1 / 33

山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012 年 7 月 25 日

山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012 年 7 月 25 日. 病例摘要. 患者，男， 81 岁 , 退休工人； 多关节红、肿、热、痛 20 天。 2012-7-11 入院；. 病例摘要. 2012年6月8日 左腕关节肿痛，伴局部皮肤发红，皮温升高 ； 疼痛性质 ： 胀痛，可忍受； 持续时间 ： 3天； 形式： 突然发生； 伴随症状： 不伴发热、盗汗、晨僵；. 病例摘要. 3 天后 出现右腕红肿热痛，不伴晨僵 性质同前 ，持续 3天后 症状缓解 “ 罗红霉素 ” 口服后 症状 消退.

hide
Download Presentation

山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012 年 7 月 25 日

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论2012年7月25日

  2. 病例摘要 • 患者，男，81岁,退休工人； • 多关节红、肿、热、痛20天。 • 2012-7-11入院；

  3. 病例摘要 • 2012年6月8日 左腕关节肿痛，伴局部皮肤发红，皮温升高； 疼痛性质：胀痛，可忍受； 持续时间：3天； 形式：突然发生； 伴随症状：不伴发热、盗汗、晨僵；

  4. 病例摘要 • 3天后 出现右腕红肿热痛，不伴晨僵 性质同前，持续3天后症状缓解 • “罗红霉素”口服后症状消退

  5. 病例摘要 • 12天后 左足第一跖趾关节红肿热痛，伴左足面肿胀，影响行走 性质同前 • 遂就诊于山大一院皮肤科，拟诊“丹毒”，予以“青霉素 ivgtt”4-5天后红肿消退

  6. 病历摘要 • 20天后 再次出现双腕关节红肿热痛； 双手第2、3、4、5掌指关节； 第2、3近端指间关节红肿热痛； 影响活动，不伴晨僵； • 来诊

  7. 病例摘要 • 既往史：否认高血压、糖尿病 • 个人史：无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食 • 家族史：无特殊

  8. 病例摘要 体温36.4℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压121/76mmHg 体重71.4Kg身高168cm 全身皮肤未见皮疹及出血点； 浅表淋巴结未触及肿大； 心、肺、腹无阳性体征； 脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；

  9. 病例摘要 双手2、3 PIPJ肿胀，色泽发红，皮温升高，压痛（+）； 双手第2、3MCPJ，右手第4MCPJ红肿，压痛阳性，皮温升高，活动受限； 双腕关节明显肿胀，色泽发红，皮温升高，掌屈、背伸有受限； 左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛，色泽变暗。 左下肢可见静脉曲张，双下肢无水肿。 肿胀关节数 11个；压痛关节数12个；

  10. 辅助检查 • 血常规 • 尿常规 • 便常规及潜血 阴性

  11. 辅助检查 • ESR及CRP

  12. 辅助检查 • 肝、肾功能、血糖、血脂：基本正常； • 凝血系列：D-二聚体＞1006ng/ml； • 肝炎抗原抗体系列+HIV+抗TP： HBsAb、HBcAb 阳性外，其余均阴性； • 肿瘤标志物：均阴性； • 肺功能示：小气道功能障碍。

  13. 辅助检查 • 类风湿系列： 类风湿因子33.2IU/mL 抗CCP1075.99RU/ml；其余均阴性； • 抗ENAs：阴性； • ANCA系列：阴性； • 抗α-胞衬蛋白：阴性；

  14. 辅助检查 • 胸片：两肺间质性改变； • 骨盆正位片：未见明显异常 • 胸部CT：1.双肺肺气肿。 • 2.双肺间质纤维化。 • 腹部彩超：左肾囊肿； • 泌尿系超声：左肾中下部单发囊肿，前列腺体积增大； • 心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；

  15. 双手双源CT： 双手大拇指末节、左手第3、4手指远节小痛风结节； • 双手MRI示： • 1、右腕大多角骨、头状骨、第2掌骨底，左腕头状骨、钩状骨第3掌骨底骨侵蚀； • 2、双侧腕关节腔积液； • 3、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液； • 4、双侧腕关节周围软组织水肿；

  16. 病例特点总结 • 老年男性，病程20天； • 反复发作性多关节炎，20天内发作3次； • 红肿热痛为主要表现； • 持续数日后症状可改善； • 先后累及腕、第一跖趾关节、掌指关节、近端指间关节； • 炎性指标明显升高； • 血尿酸正常范围； • 类风湿因子及抗CCP阳性； • 双手MRI示提示多个骨骨侵蚀； • 双足双源CT及痛风结节分析可见痛风结节；

  17. 诊断思路 • 多关节炎： 类风湿关节炎？ 银屑病关节炎？ 结缔组织病所致关节炎？ 肿瘤？ • 红、肿、热、痛： 感染性关节炎？ 痛风？ 复发性风湿症？

  18. 诊断思路 银屑病关节炎？ • 主要累及手足小关节、腕、踝、膝和肘关节 • 可对称性分布 • 关节数目不及RA多,畸形程度比RA轻 • 有银屑病史 该患者无银屑病史，不考虑。

  19. 诊断思路 其他结缔组织病所致多关节炎？ • 系统性红斑狼疮 • 结节病 • 系统性硬化症 • 多肌炎/皮肌炎 • 结节性多动脉炎 • 白塞病

  20. 无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光过敏； • 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大； • 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛； • 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬； • 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促； • 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统性血管炎可疑表现。 该患者无以上疾病的相关表现，各项自身抗体不支持，故不考虑其他结缔组织病所致

  21. 诊断思路 • 肿瘤？ 无消瘦、乏力、体重下降、发热，淋巴结无肿大； 血尿便 腹部B超 泌尿系超声 胸部CT 前列腺超声 肿瘤标志物 未发现占位

  22. 诊断思路 • RA？ • 1987年RA分类标准 • 下述7项标准中的4项（第1~4项需持续6周以上） • 晨僵至少持续1小时； • 有3个或3个以上关节区肿胀或积液； • 手关节炎 包括MCPJ、PIPJ、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液； • 对称性关节炎； • 皮下类风湿结节； • 类风湿因子阳性； • 手和腕X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。 • 目前尚不能达到RA诊断标准

  23. 2009RA的诊断分类标准 • 受累关节数分值 （0~5分） • 1中大关节 0 • 2~10中大关节 1 • 1~3小关节 2 • 4~10小关节 3 RA>6分诊断标准成立 • >10至少一个为小关节 5 • 血清学抗体检测 （0~3分） • RF或抗CCP均阴性 0 • RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 • RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 • 滑膜炎持续时间 （0~1分） • <6周 0 • ≧6周 1 • 急性期反应物 （0~1分） • CRP或ESR均正常 0 • CRP或ESR增高 1 RA可以诊断，发病时间较短，考虑为早期RA

  24. 老年性RA与青年RA

  25. 诊断思路 感染性关节炎？ • 可来自穿刺损伤,但最常见原因是血源性 • 多见于儿童,大关节(髋,膝等)最常受累 • 局部红肿热痛及功能障碍,伴全身症状 该患者无感染中毒症状，血象正常，多关节受 累，目前可除外。

  26. 诊断思路 结核风湿症？ • 结核病为本病的基础 • 午后低热、盗汗、乏力 • 结核菌素试验、抗结核抗体阳性； • 膝、踝、肩、肘等多关节均可受累 • 可伴有结节性红斑 • 抗结核治疗有效 患者无午后低热，无结核中毒症状，胸部CT未发现结核灶 基本除外结核风湿症

  27. 痛风？ 1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶 或 2.痛风石证实为尿酸钠结晶 或 3.符合以下12项中6项者 （1）一次以上急性关节炎发作 （2）炎症反应一天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）患病关节皮肤暗红色 （5）第一跖趾关节疼痛肿胀 （6）单侧发作累及第一跖趾关节 （7）单侧发作累及跗骨关节 （8）有可疑痛风石（双源CT） （9）高尿酸血症 （10）x线示关节非对称肿胀 （11）x线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀 （12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性 诊断依据欠缺，但也有支持点， 痛风性关节炎不能完全除外 诊断思路

  28. 复发性风湿病？ 红、肿、热、痛间歇性发作为特征。 MCPJ和PIPJ最常受累； 疼痛几小时至几天达高峰，可以突然缓解； 疼痛程度不一，钝痛至爆发性疼痛均可见； 皮温增高、颜色发红； 相继出现，一次累及一个或多个关节； 发作期限几天至几周不等； 类风湿因子及抗CCP阳性的患者最终演变为RA可能性较大 诊断思路

  29. 诊断思路 • 预后 • 虽反复发作，但无全身症状； • 就致残性而言，预后较好； • 自然病程分为三类 发作后临床缓解； 反复发作，但无持续性关节受累 进展为慢性关节炎（RA、痛风、SLE） • 该病的诊断需除外其他疾病并经长期观察 该患者临床表现与之相似，该病可能性大

  30. 治疗方案 • 洛索洛芬钠片 60mg po 2/日 • 碳酸氢钠片1g po tid • 来氟米特10mg po qd • 环磷酰胺 200mg ivgtt 一次 • 注射用重组人二型肿瘤坏死因子 50mg IH

  31. 目前情况 • 多关节红肿热痛症状明显减轻； • 肿胀关节数2个； • 压痛关节数4个； • 炎性指标较前下降；

  32. 疑问？ • 目前诊断？ 早期类风湿关节炎？ 早期RA合并痛风 复发性风湿症（可能发展为RA或痛风） • 下一步治疗？

  33. Thank you!

More Related