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CARCINOMA DELL’OVAIO, UTERO, MAMMELLA, TESTICOLO. ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO. Epidemiologia : 200000 nuovi casi nel mondo ogni anno di cui 60000 in Europa. Anatomia Patologica : cistoadenocarcinoma sieroso (75%) carcinomi mucinoso, endometrioide a cellule transizionali di Brenner

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Presentation Transcript
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ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO

Epidemiologia:

200000 nuovi casi nel mondo ogni anno di cui 60000 in Europa

Anatomia Patologica:

cistoadenocarcinoma sieroso (75%)

carcinomi mucinoso, endometrioide

a cellule transizionali

di Brenner

a cellule chiare

Diffusione:

Diffusione peritoneale

Ematica

Linfatica

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TUMORI DELL’OVAIO

stadiazione

INDICAZIONE:

APPROPRIATA

Stadiazione di pazienti con lesione metastatica

potenzialmente operabile

(negli altri casi  stadiazione inappropriata)

Sino ad ora, pochi lavori pubblicati sull’utilizzo della PET nello staging del K ovarico.

Crescente interesse verso il potenziale ruolo della 18F-FDG PET/CT

Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and staging

ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology.

Nuclear Medicine Communications, 2007

Studio su 50 pz con lesione ovarica  32 con accertato K ovarico

STAGING:

Accuratezza diagnostica: TC 53%

18F-FDG PET/CT 69%

Maggior contributo della PET/TC nei casi con sospetto interessamento linfatico, peritoneale

o extra-addominale

 Sono necessari studi prospettici su casistiche più numerose, che valutino attentamente

  • anche il rapporto costo-efficacia per poter meglio definire il potenziale ruolo della
  • 18F-FDG PET/CT nella stadiazione delle pz con K ovarico
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TUMORI DELL’OVAIO

ristadiazione

INDICAZIONE:

APPROPRIATA

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico

di ripresa di malattia (Ca 125 elevato)

e/o

reperti di imaging morfologico dubbi o negativi

Thrall MM et al. Clinical use of combined positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT)

in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol, 2006

Mangilli G et al. Integrated PET/CT as a first-line re-staging modality in patients with suspected recurrence of

ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Chung HH et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the assessment of suspected recurrent ovarian cancer: correlation

with clinical and histological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Gi studi più recenti sono volti a valutare la performance diagnostica dei sistemi ibridi PET/CT

nella ristadiazione del K ovarico.

I tre studi citati dimostrano l’elevata sensibilità (> 90%) e specificità (> 90%) della metodica

nell’identificare l’eventuale ripresa di malattia.

Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle pazienti con aumento del marcatore

sierico Ca 125 e TC negativa.

Impatto sul management terapeutico delle pz in una discreta percentuale di casi.

Necessari ulteriori studi di costo-efficacia.

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TUMORI DELL’OVAIO

caratterizzazione

POTENZIALMENTE

UTILE

INDICAZIONE:

Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and

Staging ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography,

and histology. Nuclear Medicine Communications, 2007

Studio prospettico su 50 pz con lesione ovarica, sottoposte a:

- ecotomografia transvaginale

- 18F-FDG PET/CT

due settimane prima dell’intervento chirurgico.

Istologico: 32 pz con k ovarico su 50 (64%)

18F-FDG PET/CT ECO transvaginale

Sensibilità 87% 90%

Specificità 100% 61%

NPV 81% 72%

PPV 100% 80%

Accuratezza diagnostica 92% 80%

18F-FDG PET/CT appare più specifica e più accurata dell’ecotomografia transvaginale

nella DD tra lesione ovarica maligna e benigna e, dunque, più utile ai fini del corretto

approccio terapeutico.

Appare raccomandabile l’uso della 18F-FDG PET/CT in tutti i casi in cui l’ecografia transv. risulti inconclusiva o positiva per K.

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TUMORI DELL’OVAIO

follow-up

INDICAZIONE:

INAPPROPRIATA

Follow-up nei pazienti asintomatici e con indici

laboratoristici nella norma

Gadducci A et al. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a review of the

literature. Int J Gynecol Cancer, 2007

Garcia-Velloso MJ et al. Diagnostic accuracy of FDG PET in the follow-up of platinum-sensitive epithelial

ovarian carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007

Non esistono attualmente precise linee-guida sul follow-up delle pz asintomatiche.

Rimane incerto il beneficio, in termini di sopravvivenza, della precoce diagnosi

di recidiva di malattia.

Alla luce di questo, non è giustificato l’uso della 18F-FDG PET/CT come metodica

di monitoraggio delle pz asintomatiche.

V. Precedenti studi citati  Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle

pazienti con aumento del marcatore sierico Ca 125

e TC negativa.

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ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO

Rialzo del marcatore CA125 e diagnostica tradizionale negativa

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CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

Epidemiologia:

per incidenza il secondo più comune tra le donne, dopo quello mammario

Incidenza in Italia 3680 nuovi casi l’anno, per un tasso di 11/100.000

donne, l’incidenza più elevata si ha attorno ai 45 anni di età.

Anatomia Patologica:

Carcinoma squamocellulare

Adenocarcinoma (meno del 10%)

Diffusione:

Contiguità

Linfatica retro-peritoneale precoce, ln a distanza (mediastino e fosse claveari)

Ematica polmoni plerura scheletro

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TUMORI DELLA CERVICE UTERINA

POTENZIALMENTE

UTILE

stadiazione

INDICAZIONE:

Unger JB et al. The prognostic value of pretreatment 18F-FDG positron emission tomography scan in women with

Cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2007

Kidd EA et al. The standardized uptake value for 18-F fluorodeoxyglucose is a sensitive predictive biomarker for

Cervical cancer treatment response and survival. Cancer, 2007

La prognosi determinata dalle metodiche di imaging convenzionali durante lo staging della

malattia può essere inaccurata  causa principale: non evidenza di linfonodi metastatici

(soprattutto ln paraortici)

 18F-FDG PET si è dimostrata superiore a TC e RM nel N staging

Inoltre: alto valore prognostico della 18F-FDG PET in fase di stadiazione

1° studio: la rilevazione di captazione in sede pelvica e/o paraortica, verosimilmente di

natura linfonodale, è significativamente associata al “disease free survival”

(non così per lo stadio FIGO)

2° studio: il valore di SUVmax a livello della lesione primitiva alla diagnosi ha un elevato

valore prognostico (maggiore del volume del tumore, istologia, coinvolgimento linfonodale)

Tale valore rappresenta un significativo biomarker prognostico ed è in grado di predire

la risposta alla terapia e la sopravvivenza globale delle pazienti

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TUMORI DELLA CERVICE UTERINA

POTENZIALMENTE

UTILE

ristadiazione

INDICAZIONE:

Ristadiazione per sospetta recidiva pelvica

dopo chirurgia e/o radioterapia

Chung HH et al. Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence.

Gynecol Oncology, 2007

18F-FDG PET/CT: sensibilità: 90,3% PPV: 87,5%

specificità: 81% NPV: 85%

accuratezza: 86,5%

Yen T et al. Comparative benefits and limitations of 18F-FDG PET and CT-MRI in documented or suspected recurrent

cervical cancer. Eur j Nucl Med Mol Imaging, 2006

CT e RM  da sole o in combinazione, non sono in grado di differenziare tra esiti di RT e

residui/recidive tumorali

 spesso non individuano linfonodi metastatici molto piccoli

Falso “downstage” delle lesioni:

CT/MRI  38,4% dei casi 18F-FDG PET/CT 15,2% dei casi

18F-FDG PET/CT si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali nella

ristadiazione in pz con sospetta ripresa di malattia.

In particolare, il beneficio maggiore apportato dalla 18F-FDG PET/CT è la sua capacità di

Idenificare lesioni mts extrapelviche (FN alla TC/RM)

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CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

Linfonodo inter-aorto-cavale

Linfonodo mediastinico

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TUMORI DELLA MAMMELLA

stadiazione

POTENZIALMENTE

UTILE

INDICAZIONE:

Stadiazione nei tumori localmente avanzati

N e M staging

Diversi studi hanno valutato la capacità della 18F-FDG PET di identificare mts linfonodali o

in altri organi in pazienti con K localmente avanzato che alla stadiazione pre-operatoria

risultavano negative alle altre indagini (RX torace, SOTB, eco epatica, TC)

Van der Hoeven JJM et al. 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in staging locally

Advanced breast cancer. J Clin Oncology, 2004

Cermik TF et al. Impact of FDG PET on the preoperative staging of newly diagnosed breast cancer.

Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007

Da tali studi risulta che:

 18F-FDG PET è in grado di individuare linfonodi metastatici extra-ascellari e mts a distanza

con una sensibilità maggiore rispetto alle tecniche di imaging convenzionali

I reperti rilevati alla 18F-FDG PET modificano la stadiazione iniziale (8-9% dei casi), con

conseguenze sul management terapeutico delle pz: vengono evitati interventi invasivi e

costosi

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TUMORI DELLA MAMMELLA

stadiazione

INAPPROPRIATA

INDICAZIONE:

N staging

(T1, T2, T3; non evidenza clinica di mts nei linfonodi ascellari)

Studi recenti si sono concentrati sulla capacità della 18F-FDG PET di identificare mts

occulte nei linfonodi ascellari

Veronesi U et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel node biopsy to identify occult

axillaty metsatses. Annals of Oncology, 2007

Studio su 236 pazienti (44% con mts nei linfonodi ascellari)

18F-FDG PET: Sensibilità 37%

Specificità 96%

VPP 88%

Conclusioni: se FDG PET negativa  pz comunque sottoposta a biopsia del

linfonodo sentinella

se FDG PET positiva  pz sottoposta direttamente a dissezione del cavo

ascellare

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TUMORI DELLA MAMMELLA

POTENZIALMENTE

UTILE

ristadiazione

INDICAZIONE:

Ristadiazione in pazienti con lesione metastatica unica

potenzialmente operabile

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti

di diagnostica per immagini dubbi o negativi

Radan L et al.The role of FDG-PET/CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer, 2006

Santiago JFY et al. A retrospective analysis of the impact of 18F-FDG PET scans on clinical management of

133 breast cancer patients. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Conclusioni:

- 18F-FDG PET è sensibile e accurata per la diagnosi di ripresa di malattia e per la definizione

dell’estensione della stessa

Sensibilità > 90% Specificità > 70% Accuratezza diagnostica ~ 80%

- 18F-FDG PET si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali

(in particolare rispetto a TC con mdc)

- 18F-FDG PET ha un ruolo importante del determinare il successivo management clinico

delle pz

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TUMORI DELLA MAMMELLA

follow-up

INAPPROPRIATA

INDICAZIONE:

Lind P et al. Advantages and limitations of FDG PET in the follow-up of breast cancer.

Eur J Nucl Med Mol Im, 2004

LIMITI della 18F-FDG PET nel follow-up delle pz con K mammario:

FALSI NEGATIVI

Metastasi ossee osteoblastiche

(miglior performance della SOTB o della 18F-PET)

FALSI POSITIVI (specificità della FDG/PET non supera 80%)

Flogosi / malattie granulomatose

Attività muscolare

Tessuto adiposo bruno

Attività in vescica

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Completamento di stadiazione

Biopsia su linfonodo fossa claveare sinistra, positiva per metastasi da carcinoma mammario

Alla mammografia nodulo mammario destro

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Lesione primitiva

Linfonodo ascellare

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Linfonodi claveari

Linfonodo mediastico

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Lesione scheletrica

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CARCINOMA DEL TESTICOLO

Epidemiologia:

1% di tutti i tumori maschili, con massima incidenza tra i 15 ed i 35 anni

Anatomia Patologica:

Seminomi (tipico, spermatocitico, con sinciziotrofoblasti, anaplastico)

Non seminomi

Non germinali (rari)

Diffusione:

Precoce metastatizzazione linfatica (linfonodi retroperitoneali)

ed ematica

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Risposta parziale al trattamento chemioterapico

Risposta a fine trattamento chemioterapico

RISPOSTA PARZIALE

Istologico: tumore misto delle cellule germinali

(50% seminoma classico, 20% tumore del sacco vitelino, 20% carcinoma embrionario, 5% coriocarcinoma, 5% teratoma immaturo)

Completamento di stadiazione post-chirurgica

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Ristadiazione a fine trattamento chemioterapico

Risposta a fine trattamento chemioterapico:

RISPOSTA COMPLETA

Istologico: seminoma classico pT2, N2 (ln inguinale destro)

Completamento di stadiazione post-chirurgica

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FDG-PET/TC

nei tumori germinali del testicolo

Letteratura più recente

Basu S., Rubello D. “PET imaging in management of tumors of testis and ovary: current thinking and future directions”. Minerva endocrinologica, Settembre 2008

PET/TC nella stadiazione post-chirurgica

Sensibilità 70-80%

Specificità 94-100%

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Risposta completa

Completamento di stadiazione

CONFERMA PET DI LN DUBBIO ALLA TC

Istologico: seminoma classico, pT2

PET/TC: ln inter-aorto-cavale

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FDG-PET/TC

nei tumori germinali del testicolo

Hain SF et al. “Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumors at relapse” British Journal of Cancer, 2000

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Risposta completa

Ristadiazione in corso di FOLLOW-UP, per rialzo dei valori sierici dell’alfa-fetoproteina e TC negativa

Istologico: carcinoma embrionario con aree di seminoma pT1, N2

PET: positiva linfonodo retro-crurale destro

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Concludendo…

Solo alcune delle potenziali applicazioni della PET/TC con FDG sono attualmente considerate utilizzabili nella routine clinica, impattando sul management e dunque sulla prognosi dei pazienti

Sono necessari clinical trials per poter confermare le ulteriori applicazioni..