre crusca
slide43

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione enterale

Dieta liquida tramite SNGsi applica in condizioni di coma o paralisi dei nervi cranici

Impiego di diete elementari o chimicamente definite

OSMOLITE isotonico 1 Kcal/ml generico

OSMORICH isotonico 1 Kcal/ml con fibre

PULMOCARE iperosmolare  CO2

Cura del sondino

Cura della posizione del paziente

Somministrazione in continuo o a boli(vantaggi e svantaggi)

Protocollo operativo

Calcolo del fabbisogno calorico35-40 Kcal/Kg/die (  a 50 se il pz è settico o febbrile)

I giornoOsmolite 500 cc

II giornoOsmolite 500 cc + Osmorich 1000 cc

III giornoTutto il fabbisogno calorico calcolato

AdeguamentoApporto proteico in base al bilancio azotato

slide44

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione enterale

Controindicazioni

  • Impervietà del canale GE
  • Ulcera peptica o tumori sanguinanti del tratto GE
  • Pancreatite acuta
  • Perforazione di viscere
  • Peritonite
  • Ileo paralitico
  • Sepsi
  • Shock
  • Ristagno nel sondino >500 cc nelle 24 h
  • Estubazione in programma nelle 12 h successive
  • Diarrea e vomito intrattabili
slide45

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione parenterale

  • I FASE
  • Calcolo del fabbisogno calorico
  • Calcolo del fabbisogno teorico di nutrienti
  • Calcolo del fabbisogno di liquidi
  • Calcolo del fabbisogno di sostanze senza contributo calorico
  • II FASE
  • Somministrazione di nutrienti, liquidi e altre sostanze
  • Insulina
  • SDD (disinfezione selettiva dell’apparato digerente e del cavo orale
  • III FASE
  • Correzione sulla base degli esami ematochimici
slide46

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione parenterale

Fabbisogno calorico = 35-40 Kcal/Kg/die (fino a 50 se settico/febbrile)

Fabbisogno proteico1gr /Kg/die

1.5 se intubato o con insufficienza ventilatoria

2.0 con MOF o ileo dinamico

2.5 se settico

Fabbisogno di glucosioCalorie da glucosio = 100-150 x grammi di N 

g di Glucosio = 100-150 x g N/ 4 (tassativo !!!)

1/2 G 20% + 1/2 G 33%

Fabbisogno lipidico colmare il fabbisogno calorico residuo

Intralipid al 10% o al 20% (attenzione a TEP grassosa)

Fabbisogno H2O30 ml/Kg/die (fino a 40 se settico/febbrile)

slide47

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione parenterale

Fabbisogno di sostanze senza contributo calorico

Vitamine complessi plurivitaminici

( A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C con cadenze diverse)

Ferro Ferlixit 1fl/settimana

Magnesio MgSO4 2fl/die

Calcio Ca Gluconato 1 fl/die

Potassio e Fosfati KCl 1 mEq/Kg/die

K2PO4 1/2 mEq/Kg/die

Insulina Pronta 1 U/3 g di Glucosio (partire a 1/2 dose e regolare su Dtx)

somministrare come Insulina pronta con 5 ml di Emagel

slide48

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione parenterale

Procedura operativa

I Giorno = 1/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 10%

II Giorno = 2/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 20%

III Giorno = fabbisogno intero e aggiunta di lipidi

Regolare l’apporto su bilancio azotato ( N somministrato - N urinario/2.18).

Il bilancio deve essere sempre positivo per evitare catabolismo proteine scheletriche

Da subito intero fabbisogno di sostanze senza contributo calorico da

somministrare separatamente - regolare su esami ematochimici

I Giorno Calcolo del fabbisogno idrico

Poi restituire diuresi + perdite fisse ( 10 ml/Kg + 50% per

ventilazione assistita + 50% per ogni grado > 37° C ).

Se la quota di liquidi è eccessiva per il compenso emodinamico

non scendere ma compensare con diuretici.

slide49

Valutazione nutrizionale del paziente

Alimentazione parenterale

Controlli ematochimici

Ogni giorno azotemia, creatinina, elettroliti, Ca, Mg, P

Ogni 3 giorni colesterolo, trigliceridi, elettroforesi, coagulazione,

emocromo

Target albumina > 3.5 g/dl (se manca somministrare)

Se azotemia > 80 mg/dl e/o creatininemia >3 mg/dl ridurre apporto

proteico

Se creatinina continua a salire considerare dialisi

Adeguare elettroliti e liquidi ai risultati degli esami

Adeguare apporto di liquidi ai bilanci  somministrare parenterale

e infusioni per mantenere il bilancio separatamente

Se valori lipemici troppo alti  dare più calorie come glucosio