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感染性与非感染性骨关节炎 Infectious and Non-infectious Disease of Bone and Joint

浙江大学医学院附属第二医院骨科 浙江大学骨科研究所. 感染性与非感染性骨关节炎 Infectious and Non-infectious Disease of Bone and Joint. 严世贵. 21 世纪的前十年是骨与关节病的时代. 肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助的第二位常见原因 英国 1998 年直接经济支出达 16.32 亿英镑，加上其他支出高达 106.68 亿英镑.

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感染性与非感染性骨关节炎 Infectious and Non-infectious Disease of Bone and Joint

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  1. 浙江大学医学院附属第二医院骨科 浙江大学骨科研究所 感染性与非感染性骨关节炎 Infectious and Non-infectious Disease of Bone and Joint 严世贵

  2. 21世纪的前十年是骨与关节病的时代 • 肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助的第二位常见原因 • 英国1998年直接经济支出达16.32亿英镑，加上其他支出高达106.68亿英镑 The Burden of Musculoskeletal Conditions At the Start of the New Millennium. A WHO and BJD,Bone and Joint Decade, 2000～2010 Workshop. January 13-15th, 2000. Geneva, Switzerland.

  3. 1.骨髓炎 Osteomyelitis 急性骨髓炎Acute Osteomyelitis 亚急性骨髓炎 Subacute Osteomyelitis 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis 2. 感染性骨关节炎：Infectious Arthritis 化脓性关节炎 Septicarthritis 骨与关节结核感染 Tuberculousis of Bone and joint 3. 非感染性关节炎 Non-infectious Arthritis 骨性关节炎 Osteoarthritis

  4. 感染机制分类 血源性骨髓炎,外伤性骨髓炎 感染病程分类： 可分为急性、亚急性或慢性三型 急性骨髓炎 Acute Osteomyelitis • 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 • 病变可以仅局限于骨的某一部位，也可以累及骨的数个区域，如：骨髓、骨皮质、骨膜甚至周围软组织。

  5. 临床特点 最常见的骨感染类型，儿童多见，男多于女（呈双峰型，经常发生于2岁以内及8～12岁的儿童） 股骨胫骨发病率最高（60％），溶血性金葡菌>乙型链球菌 病史要点：对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： 高热、畏寒等全身症状，局部剧痛及明显压痛 局部分层穿刺，同位素扫描，血培养同样 白细胞计数明显增高 急性血源性骨髓炎Acute hematogenous Osteomyelitis

  6. 影像学 Ｘ线：(1)10天内，不显示骨质破坏，仅可见两侧骨膜不对称，或一 侧局限性隆起干骺端骨质疏松， (2)后期有骨质吸收破坏，骨膜增厚，阴影密度增高,葱皮样阴 影，虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 CT检查：可提前发现骨膜下脓肿 同位素扫描：病后24-48小时早期发现，不能定性 MRI:早期发现炎性病灶及观察到病灶范围，水肿程度以及有无脓肿 急性血源性骨髓炎Acute hematogenous Osteomyelitis

  7. 急性期的治疗：脓肿形成后需要手术切开引流；没有脓肿，可单用抗生素需配合全身支持治疗。急性期的治疗：脓肿形成后需要手术切开引流；没有脓肿，可单用抗生素需配合全身支持治疗。 治疗原则： 1.抗生素治疗 2.手术清除病灶 3.患肢固定制动 4.全身支持疗法 急性血源性骨髓炎Acute hematogenous Osteomyelitis

  8. 治疗理念 （1）脓肿形成前，抗菌素是有效的；若３天无效，则应及时调整;体温正常，全身症状消失后可减量继续使用３周 （2）抗菌素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌 （3）如果手术清创有效，术后抗生素防止脓肿再次形成 （4）手术时不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织；

  9. 1.起病较隐匿，症状不严重，治疗的原发性骨感染患者中，35％的患者为亚急性骨髓炎。1.起病较隐匿，症状不严重，治疗的原发性骨感染患者中，35％的患者为亚急性骨髓炎。 2.亚急性骨髓炎一般不痛，症状和体征都较轻，体温正常或仅轻度升高。 3. WBC一般正常，50％ESR加快，血培养经常也为阴性。 亚急性血源性骨髓炎Subacute hematogenous Osteomyelitis 肱骨近端的亚急性骨髓炎

  10. 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis XXX, 39, 女性， 左股骨下段慢性 骨髓炎20余年， 反复手术5次

  11. 全身症状虽已消退，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织或死骨的病灶全身症状虽已消退，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织或死骨的病灶 可间断出现感染的急性发作，休息和抗生素治疗常有效。 骨的感染灶外面覆盖增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉和皮下组织，抗生素很难奏效。 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis 临床特点

  12. 诊断金标准:活检取死骨行组织学和微生物学检查。诊断金标准:活检取死骨行组织学和微生物学检查。 X线：皮质骨破坏和骨膜反应则强烈提示有骨髓炎 同位素骨扫描对诊断急性骨髓炎很有用，但对慢性骨髓炎用处则不大 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis

  13. 诊治流程 慢性骨髓炎 姑息治疗 根除治疗 截肢 功能重建 清创灌洗引流 抗生素 止痛药 假肢 关节融合术 植骨术 牵引成骨 带血管蒂移植物

  14. 手术治疗包括：死骨、感染和疤痕化的骨质及软组织切除术。手术治疗包括：死骨、感染和疤痕化的骨质及软组织切除术。 手术禁忌症：1.急性发作期; 2.大块死骨未完全形成骨壳 手术的目的：建立一个有活力的、血液循环良好的环境 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis 清创不彻底可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因之一

  15. 1.骨髓炎 Osteomyelitis 急性骨髓炎Acute Osteomyelitis 亚急性骨髓炎 Subacute Osteomyelitis 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis 2. 感染性骨关节炎：Infectious Arthritis 化脓性关节炎 Septicarthritis 骨与关节结核感染 Tuberculousis of Bone and joint 3.非感染性关节炎 Non-infectious Arthritis 骨性关节炎 Osteoarthritis

  16. 化脓性关节炎Septic Arthritis 1.急性化脓性关节炎多见儿童和老人和免疫力低下人群 2.化脓性关节炎最常发生于成年人，最严重的感染后遗症常发生于儿童 3. 可经血源播散、创伤或手术伤口直接接种、邻近的骨髓炎或蜂窝织炎蔓延而发病。 4. 好发髋，膝和踝关节等,单关节病变为主，淋球菌性多 关节发病

  17. 微生物学 年龄是决定感染何种细菌的一个重要因素 金黄色葡萄球菌是引起住院新生儿化脓性关节炎最常见的病原菌。 性生活较多的健康成年人中，由淋球菌引起的化脓性关节炎约占75%，只有不到3%的人会发生化脓性关节炎。 在年长的成人，非淋菌性化脓性关节炎中约一半是由金黄色葡萄球菌引起的，另一半是链球菌和革兰氏阴性菌。

  18. 发病机制 • 关节的血源播散感染先出现全身性的菌血症，细菌最后经血管侵及滑膜—软骨结合区，然后经滑膜和滑液播散到关节内。 • 为什么关节会被侵犯而其他更容易受侵犯的器官却不被累及？原因 • （1）例如在链球菌上发现的胶原受体可能起一定的作用 • （2）滑膜的毛细血管缺乏有限制作用的基底膜 • （3）滑膜的纤维母细胞能抑制对细菌的吞噬作用。

  19. 化脓性关节炎 Septic Arthritis 临床表现： 1.起病急，全身毒血症表现 2.严重的关节红、肿、热、静息痛 3.关节因疼痛和肿胀而强直 实验室检查： 血液检查：WBC，ESR，CRP 放射学检查：X线，MRI 关节液穿刺涂片和培养

  20. 化脓性关节炎 Septic Arthritis 治疗四项基本原则： （1）关节腔充分灌洗引流 （2）全身抗生素 （3）关节制动 （4）全身支持疗法 晚期功能重建

  21. 骨与关节结核（Tuberculousis of Bone and joint） • 骨结核病人中50%同时有肺结核， • 30%-50%有脊柱结核 • 四肢结核较少，但多数累及负重 • 关节，如髋或膝关节,单关节病变为主 但近年耐药性结核有所抬头,报告的发病数又增加，原因：人们丧失了对结核的警惕，HIV感染者增多以及人口流动增加。

  22. 骨与关节结核（Tuberculousis of Bone and joint） 临床症状 • 盗汗,低热 • 体重下降，肌肉萎缩 • 关节活动度渐进性受限，晚期纤维强直 • 肿胀，冷脓肿，破溃可引起高热 • 严重可致骨破坏吸收，关节畸形

  23. 骨与关节结核（Tuberculousis of Bone and joint） 辅助检查 • 血液检查，ESR • X线检查（包括胸片） • 关节穿刺，涂片培养,滑膜活检 • 免疫学诊断：结核菌素实验（PPD试验)与T-SPOT TB (结核感染T细胞 • 斑点试验，以T细胞为基础的一干扰素释放试验，IGRAs) • 分子生物学诊断： PCR，LAMP (loop-mediated isothermal amplification 环介导等温扩增技术)等

  24. 骨与关节结核（ Tuberculousis of Bone and joint） 治疗主要目的:1.控制感染 2.防止畸形 3.保持关节活动能力 治疗原则 • 1全身治疗（1）支持疗法（2）抗结核药物疗法 • 2局部治疗（1）局部制动（2）关节腔化疗药物注射 • （3）手术治疗：切开排脓+病灶清除术

  25. 抗结核药物疗法 • 药物化疗原则（早期用药，规律用药，足够剂量，足够疗程， • 联合用药） • 标准疗法：3SHRE/6-15HRE • 链霉素 SM,异烟肼INH，利福平RFP，乙胺丁醇EMB • 短程疗法：4SHRE/5HRE(连续）,4SHRE/5H3R3E3 (间歇） • 耐药结核菌（二线药物） • 氨基糖甙类，硫胺类，氟喹诺酮类，环丝氨酸，利福霉素类

  26. 病灶清除术手术指征 • 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 • 窦道流脓经久不愈者 • 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者 • 单纯滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核

  27. 关节结核（Tuberculous of the Joint） 手 术 治 疗 （1）关节切开术，包括活检+滑膜 切除+侵蚀病灶的刮除植骨术 （2）关节外骨病灶刮除植骨术 （3）关节或骨切除术 （4）脓肿切开引流术或切除术 （5）关节融合术或截肢术 应该在结核手术之前开始有效的抗生素治疗，如果术前没有进行充分的药物治疗， 会导致结核的粟粒样播散

  28. 髋、膝关节结核关于关节置换的争议 人工关节是否会增加结核复发的风险？？？ 结核杆菌对于钴铬钼合金、钛合金的黏附能力均较差. 结核杆菌也并未分泌大量的黏物质促使细胞之间发生聚集，减少了对假体的黏附

  29. 活动期髋、膝结核要强调个体化治疗，对某些患者如髋关节结核髋臼严重骨质缺损时可考虑行二期置换 活动期髋、膝结核要强调个体化治疗，对某些患者如髋关节结核髋臼严重骨质缺损时可考虑行二期置换 大量实践证明对一期人工关节置换治疗活动期髋、膝结核 不仅是可行的，而且疗效是肯定的。 术中彻底清创和术后全程规律的抗结核药化疗是防止结核感染复发的关键。

  30. 特点：发病率最高，多为椎体结核，腰椎>胸椎>颈椎>骶椎特点：发病率最高，多为椎体结核，腰椎>胸椎>颈椎>骶椎 分型：中心型：10岁以下，椎体破坏重，后凸重 边缘型：10岁以上，椎体周缘为主，椎间盘破坏重 脊柱结核（ Tuberculousis of the Spine） 椎体破坏后形成的2种脓肿 1.椎旁脓肿 2.流注脓肿

  31. 临床特点 结核的全身反应（低热、盗汗） 疼痛 （首发症状） 局部压痛和叩痛 活动受限（腰椎结核Thomas征阳性） 脊髓受压表现（神经功能障碍） 影像学表现 典型的X线 CT、MRI可见虫噬样改变和寒性脓肿 脊柱结核（ Tuberculousis of the Spine）

  32. 非手术治疗：抗结核治疗＋制动＋全身支持治疗非手术治疗：抗结核治疗＋制动＋全身支持治疗 手术治疗：稳定和减压，围手术期抗结核治疗,植骨问题 脊柱结核（ Tuberculousis of the Spine）

  33. 脊柱结核（ Tuberculousis of the Spine） Male 24 y/o L4-5 Pre-OP

  34. 1.骨髓炎 Osteomyelitis 急性骨髓炎Acute Osteomyelitis 亚急性骨髓炎 Subacute Osteomyelitis 慢性骨髓炎 Chronic Osteomyelitis 2. 感染性骨关节炎：Infectious Arthritis 化脓性关节炎 Septicarthritis 骨与关节结核感染 Tuberculousis of Bone and joint 3.非感染性关节炎 Non-infectious Arthritis 骨性关节炎 Osteoarthritis

  35. 骨性关节炎 OA 定义：以关节软骨完整性受损，软骨下骨和关节边缘骨赘形成相关的一组异质性疾病 -美国风湿病学院(1986)

  36. 骨性关节炎OA 发 病 机 制 OA的发生受到多基因的调控，涉及多种分子和多条通路，形成恶性循环性质的网络级联系统，导致软骨细胞外基质（ECM)降解及软骨细胞变性坏死等，最终引起OA发生。 基质金属蛋白酶（MMPs)是引起OA软骨ECM降解的主要酶系，机械力分布失衡或者长期过度负荷引起软骨细胞分泌MMPs,引起软骨细胞主要胶原网架断裂及蛋白聚糖降解等。 MMP1和MMP13直接降解软骨基质中的II型胶原，与OA密切相关。

  37. 世界上最常见的关节病 随着年龄增大患病率迅速上升 65岁以上人群大多数受影响 75岁以上人群80%受影响 病残 在美国50岁以上男性中，OA是仅次于缺血性心脏病 导致工作能力丧失的第二位原因 膝骨关节炎：发达国家中年以上人群慢性致残的主 要原因 骨性关节炎OA

  38. 目前，美国约有2000万OA患者，估计至2020年，发病人数将上升到4000万目前，美国约有2000万OA患者，估计至2020年，发病人数将上升到4000万 65岁以上老年人中，70％有OA症状，其中46％不同程度地丧失关节功能和劳动能力 每年门诊病人700万，住院病人300万，平均每个患者每年治疗费用为＄2655 美国风湿病学会（ACR）63届年会，1999年11月 骨性关节炎OA

  39. 骨性关节炎 OA • 疼痛特点：慢性反复，进行性加重，运动后加重 • 关节僵硬：晨僵，“胶着现象” • 关节肿胀，各种畸形,活动度下降，活动受限 • 继发性滑膜炎

  40. 非手术治疗 休息 改变生活和运动方式 膝关节支具及足底支具 物理治疗 药物治疗 治疗方法（以膝关节为例） 手术治疗 关节镜清理术 胫骨高位截骨术 关节置换术

  41. 短期的卧床休息对于缓解炎症和减轻疼痛非常有效短期的卧床休息对于缓解炎症和减轻疼痛非常有效 休息是各种关节炎急性发作期的必要治疗手段 非手术治疗 休息

  42. 非手术治疗 合理的膳食及控制体重

  43. 非手术治疗 选择正确的锻炼方式 低强度有氧训练:步行，骑车 游泳是良好的训练方式 适量选择太极和健身操 避免高强度负重训练竞技田径，爬山等

  44. 非手术治疗 善于使用助步装置 单侧手杖支撑15%的体重可以将关节内压减少50%

  45. 非手术治疗 膝关节支具 1. 支具疗法主要适用以膝内翻为 主的内侧型，初期及中期膝关节骨性 关节或者不能耐受手术的晚期患者。 2. 应用适当的辅助支具，可使膝关节 负重降低1/4-1/3

  46. 非手术治疗 物理治疗 常见的有温热疗法，水浴疗法、经皮神经电刺激疗法、 超短波和微波疗法，超声疗法等 热敷：增加关节周围血液循环，有利于炎症的消散提高关节 痛阈值，提高耐受能力缓解肌肉和关节僵硬 冷敷：关节周围血管收缩，减少出血和渗出关节周围神经麻 痹减轻疼痛

  47. 非药物疗法 对乙酰氨基酚(可用至1g/次，每日4次) 无效：改用小剂量布洛芬或非乙酰水杨酸制剂 无效：增加NSAID到最大剂量(如患者有上消化道出血或溃疡危险因素，合用米索前列醇) 无效：手术/关节灌洗 非手术治疗 药物治疗 如何正确选择消炎镇痛药药物？ 美国风湿病学会骨关节炎治疗指南(1995)

  48. CO2H 花生四烯酸 COX-2诱导型 COX-1结构型 NSAIDs 前列腺素 前列腺素 保护胃粘膜 介导疼痛、炎症 和发热反应 止血作用 慢性OA的药物治疗1----消炎镇痛药 昔布类药物有效减少并发症

  49. OA的药物治疗2----营养类药物 Glucosamine(氨基葡萄糖) &Chondroitin(软骨素) 1.体内生理成分，软骨重要组成部分 2.许多研究表面可以减缓疼痛，缓解症状， 3.有一定消化道不适反应（恶心，便秘，烧心，胃肠积气） 安全性和有效性仍需要证实 1. Dieppe P, et al. (2002). Osteoarthritis. Clinical Evidence (7): 1071–1090. 2. McAlindon TE, et al. (2000). Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA, 283(11): 1469–1475. 3. Update on glucosamine for osteoarthritis (2001). Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 43(1120): 111–112.

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