Palveluketjujen tulevaisuus

1. Palveluketjujen tulevaisuus Mauri Marttunen 13.9.2012 THL Mauri Marttunen

2. Palvelujärjestelmä muuttuu jatkuvasti • Omaisten vastuu hoidon lähtökohtana • Kirkko huolehtii mielenterveyspotilaista • Valtio eristää vaikeimpia potilaita • Valtio ottaa hoitovastuuta • Valtio siirtää hoitovastuuta kunnille ja kuntayhtymille • Keskitetty hallinnollinen ohjaus hajautetaan kunnille ja alueille ja valtio keskittyy informaatio-ohjaukseen • Kuntien järjestämisvastuu maksimoidaan • Yhteiskunta vähentää omaa palvelutuotantoaan ja integroi julkista palvelujärjestelmää sekä alkaa tukea muita toimijoita • Potilaiden ja omaisten osallistuminen hoitoon alkaa jälleen kasvaa

3. Myönteisiä kehityskulkuja • Mielenterveyshäiriöt eivät ole lisääntyneet (eivät vähentyneetkään) • Mielenterveys nähdään osana muuta terveyttä • Asenteet ovat entistä myönteisempiä • Hoitoon hakeutumisen kynnys on alentunut • Lasten ja nuorten mielenterveyteen on panostettu • Itsemurhat vähentyneet 1990-2010 kolmanneksella • Depression tunnistaminen, hoitoon hakeutuminen ja hoito ovat tehostuneet • Mielenterveys on noussut poliittiselle agendalle => Mieli 2009 -ohjelma Juha Moring

4. Ongelmia Kiireettömään hoitoon pääsy tapahtuu hitaasti Sairaalahoitoon tullaan huonossa kunnossa - valtaosin päivystyksellisesti Sairaalasta lähdetään keskenkuntoisena Jatkohoito laadultaan riittämätöntä ja pääsy hidasta - perustason ja erityistason palvelujen suhde? Palveluasumisella korvataan hoitoa, tavoitteellinen kuntoutus puuttuu?

5. Mielenterveyspalveluiden rahoitus Mielenterveyden häiriöt muodostavat noin 25 % suomalaisten sairaustaakasta Työkyvyttömyyseläkkeen saajista 44 %:lla on mielenterveyden häiriö Mielenterveyden häiriöiden kokonaiskustannukset vuonna 2005 olivat 3,2 miljardia (n. 2% BKT:sta) (Sillanpää ym. 2008) MUTTA.... Mielenterveyden häiriöiden osuus sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista on noin 13 %

6. Millaisia palveluketjuja mielenterveys- ja päihdepalveluissa? Terveysportissa 543 hoitoketjukuvausta Psykiatrian alaa koskevia eri sh-piireissä 47 Monet laadittu 2000-lvun puolivälin maissa Monia päivitetty vuonna 2012 Useimmat sisältävät a) hoidon porrastuksen periaatteet, b) perusterveydenhuollon tutkimuksen ja hoidon c) erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

7. Kiireettömän hoidon hoitoonpääsykriteerit Ahdistuneisuushäiriöt Lievä ahdistuneisuus on normaali tunnekokemus. Ahdistuneisuudesta sairautena voidaan puhua vasta silloin, kun ahdistuneisuus on voimakasta, pitkäkestoista sekä psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä rajoittavaa. I PERUSTERVEYDENHUOLTO Perusperiaate on se, että ahdistuneisuushäiriöpotilaan tavanomainen hoito kuuluu perusterveydenhuoltoon. Mikäli tavanomainen hoito, eli oireenmukainen lääkitys ja/tai keskusteluhoito, ei ole selkeästi lievittänyt ahdistuneisuutta yhden kuukauden kuluessa, pyydetään psykiatrian erikoislääkärin konsultaatio. Mikäli konsultaation jälkeen toteutettu hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta kolmen kuukauden aikana, harkitaan potilaan lähettämistä arvioon erikoissairaanhoitoon.

8. Kiireettömän hoidon hoitoonpääsykriteerit Ahdistuneisuushäiriöt II PSYKIATRINEN ERIKOISSAIRAANHOITO Päivystyksellisesti Ahdistuneisuuteen liittyvä vakava itsetuhoisuus eli välitön hengenvaara Kiireellisesti Itsetuhoisuuden uhka Ahdistuneisuusoireiden paheneminen hallitsemattomiksi, esimerkiksi niin, että potilaan toimintakyky laskee nopeasti Vaikeasti monihäiriöiset potilaat, joiden toimintakyky on oleellisesti nopeasti heikentynyt Suositus kiireellisillä indikaatioilla: hoitoonpääsy 1-7 vuorokauden kuluessa

9. Kiireettömän hoidon hoitoonpääsykriteerit Ahdistuneisuushäiriöt II PSYKIATRINEN ERIKOISSAIRAANHOITO Ei-kiireellisesti Psykiatrian erikoislääkärin konsultaation perusteella toteutettuun hoitoon kolmessa kuukaudessa reagoimaton ahdistuneisuus. Tällöin potilas lähetetään arvioon psykiatriseen erikoissairaanhoitoon, mikäli sellaista ei perusterveydenhuollossa voida tehdä Potilaat, joilla on komorbidi II akselin häiriö samanaikaisesti pitkäaikaisen ahdistuneisuushäiriön kanssa Potilaat, joiden työkykyisyys ei ole palautunut kolmessa, tai viimeistään kuudessa kuukaudessa Potilaalla ei ole käypää hoitoa vaikka esitietojen perusteella se olisi aiheellista Erikoissairaanhoidon tekemää arviota tulee harkita myös silloin, jos potilaan ahdistuneisuus selkeästi haittaa hänen työkykyään, toimintakykyään ja ihmissuhteitaan Suositus ei-kiireellisillä indikaatioilla: hoitoonpääsy 8-30 vuorokauden kuluessa

10. Toimiva palveluketju? Tervein Mielin Länsi-Pohjassa -hanke kysyi alueen nuorilta näkemyksiä mielenterveys- ja päihdepalveluista. ” Kuhan olis ees selkee, että mihin mennä, jos on jotaki ongelmaa. Yleensäkin normaaleissakin terveyspalveluissa pompotellaan ees taas ja pitäs tiettyyn aikaan soittaa, ja sitten se ei kumminkaan ole se oikea paikka. Tosi raivostuttavaa. Ja se, että ongelmat otettais vakavasti, terkkarina tms. ois järkevä ja fiksu ihminen, joka ei ala tuomitsemaan tai vähättelemään asiaa. Sellaiseenkin on törmätty. ” ”Pitäisi olla kaikkien tiedossa mihin mennä jos kokee että on tarvetta mielenterveys- ja päihdeongelmien takia. Nykyään en itse edes tiedä minne muualle mennä kuin terveydenhoitajalle. Palveluiden pitäisi olla enemmän esillä! Nykyään kynnys mennä puhumaan esim. terveydenhoitajalle voi olla liian suuri.” YLE Perämeri

11. Ratkaisuja Tuloksellisuuden ja taloudellisuuden kannalta edullisinta olisi nopea tutkimuksiin pääsy, varhaisen arvioinnin systemaattisuus, ensiarviota tekevien työntekijöiden mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä ja laadultaan riittävä ja monipuolinen avohoito Tarvitaan alueellisia hoitomalleja, yksiköiden työnjakoa ja yhteistyötä mm. hoitoonpääsykriteerien ja hoitoketjujen mukaan Hoitoprosessien tulee perustua tutkimustietoon ja sen pohjalta laadittuihin käypä hoito–suosituksiin Hoitomalleista tulisi olla laatukäsikirjat

12. Hoidon vaikuttavuus (effectiveness): Onko hoito vaikuttavaa myös tosielämässä? • Näyttöön perustuva mielenterveystyö edellyttää, että käytetty hoito on osoitettu vaikuttavaksi (efficacy) vakioiduissa koeolosuhteissa • Yhdistämällä laadukkaasti toteutettujen hoitokokeiden tuloksia riittävän suuri määrä, voidaan tehdä meta-analyyseja, jotka antavat varmemman kuvan käytetyn hoidon tehosta • Vasta hoitomenetelmän käyttö tosielämän vaihtelevissa olosuhteissa ja hoidon riittävän laaja ja pitkäaikainen käyttö paljastaa vaikuttavuuden (effectiveness) todellisen suuruuden ja luonteen

13. Ratkaisuja Eduskunnan aloitteesta STM:n asettamassa työryhmässä laaditussa Mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa esitetään mielenterveys- ja päihdetyön kansalliset kehittämislinjaukset vuoteen 2015 saakka Suunnitelmassa mielenterveys- ja päihdetyön kehittämistä tarkastellaan valtakunnallisella tasolla yhtenä kokonaisuutena Suunnitelma jakautuu neljään eri osa-alueeseen: I Asiakkaan aseman vahvistaminen II Edistävän ja ehkäisevän työn osuuden lisääminen III Palveluiden toiminnallisen kokonaisuuden kehittäminen IV Ohjauskeinojen tehostaminen

14. II Ehkäisevä ja edistävä työ Avainteema Syrjäytymistä ja mielenterveys- ja päihdeongelmien ylissukupolvista siirtymistä estävät sekä ongelmien varhaista tunnistamista tukevat ohjelmat

15. Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön painopisteet • Kolme osa-aluetta: • Alkoholiverotus • Hyvinvointia ja osallisuutta tukeva yhteiskuntapolitiikka • Yli sukupolvien siirtyvien mielenterveys ja päihdeongelmien tunnistaminen ja ehkäiseminen. • Edistävän ja ehkäisevän työn strategian tulee sisältyä kuntastrategiaan ja toteutua laaja-alaisesti palvelujärjestelmässä Kärkihanke Mielenterveys- ja päihdeongelmien ylisukupolvisen siirtymiseen ja syrjäytymisen ehkäisemiseen liittyvien työmenetelmien kehittäminen, juurruttaminen, sekä sektorirajat ylittävien palveluiden kehittäminen

16. Mielenterveys- ja päihdeongelmien siirtyminen yli sukupolvien Aikuisten M&P-ongelmissa tulee aina arvioida lasten tuen tarve. Riskiryhmissä olevien lasten ja nuorten tukeminen Tunnistaminen Kriittiset siirtymävaiheet: päiväkoti - koulu, peruskoulun ala-aste – yläaste, jatko-opiskeluun siirtyminen, työelämään siirtyminen. Perheväkivallan ehkäisy Itsemurhien ehkäisy Nuorten syrjäytymisen ehkäisy Aikalisä Työmenetelmiä: Lapset puheeksi –keskustelu Perheinterventio Lapsiperheneuvonpito Vertaisryhmät Jokaisen mielenterveystyötä ja päihdetyötä tekevän yksikön käyttöön! Tytti Solantaus tytti.solantaus@thl.fi

17. Esimerkkejä vaikuttavista ehkäisevän mielenterveystyön interventioista • Kotikäynnit raskaana olevien yksinhuoltajien ja pienten lasten äitien luokse • KiVa koulu –hanke koulukiusaamisen vähentämiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi • Time out! Aikalisä! Elämä raiteilleen –toimintamalli nuorten miesten syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi • Mini-interventio alkoholin käytön vähentämiseksi, alkoholiohjelma, kunnan raittiustyö • MAESTRO-ryhmätoiminta nuorille stressin hallitsemiseksi • Toimiva lapsi&perhe –työmenetelmät perheen tukemiseksi, kun vanhemmilla on päihde- tai mielenterveysongelmia tai muu vakava sairaus

18. III Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen Palvelut toteutetaan toimivana kokonaisuutena Avainteema Perustason ja erityistason avomielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittäminen koko elämänkaaren kattavaksi toimivaksi palvelukokonaisuudeksi uusia työmuotoja, sekä palveluiden saatavuutta ja palvelukokonaisuuksia kehittämällä

19. Psykiatrian Poliklinikat (shp)‏ Psykiatriset sairaalat Yleissairaala- psykiatria Yksityiset psykiatriset hoitokodit Työterveys- huolto Perustervey- denhuollon mielenterv.työ A-klinikat Kunnallinen Psykiatrinen hoito Yksityis- sektori Järjestöt ja muut toimijat Yksityiset päihdehoidon tuottajat Mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat hajanaisia RAJA: organisaatio, talousarvio, lähete, hoitoideologia ym

20. Kohtaavatko hoidon tarve ja kysyntä? Hoitojärjestelmän kehittämisen tulee perustua väestön tarpeisiin - edellytyksenä tutkimustieto väestön sairastavuudesta Järjestelmän kehittymiseen vaikuttaa voimakkaasti myös hoitoihin kohdistuva kysyntä, joka voi tai heijastaa tarvetta Hoitojen tarjonta on parhaimmillaan vastaus tarpeeseen ja kysyntään, mutta yhä useammin palveluita tarjotaan myös niistä riippumatta Potilaan / asiakkaan asema, kuluttajansuoja ja turvallisuus korostuvat tulevaisuudessa

21. Nykyaikaiset mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat osa muuta yhteiskuntaa Mielenterveys- ja päihdetyö, myös psykiatrinen erikoissairaanhoito, on integroitumassa osaksi muuta sosiaali- ja terveydenhuoltoa Pitkäaikainen kehittäminen on muuttunut pienten askelten politiikasta kansalliseksi reformiksi: MIELI -ohjelma Mielenterveys- ja päihdeongelmat kohdataan yhä useammin peruspalveluissa, joiden merkitys korostuu yhdentyvässä kokonaisjärjestelmässä Laitoshoitoa puretaan, avohoitoa kehitetään ja keskitetään, prosessiorganisaatiota keskeisten häiriöiden hoidossa tulee vahvistaa

22. Palvelukokonaisuuden koordinointi • Kunnan tulee koordinoida julkiset, kolmannen sektorin ja yksityissektorin palvelut toimivaksi kokonaisuudeksi • Lasten tuen tarve arvioitava aina • Palveluista muodostettava toiminnallinen kokonaisuus • Palveluiden monipuolisuus • Tuottajia voi olla useita Avohoito Laitoshoito • Joustava, tarvetta vastaava palveluvalikon käytön mahdollisuus Yhteistyö-kumppanit Ostopalve-lut Yksi potilas – yksi hoito Kuntoutus Päihde-huolto

23. Perus- ja avopalveluiden tehostaminen - yhden oven periaate ja matala kynnys • Yleisimmät mielenterveys ja päihdeongelmat • Kyettävä tunnistamaan ja hoitamaan peruspalveluissa kuten muutkin kansanterveysongelmat • Psykiatrinen erikoissairaanhoito ja päihdehuollon erityispalvelut • Joustavat ja riittävät konsultaatiopalvelut, työnohjaus ja koulutustuki (terveydenhoitolaki). • Depressiohoitaja ja päihdehoitaja jokaisessa tk:ssa • Sosiaalityön lisääminen peruspalveluissa • Kotiin vietyjen palveluiden ja ryhmämuotoisten palveluiden lisääminen

24. Mitä matala kynnys tarkoittaa? • Kansalaisten helppo pääsy mielenterveys- ja päihdeongelmissa matalan kynnyksen peruspalveluihin • Peruspalveluissa vaivaton erikoissairaanhoidon konsultointi • Kansalaisten pääsy erikoissairaanhoitoon asianmukaisen lähetearvioinnin perusteella nostaa hoitopääsyn kynnystä • Matala kynnys erikoissairaanhoidosta takaisin peruspalveluihin heti, kun erikoissairaanhoitoa ei enää tarvita => Mitä tuotetaan peruspalveluina, mikä on erikoissairaanhoitoa ja mikä on vaativaa erikoissairaanhoitoa? => Syntyykö kokonaan uusi palvelurakenne? Jouko Lönnqvist

25. Kannattaako? Merttu-tutkimus: monimuotoinen avohoito on vaikuttavampaa kuin laitoshoito Vaikuttavuusmittarina itsemurhakuolleisuus Itsemurhat ovat voimakkaasti riippuvaisia kunnan sosio-ekonomisista piirteistä Mielenterveyspalvelut ovat yhteydessä itsemurhakuolleisuuteen Avohoitopainoitteiset palvelut ovat yhteydessä itsemurhien vähäisyyteen kunnan sosio-ekonomisesta tilanteesta riippumatta Kunnan monimuotoinen avopalvelutarjonta on yhteydessä itsemurhien vähäisyyteen Päivystykselliset avohoitopalvelut Liikkuvat palvelut Päivätoimintaksiköt Sairaalahoidon vaihtoehdot Pirkola et al., Lancet 2009 25

26. MERTTU-tutkimus: mielenterveyspalveluiden arviointi • Itsemurhakuolleisuudella mitattuna psykiatrian uudistus on Suomessa ollut oikeansuuntainen, mutta uudistus on puolitiessä: • palvelujärjestelmä on alueittain edelleen liian sairaalakeskeinen • avohoidon monimuotoisuudessa suuria puutteita (tarvitaan paljon lisää liikkuvia palveluita, päivystyksellisiä palveluita, vaihtoehtoja sairaalahoidolle, päiväpalveluita…. • järjestämisvastuun siirto terveyskeskuksille ei ole lisännyt mt-palveluiden monimuotoisuutta