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LITÍASE URINÁRIA

Prática em Saúde do Adulto e do Idoso II. Sessão Conjunta – Urologia & Nefrologia. LITÍASE URINÁRIA. Rubens Marona de Oliveira Nefrologia. Aloysio Floriano de Toledo Urologia. LITÍASE URINÁRIA Epidemiologia - Fisiopatogenia. Epidemiologia

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LITÍASE URINÁRIA

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Presentation Transcript

  1. Prática em Saúde do Adulto e do Idoso II Sessão Conjunta – Urologia & Nefrologia LITÍASE URINÁRIA Rubens Marona de Oliveira Nefrologia Aloysio Floriano de Toledo Urologia

  2. LITÍASE URINÁRIAEpidemiologia - Fisiopatogenia • Epidemiologia • 3ª ocorrência urológica (1ª I.U. e 2ª próstata): (♂12%) (♀5%), > brancos (25-60a), > incidência (40 a) • Fisiopatogenia • Super saturação (precipitação e cristalização) • Diminuição dos inibidores da cristalização • Facilitadores da formação

  3. LITÍASE URINÁRIAFisiopatogenia • Super saturação (precipitação e cristalização) • Diminuição do volume urinário • Aumento dos sais minerais • pH ácido: ácido úrico • pH alcalino: fosfato amônio magnesiano • Diminuição dos inibidores da cristalização (Citrato, Mg, Pirofosfato, Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Proteina de Tamm-Horsfall) • Facilitadores (Estase, Nucleação, pH)

  4. LITÍASE URINÁRIAClassificação • Localização • Uretral, vesical, ureteral, renal (piélico ou calicinal); quando ocupam a pélvis renal + infundíbulos + cálices, chamam-se coraliformes completos (totalmente), ou não (parcialmente) • Composição • Oxalato de cálcio monohidratado, oxalato de cálcio dihidratado, cistina, fosfato de cálcio, fosfato amôniomagnesiano, ácido úrico, indinavir e xantina • Opacidade • Radiotransparentes (ácido úrico e indinavir) e radiopacos (cálcicos) • Percentual • Ca (70%), ácido úrico (8–10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cistina (1–3%), xantina e indinavir (1%)

  5. LITÍASE URINÁRIAEtiologia • Distúrbios metabólicos (70%); idiopáticos (30%) • Baixa diurese • <1,5 L/dia; excesso de transpiração, desidratação crônica por problemas intestinais • Hipercalciúria metabólica (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, metástases ósseas, Ca de rim, sarcoidose, Paget, imobilização prolongada) ou idiopática • “Atividade metabólica” (com exames normais): • Exames alterados, ou em 1 ano: > de cálculo pré-existente, surgimento de novos cálculos, ou eliminação espontânea • Hiperuricosúria (20%) • Hipocitratúria (30%)

  6. LITÍASE URINÁRIAEtiologia • Hiperoxalúria (rara) • Hiperparatireodismo (5%) • Hipomagnesiúria • Cistinúria (1–3%) • Infecção urinária (comum) • Obstrução urinária • Genética • Ocupação • Condições climáticas

  7. LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico • Hipocitratúria(<300mg/urina 24h): citrato de potássio • Litocit 540mg/12 em 12 horas • Limonada: 6 a 8 copos/dia • Hipercalciúria(>200mg/urina 24 h): • Ca sérico e PTH elevados: paratireoidectomia/adenoma • As restantes com diurético tiazídico (25–50mg/dia)

  8. LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Absortiva • Hipercalciúria absortiva • É a mais comum • > absorção intestinal Ca • Restrição de Ca

  9. LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Reabsortiva • Hipercalciúria reabsortiva • Hiperparatireoidismo 1º • > PTH • > reabsorção óssea • Paratireoidectomia

  10. LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Renal • Hipercalciúria renal • Defeito renal 1º diminuindoa reabsorção tubular de Ca • Diurético tiazídico, reduzindo a excreção urinária de Ca

  11. HIPERCALCIÚRIAMecanismo do Cálcio

  12. LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico • Litíase úrica: • Dieta restrita de purinas • Alopurinol :100-300mg/dia • Alcalinização da urina: Citrato de potássio (540mg 3x/dia), mantendo um pH urinário (6.5-7) • Concomitância com gota (40%)

  13. LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico • Hiperoxalúria 1ª: litíase recorrente e IRC progressiva • Hiperoxalúria 2ª: dieta rica em oxalato, doenças inflamatórias intestinais e ressecções intestinais, cirurgia bariátrica (Roux-En-Y-Gastric Bypass) • Oxalato na urina: >40mg/dia • Restrição dietética (Vit C, espinafre, chá, chocolate) + citrato de Ca (quelação do oxalato entérico) + piridoxina (100 a 400mg/d)

  14. LITÍASE URINÁRIATratamento dos Cálculos Infecção • Cálculos de infecção: • Tratamento cirúrgico, evitando-se resíduos (recidiva, > cálculos); bacteremia (risco de sépsis): nefrostomia percutânea até esfriar o processo infeccioso • Quimioprofilaxia (1 ano ou >) evitando-se re-infecção: Macrodantina 100mg/dia • Acidificação da urina : Vit C 1g/ 3xdia • Germes desdobradores da uréia (Proteus, Stafilococcus, Klebsiella, Pseudomonas) • Bloqueadores da urease: Ácido acetohidroxâmico 250mg/ 3xdia

  15. LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico Cistina: Alcalinização da urina : Citrato de K (pH >7.5) Captopril : 50mg/ 3xdia D-penicilina : 1-2g/dia A-mercaptopropionilglicina : 800-1.200mg/dia doença genética autossômica recessiva >excreção urinária: cistina, arginina, lisina e ornitina Xantina: alcalinização da urina e hiperhidratação Indinavir: suspensão temporária e hiperhidratação

  16. LITÍASE URINÁRIADiagnóstico • Exames laboratoriais • Ca, P, Ác úrico, Mg, Na, K, creatinina (sangue) • Ca, P, Ác úrico, oxalato, citrato (urina de 24 horas) • EQU (pH e cristais) • Urocultura • Análise do cálculo • Química ( qualitativa: radicais e íons) • Cristalografia (qualitativa e quantitativa: núcleo e elementos periféricos) • Exames imagem • Raio X simples • Ecografia • Urografia excretória • TC (>1000 UH) • Urorressonância • Cintilografia renal

  17. LITÍASE URINÁRIAManejo Cirúrgico • Observação Ativa → Eliminação espontânea • Litotripsia extra corpórea por ondas de choque (LEOC) • Litotripsia intra corpórea com fontes de fragmentação: eletrohidráulica, balística, ultrassônica ou holmium laser • percutânea (cálculos pielocalicinais/divertículo) - nefrolitotripsia • ureterolitotripsia rígida (preferencialmente ureter distal) • uretero/ureterorenolitotripsia flexível (ureter proximal e médio, rim) • Extração endoscópica de cálculo ureteral : basket ou grasping sob controle radiológico • Uretrocistoscopia com litotridor mecânico ou fonte de fragmentação • Cirurgia aberta • Clássica (1 -2%) • Vídeo laparoscopia (excepcionalmente) • Quimiólise com citrato de potássio(litíase úrica)

  18. CÁLCULO RENALManejo Cirúrgico Cálculo Renal Pélvis / JUP Coraliforme completo Pélvis / Cálices < 0,5 cm > 0,5 < 2 cm > 2 cm Percutânea Coraliforme incompleto LEOC/Exceto cálice inferior/ângulo infundíbulo pélvico < 90º/infundíbulo estreito Percutânea Ureterorenolitotripsia LEOC Ureterolitotripsia Percutânea Percutânea + LEOC Coraliforme completo Observação

  19. CÁLCULO URETERALManejo Cirúrgico Cálculo Ureteral < 0,5 cm < 0,5 cm > 0,5 cm Febre/Bacteremia Dor incontrolável Gravidez Observação ativa Analgésicos Antiinflamatórios Bloqueador alfa LEOC Ureterolitotripia Extração Endoscópica Ureterolitotomia <5% Gravidez Manipulação ureteral Cateter de Duplo J

  20. PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENALNefrolitotripsia Percutânea Punção percutânea sob controle fluoroscópico Introdução do nefroscópio após punção e dilatação do trato percutâneo

  21. NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA Utilização do probe e da fonte ultrassônica para a fragmentação do cálculo

  22. URETEROSCOPIA RÍGIDAExtraçãoe ou/ Fragmentação do Cálculo

  23. CIRURGIA ABERTAPielolitotomia

  24. CÁLCULO CORALIFORME COMPLETONefrolitotomia Anatrófica

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