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American Society of Clinical Oncology GastroIntestinal Cancers Symposium 19-21 janvier 2007 Orlando, Floride Compte rendu. Coordonnateur : David Malka (Institut Gustave-Roussy, Villejuif) Auteurs : Gérard Lledo (Clinique Saint-Jean, Lyon)

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    Presentation Transcript
    1. American Society of Clinical Oncology GastroIntestinal Cancers Symposium19-21 janvier 2007Orlando, FlorideCompte rendu Coordonnateur : David Malka (Institut Gustave-Roussy, Villejuif) Auteurs : Gérard Lledo (Clinique Saint-Jean, Lyon) Astrid Lièvre (Hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt) David Malka (Institut Gustave-Roussy, Villejuif)

    2. Les choix éditoriaux de ce compte rendu sont faits sous la responsabilité d'un comité de spécialistes indépendants présents au congrès ; les articles sont réalisés sous la responsabilité de l'équipe rédactionnelle présente au congrès et du directeur de la publication garant de l'objectivité de ce compte rendu. Certains éléments rapportés sont susceptibles de ne pas être validés par la commission d'AMM de l'Afssaps et ne doivent donc pas être mis en pratique

    3. Chapitre ICancers œso-gastriques

    4. Cancers digestifs 1 Événements thrombo-emboliques (ETE) et cancers digestifs (1) • Évaluation de l’incidence des ETE chez tous les patients avec tumeurs solides inclus dans un essai thérapeutique au Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York) [2003-2005] • Tumeurs solides : 2 544 ; tumeurs digestives : 721 (28 %) • ETE : 122 (4,8 %), dont 34 % asymptomatiques • Incidence ETE tumeurs digestives/non digestives : 8,6 % versus 3,3 % (p < 0,0001) • Pas d’influence de la chimiothérapie, du traitement anticoagulant, du caractère symptomatique ou non Survie des patients avec et sans ETE 1,0 0,8 0,6 Survie (%) 0,4 Pas d’ETE p = 0,03 0,2 ETE 0 10 20 30 40 Mois ASCO GI 2007 – D’après Asmis et al., New York, États-Unis, abstr. 73 actualisé

    5. Cancers digestifs 2 Événements thrombo-emboliques (ETE) et cancers digestifs (2) • Essai randomisé REAL-2 (cancers œso-gastriques avancés) • 964 patients évaluables : 110 (11,4 %) ETE veineux (n = 91) ou artériels (n = 19) • Survie médiane inférieure si ETE (7,4 mois versus 10,5 mois [p = 0,0426]) Abréviations : X : capécitabine ; F : 5-fluoro-uracile ; C : cisplatine ; O : oxaliplatine ; E : épirubicine. ASCO GI 2007 – D’après Starling et al., Londres, Royaume-Uni, abstr. 74 actualisé

    6. Cancer de l’estomac 3 Éradication d’Helicobacterpylori et prévention primaire du cancer gastrique • Diminution de la prévalence de l’infection dans les pays développés • Efficacité du traitement antibiotique : 95 % • Prévention primaire (Wong BCY et al. JAMA 2004,You et al. J Natl Cancer Instit 2006) : • essai randomisé d’éradication (oméprazole + amoxicilline) chez 3 365 sujets chinois • bénéfice significatif uniquement sur lésions précancéreuses (NS pour dysplasie ou cancer) • pose le problème de l’âge au-delà duquel l’éradication deviendrait peu ou pas efficace • Traitement antibiotique : non dénué d’inconvénients (tolérance, résistance, coût) • Vaccins : développements arrêtés ou suspendus En pratique : intérêt d’une éradication sélective ? • patients consultant pour symptômes digestifs (dyspepsie, etc.) • apparentés au premier degré de patients avec cancer gastrique • groupes ethniques à haut risque ASCO GI 2007 – D’après Mégraud, Bordeaux, session orale 1

    7. Cancer de l’œsophage 4 Traitement endoscopique multimodal des cancers superficiels de l’œsophage et du cardia : résultats à long terme d’une cohorte prospective • 35 carcinomes intramuqueux T1N0 de l’œsophage ou du cardia • Tolérance et efficacité d’un traitement endoscopique multimodal associant mucosectomie, thérapie photodynamique (TPD) et coagulation au plasma argon • Suivi médian : 46 mois (extrêmes : 30-85) • Mucosectomie seulement chez 12 patients (34 %) • Aucune perforation ni décès  Une dysplasie ou un carcinome sous-muqueux ont été détectés chez 3 patients (8,6 %) et une sténose s’est développée chez 4 autres (11,4 %) ASCO GI 2007 – D’après Wolfsen et al., Jacksonville, États-Unis, abstr. 10 actualisé

    8. Cancer de l’estomac 5 Caractéristiques et utilité du PETscan chez les patients ayant un cancer gastrique localisé • 82 patients, avec adénocarcinome de l’estomac ou du cardia non métastatique lors du bilan standard, explorés par : • scanner thoraco-abdomino-pelvien • écho-endoscopie • PETscan complémentaire  hyperfixation tumorale : 63 % • tumeurs non fixantes (n = 30) : • gastriques (28/30 [93 %], p = 0,003) • peu différenciées (27/30 [90 %], p < 0,0001) • type non intestinal (28/30 [93 %], p < 0,0001) • mise en évidence d’une extension secondaire non repérée au préalable dans 15,4 % des cas • mais n’a repéré une carcinose péritonéale que dans un cas parmi 17(scanner : 6/17) ASCO GI 2007 – D’après Shah et al., New York, États-Unis, abstr. 2 actualisé

    9. Cancers de l’œsophage et du cardia 6 Le PETscan pourrait identifier précocement les échecs d’une chimiothérapie d’induction : résultats d’une étude de phase II 60 cancers de l’œsophage ou du cardiaT2-4 N0-1 M0(scanner, écho-endoscopie, PETscan) [55 évaluables] CPT11 – cisplatine 5 semaines PETscan RCT (50,4 Gy, même chimiothérapie)6 semaines 3 réponses endoscopiques complètes(patients non opérés) Chirurgie (n = 52) ASCO GI 2007 – D’après Ku et al., Beijing, Chine, abstr. 9 actualisé

    10. Cancer du cardia 7 Chimiothérapie (CT) néo-adjuvante des cancers du cardia localement avancés : décision thérapeutique fondée sur la réponse au PETscan (1) Étude MUNICON-1 Non-répondeurs Résection Adénocarcinomes du cardia (Siewert I-II) uT3/4NxM0 CT PET J14 CT (3 mois) PET J0 Répondeurs Résection Réponse = diminution de la SUVmoyenne PETJ14/PETinitiale> 35 % 111 patients inclus (âge médian : 62 ans ; OMS 0/1 : 86/14 % ; N+ : 86 %) 104 réséqués (94 % ; R0 : 85 %) [7 non réséqués, dont 2 décès précoces et 3 progressions] Suivi moyen : 28 mois ASCO GI 2007 – D’après Lordick et al., Munich, Allemagne, abstr. 3 actualisé

    11. Cancer du cardia 8 Chimiothérapie (CT) néo-adjuvante des cancers du cardia localement avancés : décision thérapeutique fondée sur la réponse au PETscan (2) Ott K et al. J Clin Oncol 2006;24:4692-8.CT pendant 12 semaines chez tous les patients MUNICON-1, 2007.Arrêt de la chimiothérapie si non-réponse après 2 semaines 1,0 1,0 Répondeurs (PET) Répondeurs (PET) 0,8 0,8 0,6 0,6 HR : 2,13 ; p < 0,015 Survie globale (%) Survie globale (%) 0,4 0,4 Non répondeurs (PET) Non répondeurs (PET) 0,2 0,2 0 0 0 10 20 30 40 50 60 0 12 24 36 48 60 Mois Mois • Survie globale médiane : • répondeurs (PET) : non atteinte • non répondeurs (PET) : 18 mois • Survie globale médiane : • répondeurs (PET) [n = 50] : non atteinte • non répondeurs (PET) [n = 54] : 25,8 mois ASCO GI 2007 – D’après Lordick et al., Munich, Allemagne, abstr. 3 actualisé

    12. Étude ouverte de phase II randomisée (résultats intermédiaires) R Cancer de l’estomac 9 FOLFOX7 néo-adjuvant plus adjuvant versus adjuvant seul des cancers gastriques avancés résécables FOLFOX7 – Chirurgie – FOLFOX76 cycles (n = 53) n = 99 patientsadénocarcinomes gastriques opérables Chirurgie – FOLFOX76 cycles (n = 46) • Objectifs : taux de résection R0, réponses clinique et pathologique, suites chirurgicales, SSR, SG et tolérance ASCO GI 2007 – D’après Moon et al., New York, États-Unis, abstr. 39

    13. Cancer de l’estomac 10 Traitement adjuvant des cancers gastriques : MAGIC, McDonald… ou S-1 ? (1) • Étude prospective randomisée de phase III (109 centres japonais) • critère de jugement principal : survie globale • Traitements • chirurgie seule • chimiothérapie adjuvante par S-1 (tegafur, gimeracil et oteracil) 80-120 mg/j • < 6 semaines après la chirurgie • durée : 12 mois • compliance : 87,4 % à 3 mois, 65,8 % à 12 mois • fréquence des effets indésirables grade 3-4 : 0-6 % • 1 059 patients randomisés (1 034 éligibles) • résection R0 avec curage > D2 et cytologie péritonéale négative • âge > 60 ans : 63 %, N+ : 89 % • IB : 0,1 % - II : 52 % - IIIA : 31 % - IIIB : 11 % - IV : 7 % ASCO GI 2007 – D’après Sasako et al., Tokyo, Japon, abstr. 8 actualisé

    14. Cancer de l’estomac 11 Traitement adjuvant des cancers gastriques : MAGIC, McDonald… ou S-1 ? (2) Bénéfice significatif sur la survie globale et sans rechute à 3 ans Survie globale (n = 1 059) Survie sans rechute (n = 1 059) % % 100 100 80,5 % 72,2 % S-1 S-1 70,1 % 60,1 % Chirurgie Chirurgie 50 50 HR = 0,62 [0,50-0,77] p < 0,0001 HR = 0,68 [0,52-0,87] p = 0,0024 0 0 1 2 3 4 5 Ans 1 2 3 4 5 Ans Bénéfice observé dans les stades II et IIIA, mais non IIIB quels que soient le sexe, l’âge et le type histologique ASCO GI 2007 – D’après Sasako et al., Tokyo, Japon, abstr. 8 actualisé

    15. Cancer de l’estomac 12 Radiothérapie (RT) adjuvante dans les adénocarcinomes gastriques :analyse rétrospective d’un registre de population américain SEER (1988-2003) • 12 500 patients (stade IB-IV non métastatique) : RT adjuvante dans 23,4 % des cas ASCO GI 2007 – D’après Moody et al., Birmingham, États-Unis, abstr. 35 actualisé

    16. Cancer de l’estomac 13 Adénocarcinomes gastriques et radiothérapie (RT) adjuvante : données du registre de population SEER (1986-2003)12 345 patients Survie par stade (suivi moyen : 30 mois)  La RT adjuvante allonge significativement la survie des adénocarcinomes gastriques ASCO GI 2007 – D’après Castaldo et al., Nashville, États-Unis, abstr. 4 actualisé

    17. Cancer de l’estomac 14 Radiothérapie (RT) adjuvante dans les adénocarcinomes gastriques Incidence et critères de décision avant et après mai 2000*(données du registre de population SEER, 1996-2003) • 10 230 patients (âge médian : 70 ans) Incidence de la RT adjuvante % 30,4 % 30 20 14,6 % 10 0 Avant mai 2000* Après mai 2000* Après mai 2000*, RT adjuvante plus fréquente notamment en cas de : • Jeune âge • Statut marital • Cancer avancé, peu différencié • Faible nombre de ganglions examinés * Présentation des résultats de l’essai SWOG/INT-0116 à l’ASCO ASCO GI 2007 – D’après Guller et al., Toronto, Canada, abstr. 34 actualisé

    18. R Cancer de l’œsophage 15 Cancers de l’œsophage inopérables :étude de phase II randomisée comparant radiochimiothérapie par FOLFOX4 versus 5-FU-cisplatine 97adénocarcinomes ou carcinomes épidermoïdes inopérables de l’œsophage FOLFOX4 (x 3) + RT 50 Gy puis FOLFOX4 (x 3) (n = 52) 5-FU-cisplatine (x 2) + RT 50 Gy puis 5-FU-cisplatine (x 2) (n = 45)  Poursuite avec inclusion de 100 patients supplémentaires (phase III) ASCO GI 2007 – D’après Adenis et al., Lille, abstr. 42 actualisé

    19. Cancer de l’estomac 16 Existe-t-il un effet différent de la chimiothérapie (CT) en cas d’adénocarcinome localement avancé ou métastatique, œsophagien, du cardia ou gastrique ? • Analyse groupée de 2 110 patients inclus dans 4 études de phase III randomisées et contrôlées • 1 775 patients (84 %) : adénocarcinome de l’œsophage, du cardia ou de l’estomac • ayant reçu au moins une cure de CT • Aucune différence selon la topographie de la maladie pour • taux de réponse • survie globale • toxicité ASCO GI 2007 – D’après Chau et al., Sutton, Royaume-Uni, abstr. 75 actualisé

    20. Chapitre IICancers du foie et du pancréas

    21. Cancers du foie et du pancréas 17 Traitement « local » à visée curative du CHC :impact sur la survie globale • Registre de population américain SEER (1973-2004) • Cas confirmés : 29 188 - Extension connue + traitement « local » : 8 280 patientsDonnées complètes : 5 317 patients • Facteurs pronostiques de survie globale en analyse multivariée (1998-2003 [n = 8 282]) • âge, sexe, ethnie, taille tumorale, grade histologique, nombre de ganglions examinés, envahissement vasculaire, extension extrahépatique • type de traitement « local » à visée curative (transplantation, résection, ablation ; pas de différence entre traitements ablatifs [radiofréquence, alcoolisation, cryochirurgie, etc.]) [p = 0,1574] p < 0,0001 ASCO GI 2007 – D’après Schwarz et al, New Brunswick, États-Unis, abstr. 105 actualisé

    22. R Cancer du pancréas 18 Gemcitabine (G) plus bevacizumab (B) versus G plus placebo (P) en 1re ligne palliative : résultats préliminaires d’un essai contrôlé randomisé de phase III en double aveugle CALGB 80303 (1) • Phase II G+B (Kindler et al. J Clin Oncol 2005;23:8033-40) [n = 52, 100 % M+] : taux de réponse : 21 %, survie globale (SG) médiane : 8,8 mois, SG à un an : 29 % • CALGB 80303 (n = 602) • Stratification • PS (0/1 versus 2) • stade (localement avancé [LA] versus métastatique [M+]) • radiothérapie (RT) adjuvante [oui/non] • Exclusion • envahissement de voisinage • risque hémorragique (varices œsophagiennes, hémorragie < 6 mois, chirurgie < 28 j, biopsie < 7 j, INR > 3, ATCD cardiovasculaires) • Critère de jugement principal : SG G : 1 000 mg/m²/sem. en 30 mn, 3 sem./4 + B : 10 mg/kg tous les 14 jours(n = 302) G : 1 000 mg/m²/sem. en 30 mn, 3 sem./4+ P : tous les 14 jours(n = 300) ASCO GI 2007 – D’après Kindler et al., Chicago, États-Unis, abstr. 108 actualisé

    23. Cancer du pancréas 19 Gemcitabine (G) plus bevacizumab (B) versus G plus placebo (P) en 1re ligne palliative : résultats préliminaires d’un essai contrôlé randomisé de phase III en double aveugle CALGB 80303 (2) ASCO GI 2007 – D’après Kindler et al., Chicago, États-Unis, abstr. 108 actualisé

    24. Cancer du pancréas 20 Gemcitabine (G) plus bevacizumab (B) versus G plus placebo (P) en 1re ligne palliative : résultats préliminaires d’un essai contrôlé randomisé de phase III en double aveugle CALGB 80303 (3) 1,0 SSP médiane (mois) SG médiane (mois) 1,0 0,8 0,8 GP 6,0 (5,0-6,9) GB 5,7 (4,9-6,5) p = 0,40 (HR : 1,09) GP 4,3 (3,8-5,6) GB 4,8 (4,3-5,7) p = 0,99 (HR : 1,0) 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0 0 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 ASCO GI 2007 – D’après Kindler et al., Chicago, États-Unis, abstr. 108 actualisé

    25. Cancer du pancréas 21 GEMOX + bevacizumab (B) en 1re ligne palliative : résultats préliminaires de deux études de phase II • GEMOX : SSP élevée (5,8 mois) en 1re ligne du cancer pancréatique avancé (Louvet et al. J Clin Oncol 2005;20:3509)BEV : 10 mg/kg à J1GEM : 1 000 mg/m² en 100 mn (10 mg/m²/mn) à J1 Oxaliplatine : 100 mg/m² en 120 mn à J2 Tous les 14 jours ASCO GI 2007 – D’après Jafari et al., Oklahoma, États-Unis, abstr. 141, et Kim et al., Rochester, États-Unis, abstr. 169, actualisés

    26. Cancer du pancréas 22 Valeur pronostique de l’atteinte ganglionnaire et du nombre de ganglions examinés après pancréatectomie pour adénocarcinome pancréatiqueRegistre de population SEER [n = 3 868] • Corrélation entre le nombre de ganglions examinés et la survie (patients N0) • Ratio de ganglions atteints (LNR) : critère pronostique fort N0 (n = 1 507) : survie globale selon le nombre de ganglions examinés Survie globale ajustée (n = 3 478) :% de ganglions atteints (LNR) 1 1 LNR = 0 LNR < 0,2 LNR = 0,2 à 0,4 LNR > 0,4 1-11 ganglions> 12 ganglions 0,8 0,8 0,6 0,6 23 mois Survie (%) Survie (%) 0,4 16 mois 0,4 0,2 0,2 p < 0,001 p < 0,001 0 0 0 12 24 36 48 60 Mois 0 12 24 36 48 60 Mois ASCO GI 2007 – D’après Pawlik et al, Washington, États-Unis, abstr. 111 actualisé

    27. Cancer du pancréas 23 Valeur pronostique du nombre de ganglions examinés après pancréatectomie pour adénocarcinome pancréatique N0 Registre de population SEER [n = 1 915] Nombre de ganglions examinés Facteurs prédictifs de survie (analyse multivariée) 1 > 20 11-20 1-10 0,8 0,6 Survie globale (%) 0,4 0,2 0 12 24 36 48 60 72 Mois Corrélation significative entre le nombre de ganglions examinés et la survie globale ASCO GI 2007 – D’après Hellan et al., Duarte, États-Unis, abstr. 112 actualisé

    28. Cancer du pancréas 24 CA 19-9 : pronostique mais non prédictif au cours de la radiochimiothérapie (RCT) néo-adjuvante • MD Anderson Cancer Center (Houston), revue rétrospective (1997-2006 [n = 217]) • Cancer du pancréas localement avancé potentiellement résécable • RCT (gemcitabine, 5-FU ou capécitabine) puis chirurgie • Suivi médian : 42 mois • Évaluation du taux de CA 19-9 initial, après RCT, pré- puis postopératoire  Pas de valeur prédictive du CA 19-9 sur la réponse à la RCT ASCO GI 2007 – D’après Nasroulah et al., Houston, États-Unis, abstr. 127 actualisé

    29. Cancer du pancréas 25 CA 19-9 : impact pronostique sous chimiothérapie palliative • Analyse rétrospective groupée de 2 études de phase II en 1re ligne métastatique (n = 75) • Traitements étudiés : gemcitabine + cisplatine ± bevacizumab • Bonne corrélation de la diminution maximale du CA 19-9 avec la réponse • Diminution maximale du taux de CA 19-9 : corrélée au TTP et à la survie globale ASCO GI 2007 – D’après Wong et al., San Francisco, États-Unis, abstr. 116 actualisé

    30. Survie globale 1,0 0,8 RT 0,6 Survie (%) 18 11 p < 0,01 0,4 0,2 Pas de RT 0 0 10 20 30 40 50 60 Mois Cancer du pancréas 26 Radiothérapie (RT)adjuvante : impact sur la survie • Registre de population américain SEER (1988-2003) • 2 636 cancers du pancréas réséqués (stades III exclus) • RT adjuvante : 1 123 patients (42,6 %) Survie globale médiane (mois) selon le stade Facteurs de mauvais pronostic (analyse multivariée) : âge > 60 ans, ethnie, grade peu différencié, stade (IIA-B), absence de RT adjuvante ASCO GI 2007 – D’après Greco et al., Nashville, États-Unis, abstr. 109 actualisé

    31. Cancer du pancréas 27 Radiochimiothérapie (RCT) adjuvante : impact sur la survie • Analyse unicentrique rétrospective (Mayo Clinic, 1975-2005) • 472 adénocarcinomes du pancréas T1-3 N0-1 M0 consécutifs réséqués à visée curative (R0) • RCT adjuvante (50,4 Gy + 5-FU [98 %]) : 274 (dont 28 : CT adjuvante en sus) Survie globale (n = 454) Survie médiane (années) 1,0 0,8 RCT adjuvante Pas de RCT adjuvante 0,6 2,1 Survivants (%) 1,6 0,4 p = 0,001 0,2 0 0 5 10 Années Bénéfice de survie globale, malgré des facteurs de mauvais pronostic plus fréquents chez les patients ayant reçu une RCT adjuvante : N1 versus N0 (p = 0,06), T3 versus T1-2 (p = 0,02), peu versus bien différencié (p = 0,001) ASCO GI 2007 – D’après Corsini et al., Rochester, États-Unis, abstr. 110 actualisé

    32. Cancer du pancréas 28 Efficacité du traitement adjuvant et palliatif : données de registre • Analyse rétrospective du registre des cancers des Veterans Affairs (1995-2005) • 5 218 adénocarcinomes du pancréas • Résection à visée curative : 860 (16,5 %) • chimiothérapie (CT) adjuvante : 277 (32 %) • radiochimiothérapie (RCT) adjuvante : 70 (8,1 %) • Survie globale meilleure si traitement adjuvant : 9,4 versus 3,8 mois (p = 0,0001) • CT versus RCT adjuvante : 15,7 versus 10,7 mois (p = 0,0001) • statut R1 versus R0 : 7,9 versus 13,3 mois (p = 0,0001) • Cancers non résécables • localement avancés (n = 263) : survie avec CT ou RCT non différente (8,4 versus 7,9 mois [p = 0,434]) • métastatiques (n = 2 778) : meilleure survie si CT (5,3 versus 1,5 mois [p = 0,0001]) ASCO GI 2007 – D’après Mekan et al., Cincinnati, États-Unis, abstr. 133 et 134 actualisés

    33. Cancer du pancréas 29 Chimiothérapie adjuvante par GEMOX suivie de radiochimiothérapie : étude de phase II • Objectif principal : survie sans progression à un an • Procédure complète : 76 % des patients • Toxicité acceptable • Survie sans progression à un an : 71 % (IC95 [0,581-0,845]) [n = 49] 54 patientsrésection R0(population traitée : 49) GEMOX (x 6) RT 50 Gy + GEM 100 mg/m²/sem. Repos 4 sem. Délai médian après chirurgie : 43 j ASCO GI 2007 – D’après Mornex et al., Lyon, abstr. 138 actualisé

    34. Cancer du pancréas 30 Bénéfice d’un traitement combiné à base de gemcitabine (GEM) en situation palliative : méta-analyse des essais randomisés • Bénéfice en survie pour GEM + sel de platine (n = 1 248) (HR 0,85 [IC95 : 0,76-0,96], p = 0,01) GEM + fluoropyrimidine (n = 1 813) (HR 0,90 [IC95 : 0,81-0,99], p = 0,03) GEM + capécitabine (n = 932) (HR 0,83 [IC95 : 0,72-0,96], p = 0,01) • 1 108 patients Karnofsky 90-100 : bénéfice en survie si association (HR : 0,76 [IC95 : 0,67-0,87], p < 0,0001) 6 études GEM versus GEM + sel de platine 6 études GEM versus GEM + fluoropyrimidine (GEM + 5-FU : 3 études ; GEM + capécitabine : 3 études) 3 études GEM versus GEM + autre drogue (irinotécan, exatécan, pemetrexed) 15 études randomisées 4 242 patients ASCO GI 2007 – D’après Heinemann et al., Munich, Allemagne, abstr. 129 actualisé

    35. Cancer du pancréas 31 Cetuximab + GEMOX (GEMOXCET) en première ligne métastatique : premiers résultats d’une étude de phase II multicentrique • Critère principal : réponse (RECIST) GEM 1 000 mg/m² en 100 mn à J1 tous les 14 j OXA 100 mg/m² en 120 mn à J2 tous les 14 j CET 400 mg/m² la 1re semaine puis 250 mg/m²/sem. n = 43 patients adénocarcinomes métastatiques GEMOXCET ASCO GI 2007 – D’après Kullmann et al., Regensburg, Allemagne, abstr. 128 actualisé

    36. Chapitre IIICancers colo-rectaux

    37. CT adjuvante CT adjuvante 0,0004 Chirurgie seule Chirurgie seule 0,0005 0,0003 HR HR 0,0003 0,0002 0,0001 0,0001 0 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Suivi (jours) Suivi (jours) Cancer du côlon : traitement adjuvant 32 Chimiothérapie (CT) adjuvante du cancer du côlon stade II/III :efficacité à long terme (18 essais [n = 20 898]) (base de données ACCENT - suivi moyen : 8 ans) [1] Survie sans récidive (HR)traitement versus contrôle Survie globale (HR) traitement versus contrôle ASCO GI 2007 – D’après Sargent et al., Rochester, États-Unis, abstr. 274 actualisé

    38. Cancer du côlon : traitement adjuvant 33 Chimiothérapie (CT) adjuvante du cancer du côlon stade II/III :efficacité à long terme (18 essais [n = 20 898]) (base de données ACCENT - suivi moyen : 8 ans) [2] 8 7 6 Taux de récidive évalué tous les 6 mois 5 Taux de récidive (%) 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 An ASCO GI 2007 – D’après Sargent et al., Rochester, États-Unis, abstr. 274 actualisé

    39. Cancer du côlon : traitement adjuvant 34 Chimiothérapie (CT) adjuvante du cancer du côlon stade II/III :facteurs de survie après récidive (17 essais [n = 17 381]) (base de données ACCENT - suivi moyen : 8 ans) [3] ASCO GI 2007 – D’après O’ Connell et al., Pittsburgh, États-Unis, abstr. 277 actualisé

    40. Cancers du rectum

    41. Cancer du rectum 35 Radiochimiothérapie néo-adjuvante : analyse groupéed’essais de phase II (n = 68) et III (n = 12) [4 989 patients] • Bithérapie avec fluoropyrimidine > fluoropyrimidine seule (p = 0,001) : mais pas de supériorité démontrée d’une molécule par rapport à une autre • Capécitabine > 5-FU intermittent (p < 0,009) • 5-FU continu > 5-FU intermittent (p < 0,001) • RT > 45 Gy (p = 0,005) : pas d’effet réponse en dessous de cette dose • Pas d’augmentation de la réponse histologique complète si CT avant RT (NS : type de publication [abstract ou publié], stade tumoral) Facteurs pronostiques de réponse histologique complète (14,7 %) Analyse multivariée ASCO GI 2007 – D’après Sanghera et al., Birmingham, Royaume-Uni, abstr. 352 actualisé

    42. R Cancer du rectum 36 Nouvelles associations de radiochimiothérapie néo-adjuvante (1) Essai randomisé italien de phase III STAR-01 • Résultats préliminaires de faisabilité et de tolérance sur les 313 patients inclus actuellement RT 50,4 Gy (28 fractions)5-FU continu 225 mg/m²/j(n = 158) CHIRURGIE RT 50,4 Gy (28 fractions)5-FU continu 225 mg/m²/jOXA 60 mg/m²/sem. x 6(n = 155) (n = 313)cT3/T4et/ou N+ Objectif principal : survie globalen = 421/800 prévus ASCO GI 2007 – D’après Aschele et al., Gênes, Italie, abstr. 233 actualisé

    43. Cancer du rectum 37 Nouvelles associations de radiochimiothérapie néo-adjuvante (2) Phase I/II (n = 60) : radiothérapie (RT) + XELOX + cetuximab :cancer du rectum avancé (T3-4 et/ou N+) Cetuximab : 400 mg/m2 J7 puis 250 mg/m2/sem. 6 cyclesOxaliplatine : 50 mg/m2/sem. J1, 8, 22 et 29Capécitabine : 1 000 à 1 650 mg/m²/j J1-J14 et J22-J35 RT 50 Gy (28 fractions) • Traitement complet (n = 55) : RT 92 %, XELOX + cetuximab 86 % • Réponse histologique complète : 6 % - régression tumorale > 50 % : 36 % • Tolérance (n = 33) ASCO GI 2007 – D’après Hipp et al., Regensburg, Allemagne, abstr. 347 actualisé

    44. Cancer colo-rectal : chirurgie des métastases

    45. Cancer colo-rectal : chirurgie des métastases 38 Valeur pronostique du PETscan avant résection de métastases hépatiques (MH) PETscan préopératoire (n = 115) Pas de PETscan préopératoire MH non résécables en préopératoire(n = 24) MH résécables (n = 91)(imagerie standard) MH non résécables en peropératoire (n = 21) Résection hépatique complète (n = 70) Résection hépatique complète (n = 133) 1,0 PET, SRC 0-2 (n = 41) Pas de PET, SRC 0-2 (n = 91) Pas de PET, SRC 3-5 (n = 42) 0,8 PET, SRC 3-5 (n = 29) 0,6 • Score de risque clinique (SRC) • tumeur primitive N+ • délai de récidive < 12 mois • taille > 5 cm • MH > 1 • ACE > 200 mg/ml Survie globale SG 5 ans 55 %, SRC 0-2 0,4 SG 5 ans 43 %, PET et SRC 3-5 0,2 p = 0,008 SG 5 ans 15 %, pas de PET et SRC 3-5 0 0 10 20 30 40 50 60 Suivi (mois) Valeur pronostique du PETscan confirmée par l’analyse multivariée dans le groupe de patients avec SRC > 2 (RR = 2,44, IC95 [1,15-5,19]) ASCO GI 2007 – D’après Taylor et al., New York, États-Unis, abstr. 240 actualisé

    46. Cancer colo-rectal : chirurgie des métastases 39 Hépatotoxicité de l’oxaliplatine en néo-adjuvant FOLFOX4 (x 6) puis chirurgie puis FOLFOX4 x 6 A Essai de phase III EORTC 40 983 MHrésécables(n = 364) B Chirurgie • Analyse histologique du foie non tumoral de 57 patients hépatectomisés • Neuropathie (≥ grade 2) [n = 7] associée aux lésions sinusoïdales : 86 % versus 36 % en l’absence de neuropathie (p = 0,0019) • Pas de corrélation entre lésions hépatiques et complications opératoires ASCO GI 2007 – D’après Julie et al., Boulogne-Billancourt, abstr. 241 actualisé

    47. Cancer colo-rectal : chirurgie des métastases 40 Chirurgie des métastases après bevacizumab (BEV) [1] • Étude ouverte First BEAT : 1 927 patients traités par chimiothérapie (CT) + BEV jusqu’à progression • CT avec oxaliplatine (71 %) ou irinotécan (25 %) • Réalisation de métastasectomies (n = 114) chez 110 patients • Sites métastatiques opérés : foie (92 %), poumons (6 %), péritoine (1 %), ganglions para-aortiques (1 %) • Temps médian entre dernière perfusion de BEV et chirurgie : 66 jours [6-8 sem. requises] Si chirurgie < 6 semaines après BEV (n = 20) ASCO GI 2007 – D’après Kretzschmar et al., Berlin, Allemagne, abstr. 343 actualisé

    48. Cancer colo-rectal : chirurgie des métastases 41 Chirurgie des métastases après bevacizumab (BEV) [2] • Comparaison de 81 patients traités par chimiothérapie avec BEV à 44 patients par CT sans BEV (MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas) • Délai médian entre dernière perfusion de BEV et chirurgie : 58 jours (31-117) • Absence de corrélation entre les complications opératoires et • l’administration ou non de BEV • le délai ≤ ou > 60 jours entre la dernière perfusion de BEV et la chirurgie • Seuls facteurs prédictifs de complications opératoires (analyse multivariée) • taux d’albuminémie • procédures extrahépatiques Impact du BEV néo-adjuvant sur les complications postopératoires (< 90 j) après hépatectomie pour métastases hépatiques de CCR ASCO GI 2007 – D’après Kesmodel et al., Houston, États-Unis, abstr. 234 actualisé

    49. Cancer colo-rectal métastatique : traitement

    50. Cancer colo-rectal métastatique : traitement 42 Cellules tumorales circulantes (CTC) et réponse à la chimiothérapie (CT) palliative • Corrélation avec le taux de LDH : ≥ 3 CTC (par 7,5 ml de sang) chez 51 % des patients avec LDH élevées versus 11 % des patients avec LDH normales • Corrélation entre taux de CTC initial (> 3) et réponse tumorale (et survie) sous CT chez 392 patients (Cohen et al.) • associé à l’absence de réponse tumorale avec une spécificité de 89 % à 95 % • associé à une SSP médiane inférieure : 4,5 versus 7,9 mois (p = 0,0001) • associé à une SG médiane inférieure : 8,5 versus 19,1 mois (p < 0,0001) • Incidence et variation des CTC sous CT de 1re ligne métastatique chez 354 patients (Koopman et al.) p < 0,0001 ASCO GI 2007 – D’après Cohen et al., Philadelphie, États-Unis, abstr. 342et Koopman et al., Nimègue, Pays-Bas, abstr. 405, actualisés