Protocollo IVU febbrili in età pediatrica.

1. Premessa: l’infezione urinaria con febbre è da considerare sempre una pielonefrite. Protocollo IVU febbrili in età pediatrica.

2. 1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna sospettare un IVU e quindi fare un esame delle urine (o uno stix urine)? • febbre >38°C senza cause apparenti, senza segni di localizzazione (da >24 ore nel maschio, da >48 ore nella femmina) • scarso accrescimento, vomito, diarrea, dolore addominale, aspetto settico nel neonato-lattante (anche in assenza di febbre) • urine maleodoranti

3. Epidemiologia IVU Nati a termine : frequenza di IVU stimata fra 0.1% e 5.5%, con rapporto maschi/ femmine pari a 1.6:1 (> incidenza patologie malformative) Pretermine e piccoli per l'età gestazionale : incidenza 4%-25 % • bambini pretermine di peso <1500 g (VLBW) : 8.1%, • bambini di peso < 1000 g (EBLBW) : 12% • bambini con peso tra 1000 g e 1500 g : 5.7% IVU: 7.9 % delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive neonatali NB) La prevalenza di IVU nei lattanti febbrili é maggiore quanto più sono piccoli, con un valore di quasi il 7% nei neonati febbrili

4. 2) Come raccogliere il campione di urine e quali indagini fare su urine? Il campione ideale è quello di urine raccolte “al volo” o da catetere o da puntura sovrapubica. Un primo campione può essere raccolto con sacchetto (rispettando le raccomandazioni relative alla procedura).  se stix urine negativo per leucociti-nitriti  STOP (assenza di IVU).  se stix urine positivo o dubbio  possibilmente raccolta al volo di es.urine e urocoltura. Metodiche invasive (catetere) riservate a rarissimi casi (clinica grave, mancata risposta clinica dopo 48/72 ore di terapia).

5. Indicativi di infezione: • esterasi leucocitaria (sensibilità 84%) • nitriti (58%) • esterasi leucocitaria + nitriti (92%) • batteriuria *(88%) • leucocitaria *(78%) *su esame microscopico delle urine a fresco. La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per una diagnosi eziologia urocoltura raccolta sterilmente. Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame urine negativo  ripetere urocoltura (ed es. urine) con accuratezza per diagnosi certa. Pertanto: quando si raccoglie campione per urocoltura raccogliere sempre anche campione per es. urine. Se stix urine/es.urine positivo e T>38°C  esami ematici: emocromo, PCR, creatinina, ionogramma, emocolture (almeno 2).

6. 3) Come trattare l’IVU febbrile? (vedi schema allegato) • pz >6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale negativa per malformazioni vie urinarie, al primo episodio di IVU: parità di efficacia tra trattamento orale e parenterale (decidere in base al quadro clinico e alla compliance) • pz < a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva per malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti: terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg, quindi, in base al quadro clinico, orale. Avviare la terapia antibiotica il più precocemente possibile, entro 24, massimo 48 ore, se stix/es. urine positivo, senza aspettare esito urocoltura. Durata terapia: 10-14 giorni. Scelta antibiotico: sulla base delle percentuali di resistenza locali e antibiogramma.

7. Problemi aperti: • Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU recidivanti: secondo protocollo nefrologia IGG  SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado. • Correzione chirurgica o endoscopica: secondo protocollo IGG da valutare dopo il 6° mese di vita.

8. 4) Follow up. • Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio  ecografia rene e vie urinarie - da eseguire entro pochi giorni dalla fase acuta solo in caso di scarsa risposta alla terapia (mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà rilevare eventuali anomalie dilatative, ipoplasia o aumento del volume renale. - da eseguire a 4-6 settimane dalla fase acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche con minor percentuale di falsi positivi legati alla flogosi.

9. Dopo IVU febbrile + fattori di rischio quali: - ecografia prenatale patologica - familiarità per RVU - presenza di insufficienza renale - età < 6 mesi nel maschio - difficoltà nella minzione – sospetta disfunzione vescicale - mancata riposta alla terapia entro 72 ore - urocoltura positiva per germe diverso da E. coli - infezioni recidivanti - famiglia non affidabile ecografia rene e vie urinarie cisto-uretrografia minzionale o cistoscintigrafia

10. ATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE • Falsi negativi per scar 14-95%, falsi positivi 10%. • Falsi negativi per RVU 40-90%, falsi positivi 10-24%. Esame utile per escludere patologie ostruttive, valvole, ureterocele. Sempre operatore-dipendente. Si raccomanda di istruire i genitori a tenere alta l’attenzione sulle possibili recidive di IVU in modo da diagnosticarle e trattarle tempestivamente. Bibliografia: • Linee guida dell’AAP sulle infezioni urinarie febbrili dei primi due anni di vita – 2011 • Linee guida NICE su infezioni urinarie in età pediatrica – 2007 • Raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINP) su infezioni urinarie febbrili in età pediatrica – 2009 • Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG – 2012

11. TRATTAMENTO IVU FEBBRILI T > 38°C Stix urine positivo Emocromo, PCR, creatinina, onogramma, urocoltura, emocolture (>2) Anamnesi e/o ecografia prenatale positiva per malf vie urinarie Anamnesi/Eco negativa per malf vie urinarie RICOVERO < 6 mesi: RICOVERO Ampicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm > 6 mesi: RICOVERO In base al quadro clinico Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm + Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola SI NO Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma Ampicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm Rivalutare dopo 3-4 gg, se esami e quadro clinico migliorati Eventuale antibiotico per os antibiotico per os Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma Valutare prosecuzione terapia con antibiotico per os Eventuale antibiotico per os

12. ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS: • amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/die in 3 somm. • cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm • cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in Italia resistenza 25%) • acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm Altri: nitrofurantoina,ciprofloxacina (off label),fosfomicina.

13. ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE: • ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3 somm • ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm (max 6 g) • gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola in 30’ (max 320 mg) Altri: amikacina, meropenem.